基于氣血學說探討創傷性骨折的治療方法

和琪,楊琨,陳繼鑫,劉愛峰

(天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300381)

創傷性骨折臨床較為常見,多表現為局部疼痛、腫脹、畸形[1],近年來創傷性骨折的發生率呈逐漸增高趨勢[2-3]。創傷性骨折屬于中醫學“骨傷”范疇,其基本病機是氣血不和。創傷性骨折病情嚴重時多采用內固定等手術方法治療,然而術后治療的重要性容易被忽視[4]。骨折延遲愈合或不愈合是創傷性骨折術后的常見并發癥,中醫藥治療效果良好。氣血學說是中醫治療骨傷科疾病的重要理論依據[5],但從氣血學說探討創傷性骨折治療方法的研究卻較為少見。本文以氣血學說為基礎,對創傷性骨折的治療方法總結如下。

1 氣血學說概述

氣和血是構成人體的基本物質,臟腑、筋骨的生理功能和病理變化均與氣血有關。氣血學說源于《黃帝內經》,是中醫學的基礎理論之一[6]。《素問·調經論》載:“人之所有者,血與氣耳。”氣血之間具有相互滋生、相互為用、相互依存的關系,若氣血關系失調,則“百病乃變化而生”。氣血學說主要包括人體氣血的生理特點和氣血運行失常的病機特點,對多種疾病的診斷和治療具有重要指導價值[7]。氣血與筋骨的關系密切[8]。《靈樞·本藏》載:“經脈者,所以行血氣而營陰陽,濡筋骨。”《素問·五藏生成》載:“足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝。”氣血通過經脈輸注至筋骨,筋骨只有得到氣血的充分濡養,才能實現其生理功能。

2 創傷性骨折的病機特點

2.1 腑氣不通高能量暴力造成的損傷,雖然病位多在筋骨,但卻會影響臟腑的功能。《素問·繆刺論》載:“人有所墮墜,惡血留內,腹中滿脹,不得前后。”《外科正宗》載:“且如從高墜墮而未經損破皮肉者,必有瘀血流注臟腑,人必昏沉不省,二便必難。”[9]創傷性骨折常伴有臟腑功能失調,多與瘀血內停有關,瘀血阻滯日久可以化熱,熱邪與腸內燥屎互結,則可見陽明腑實證。

2.2 氣滯血瘀《靈樞·賊風》載:“若有所墮墜,惡血在內而不去。”創傷性骨折可使局部血脈受損,造成氣血不和。在氣血不和的狀態下,筋骨無法得到濡養,因此出現功能異常。創傷性骨折的直接原因是外力損傷,而損傷引起的氣滯血瘀則是治療關鍵[10]。《雜病源流犀燭》載:“跌撲閃挫,卒然身受。由外及內,氣血俱傷病也。”[11]血可載氣,血瘀可致氣郁,從而表現為氣血同病。氣血不調日久,可使血脈不通,則筋骨不榮。

2.3 肝腎虧虛筋骨與臟腑之間關系密切[12]。創傷性骨折發生后,若骨折端長期不愈合,會使氣血不調,日久可影響肝腎功能。《素問·痹論》載:“五藏皆有合,病久而不去者,內舍于其合也。”腎主骨,骨為腎之合,骨受到損傷會影響腎的功能,如《素問·刺要論》所載“骨傷則內動腎”。《素問·繆刺論》載:“人有所墮墜,……此上傷厥陰之脈,下傷少陰之絡。”筋骨受到損傷,可累及肝腎。《正體類要》載:“筋骨作痛,肝腎之氣傷也。”筋骨損傷可造成肝腎虧虛,其中肝血不充則無法“濡筋”、腎精不足則無法“養骨”,從而出現“手足久損,動用無力”。此外,若肝腎虧虛日久,外邪趁虛而入,可發生痹證,出現關節疼痛等癥狀。

3 創傷性骨折的治療方法

創傷性骨折與氣血的關系密切,因此其治療關鍵是調理氣血。中醫治療骨傷,內治法多采用損傷三期辨證治法[13]。我們在損傷三期辨證治法的基礎上總結出創傷性骨折的治療方法,即早期宜攻、中期宜和、后期宜扶正為主兼顧祛邪。

3.1 早期宜攻創傷性骨折早期常腫痛并見,主要病機為氣滯血瘀。《素問·陰陽應象大論》載:“氣傷痛,形傷腫。”跌仆閃挫可導致氣血運行紊亂,其中氣滯可見局部脹悶疼痛、血瘀可見局部腫脹青紫。骨折后1～2周為損傷初期,也是血腫機化期[14],此期局部疼痛、腫脹癥狀較為明顯,可采用攻下逐瘀、行氣活血法治療[15-16]。

