基于“肌肉濡漬”探討肌少癥的中醫發病機制及防治措施

陳樹東,林方政,田瑞敏,葉思婷,林定坤

(1.廣東省中醫院,廣東 廣州 510120;2.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院,廣東 廣州 510405)

肌少癥又稱肌肉減少癥,是與增齡相關的進行性骨骼肌量減少同時伴有肌肉力量下降和/或肌肉功能減退的一種疾病,該病與肌肉質量損失或脂肪質量增加有關[1]。肌少癥在中醫古籍中無對應病名,根據其臨床表現和疾病進展情況,現代中醫學家將其歸于中醫學“痿證”范疇,屬“肉痿”。肉痿首見于《素問·痿論》,“有漸于濕,以水為事,若有所留,居處相濕,肌肉濡漬,痹而不仁,發為肉痿”。可見,由“濕”所致的“肌肉濡漬”是肉痿發病的重要因素。現代研究認為,老年人在肌容積減少的同時常伴隨肌內脂肪浸潤[2],而這種“肌內脂肪浸潤”現象與《素問·痿論》中描述的“肌肉濡漬”相類似。本文基于“肌肉濡漬”,對肌少癥的中醫發病機制及防治措施進行了探討,以期為肌少癥的防治提供新的思路。

1 肌少癥的中醫發病機制

1.1 脾胃氣虛是肌少癥發病的基礎《素問·太陰陽明論》曰:“脾病……筋骨肌肉皆無氣以生,故不用焉。”脾為后天之本、氣血生化之源,主運化、統血,輸布水谷精微,人體臟腑百骸皆賴脾之濡養;若脾有病,氣血生化無權,則筋骨肌肉失榮而表現為痿弱無力。線粒體是機體能量轉化的核心,為全身提供能量,與“脾主運化、輸布精微”的功能相似,骨骼肌功能同樣與其密切相關[3-4]。有研究[5-6]基于“脾氣虛四肢不用”構建脾氣虛大鼠模型,結果發現脾氣虛狀態下大鼠股四頭肌的三磷酸腺苷、線粒體膜電位明顯下降,大鼠四肢抓力下降,線粒體功能異常。若飲食失調,蛋白質、維生素C等營養物質攝入不足,脾欲運化而無物,水谷精微缺乏,筋骨肌肉濡養不全,則發為肌少癥。《景岳全書·十七卷·脾胃》云:“人之既生,由乎水谷之養,非精血無以立形體之基,非水谷以成形體之壯。”可見,喜素食、少運動者,特別是老年人,因其年老脾胃衰弱,健運失化,加之營養缺乏,水谷不足,更易患肌少癥。

《素問·經脈別論》曰:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。脈氣流經,經氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛;毛脈合精,行氣于府,府精神明,留于四臟。”可見,五臟生理功能正常可使水谷精微輸布通暢;反之,可使筋骨肌肉失養而痿廢無用。《素問·痿論》載有“五臟使人痿”,說明各臟腑均與痿證有關。代菊紅等[7]認為,肌少癥的中醫防治可從脾、腎、肝三臟作為切入點。《素問·痿論》載有“陽明者,五藏六府之海,主閏宗筋,宗筋主束骨而利機關也”,并提出了“治痿者獨取陽明”的基本大法,說明了脾胃在其他臟腑致痿中的重要性。《醫方考》言:“夫脾胃者,土也。土為萬物之母,諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強。若脾胃一虧,則眾體皆無以受氣,且見贏弱矣。”王培屹等[3]基于“脾主肌肉”理論,認為慢性阻塞性肺疾病合并肌少癥與痿證相似,與各臟腑的虛損關系密切,其發病與營養不良、炎癥反應、骨骼肌蛋白代謝失常、骨骼肌Ca2+通路調控異常等有關。脾主運化、胃主受納,脾為胃行其精氣,以營養五臟六腑、四肢百骸。人體有了后天脾胃的滋養,肌肉豐盈有力,才可維持正常的生理活動。老年肌少癥患者的臟腑功能衰退,加之后天水谷補充不足,氣血生化乏源,精微不足以內灌五臟、外輸肢體,則逐漸可見功能下降、活動不利、肌痿肉消。

總之,脾胃氣虛是肌少癥發病的基礎。脾胃精血旺盛,則肌肉豐滿[8]。脾胃健運,機體消化吸收功能才能正常,氣血生化才有源頭,才能為臟腑、四肢等提供營養,維持肌肉的質量和功能。