創傷性骨折早期的癥狀與“惡血留內”有關,《素問·繆刺論》對此的治法是“先飲利藥”,可以起到通腑逐瘀的作用。《仙授理傷續斷秘方》載:“凡損,大小便不通,未可便服損藥,蓋損藥用酒必熱。且服四物湯,更看如何。又服大成湯加木通,……待大小便通后,卻服損藥。”創傷性骨折早期應用“損藥”,可能造成瘀熱互結,出現大便困難等癥狀。創傷性骨折初期雖然以攻法為主,但治療時應注意因人制宜。大成湯藥效峻猛,適用于青壯年男子,不適用于孕婦和兒童。小承氣湯藥效相對緩和,適用于孕婦和兒童。若瘀血留內未與腸中燥屎相結,則用四物湯治療。應用攻下逐瘀藥時應注意保持合適藥量,既不能因顧護正氣而減小藥量,也不能因祛邪而加大藥量。胸腰椎骨折發生后,胃腸蠕動能力減弱,會出現腹脹、便秘等癥狀,可適當應用攻下藥減輕上述癥狀[17-18]。

《仙授理傷續斷秘方》載:“凡腫是血作。”瘀血既是創傷性骨折的病理產物,也是阻礙氣機的病理因素,可導致氣滯,繼而加重血瘀。《素問·至真要大論》載:“疏氣令調,則其道也。”氣具有推動血液運行的作用,調理氣機是治療氣血失調的關鍵。《仙授理傷續斷秘方》載:“凡傷重者,未服損藥先服氣藥,如勻氣散之類。”“勻氣散”中的桔梗、厚樸、陳皮、青皮、烏藥均有理氣作用。對于“筋骨寸斷,瘀血壅滯,結腫不散”的患者,《仙授理傷續斷秘方》治以“白藥末”。“白藥末”中的白楊皮可以祛瘀,桔梗可以行氣,赤芍和川芎可以活血:這些行氣活血化瘀藥的應用體現了骨傷氣血同治的重要性。

3.2 中期宜和創傷性骨折經過早期的治療,局部疼痛、腫脹等癥狀已經減輕,但瘀血未完全消散,仍存在氣血不調的問題。此外,創傷性骨折中期屬于原始骨痂形成期,若繼續采用攻法治療易耗傷氣血,不利于新骨生成。《素問·調經論》載:“溫則消而去之。”對創傷性骨折中期未完全消散的瘀血可采用“溫法”治療,從而達到調和氣血、接骨續筋的目的[19]。

氣血具有喜溫而惡寒的生理特點,因此治療瘀血阻滯證時應注意合理應用寒涼藥,避免加重病情。《仙授理傷續斷秘方》載:“凡損藥必熱,便生血氣,以接骨耳。”在治療創傷性骨折時合理應用辛溫藥,可以起到溫通血脈的作用,有利于消散瘀血[20]。《傷科匯纂》載:“血得熱則妄行,其害甚速。”[21]辛溫藥與辛熱藥不同,臨床治療創傷性骨折時應慎用辛熱藥。由于寒涼藥不利于血行,臨床可通過炒、焙等炮制法減輕寒涼藥的寒性,以顧護脾陽;還可通過用溫酒送服藥物的方法來減輕寒涼藥的寒性[22]。酒性溫熱,不僅可溫經散寒,還可引藥上行,用溫酒調服活血化瘀藥,能夠增強此類藥物溫通血脈的作用[23]。

3.3 后期宜扶正為主兼顧祛邪創傷性骨折后期即骨痂改造塑形期,此期的特點是瘀血已經消散、骨折斷端之間已有連接。損傷日久可造成氣血虧虛,會累及肝腎,不利于筋骨功能恢復;因此可治以補氣養血、補益肝腎。此外,創傷性骨折后期多見正氣不足,腠理空虛,易被風寒濕等外邪侵襲,可加重病情;因此在治療方面應注意以扶正為主兼顧祛邪,從而達到標本兼治的目的。

肝主藏血,肝血是維持人體機能的重要物質[24]。肝主疏泄,肝氣可以調暢血液的運行。在治療血虛或血運失常等病證時,酌情使用入肝經的藥物可以增強綜合療效[25]。肝在體合筋,腎在體合骨,筋骨與肝腎關系密切。筋骨損傷日久可使肝腎精氣不足,表現為手足痿軟;因此在創傷性骨折后期的治療方面應注意補益肝腎,以達到強筋壯骨的目的。調補肝腎是中醫治療骨傷科疾病的重要方法,這一點在《仙授理傷續斷秘方》中的體現較為明顯,該書中應用頻次較高的藥物多歸肝經和腎經[26]。

創傷性骨折后期容易出現痹證,原因是正氣不足。《靈樞·陰陽二十五人》載:“感于寒濕則善痹。”痹證的發生,不僅與氣血虧虛有關,也與感受風寒濕邪有關[27]。氣血不足,則營衛虛弱,易感風寒濕邪,久而成痹。《靈樞·賊風》載:“若有所墮墜,……其開而遇風寒,則血氣凝結,與故邪相襲,則為寒痹。”風為百病之長,風邪為外邪致病的先導,且容易與寒濕邪氣相兼為病。臨床可將祛風藥與補血活血藥相合治療痹證,能夠達到“治風先治血,血行風自滅”的目的[28-30]。

4 小 結

氣血學說在中醫骨傷領域應用廣泛,對骨傷和骨病的治療具有重要的指導價值。對于創傷性骨折的治療,應以調理氣血為基礎,根據骨折不同時期的病機特點靈活用藥,從而提高整體療效。