1.2 “肌肉濡漬”是肌少癥發病的關鍵因素肌少癥所引起的肌肉質量下降,除了與脾胃氣虛密切相關的肌容積減少外,還可伴隨著肌內脂肪浸潤。研究[9-10]表明,脂肪組織在衰老過程中重新分布,導致肌內脂肪、肌肉間和肌細胞內脂質增加,而皮下脂肪減少。肌內脂肪是指脂肪細胞出現在正常不含脂肪細胞的骨骼肌內,可導致肌肉力量下降。《證治匯補·痿躄》曰:“濕痰痿者,肥盛之人,血氣不能運動其痰,致濕痰內停客于經脈,腰膝麻痹,四肢痿弱。”由此可見,脂肪沉積過多,肥人因多濕而致痿。《靈樞·衛氣失常》云:“眾人皮肉、膏、脂不相加也,血與氣不能相多,故其形不小不大,各自稱其身,命曰眾人。”《說文解字》中“膏”解為“肥也”,而《禮記·內則》中則解釋為“凝者為脂,釋者為膏”。膏、脂同為精微物質,質同態異[11],膏脂壅塞則聚濕生痰,內濕為水液代謝失調的病理產物。《素問·痿論》曰:“……居處相濕,肌肉濡漬,痹而不仁,發為肉痿。”《下經》曰:“肉痿者,得之濕地也。”表明人體若受氣候潮濕,或涉水冒雨等外界濕邪侵襲,易傷及脾,脾失健運,則滋生內濕,濕從中生,聚而為患;肌肉受濕濡漬,濕滯經絡關節,陽氣布達受阻,則可見肌膚不仁;濕邪為患,傷人緩慢,久痹而致肌肉萎縮。《仁齋直指方論·五臟病證虛實論》中記載的“脾何以惡濕?濕傷肌肉,肉傷則痿腫也”則直接指出了濕邪會傷及肌肉。《素問·陰陽應象大論》曰:“地之濕氣,感則害皮肉筋脈。”人體感受濕邪,水濕之邪留滯于體內,加之受濕于潮濕的居處,皆為濕太過,則易被濕邪所傷;脾惡濕而易受濕邪困擾。“脾惡濕”源出于《素問·宣明五氣論》,張景岳將其注為“脾屬土,其應濕,濕勝則傷肌肉,故惡濕”。《素問·至真要大論》曰:“土濕受邪,脾病生焉。”脾主之肌肉受到濕邪侵犯后,易致經絡閉阻不通。《素問·痹論》載有“痹在于肉則不仁”“皮膚不營,故為不仁”,說明肌肉無以濡養,則出現濕傷肌肉,痿緩不用。《醫旨緒余·痿論》中載有“肉屬于脾,脾惡濕,濕著肌肉,則衛氣不營,故發為肉痿也”,說明脾氣為濕邪所困,則不化濕,運化無權,外濕可引內濕生,循環相加,致肌肉不榮而肉痿。《素問·金匱真言論》言:“陽化氣,陰成形。”脾陽不足則氣少,氣少而肌無力,陰不足則形瘦,形瘦則肌肉萎縮,發為肉痿。《素問·生氣通天論》云:“濕熱不攘,大筋緛短,小筋馳長。緛短為拘,馳長為痿。”《素問·痿論篇》云:“脾氣熱,則胃干而渴,肌肉不仁,發為肉痿……脾熱者色黃而肉蠕動。”黃為濕土之色,脾熱而煎熬津液,聚痰化瘀,骨骼肌受濕浸泡,濁邪壅滯,肌肉失于滋養,肌纖維走行方向改變,則影響其運動能力[12]。

肌內脂肪浸潤及其脂毒性可影響骨骼肌功能,導致肌肉力量和質量下降。相對于肌肉質量,肌內脂肪浸潤更易影響肌肉功能[13]。骨骼肌是血糖代謝的主要組織,在維持糖脂代謝平衡中具有重要作用[14]。研究表明,胰島素抵抗和骨骼肌中的脂肪沉積相關,而胰島素抵抗可能會改變骨骼肌蛋白質的合成速率,糖尿病患者遠端腿部肌肉力量減少與其密切相關[14-15]。Goodpaster等[16]指出,可反映肌肉脂質含量的骨骼肌衰減系數與肌肉力量獨立相關。有研究表明,大腿肌肉橫截面積減小、大面積的肌內脂肪浸潤以及膝伸肌力量減弱,與增加老年人活動能力喪失的風險有關[17-18]。Akazawa等[19]采用B超分析了404例年齡≥65歲的住院患者,結果發現老年住院患者的肌內脂肪組織隨著年齡的增長而增加,≥85歲的老年住院患者的肌內脂肪水平高于65～74歲老年住院患者。老年人在衰老過程中伴隨著一種慢性低度炎癥狀態,肌少癥與低度炎癥狀態相關[20-21]。正常情況下,脂肪細胞可分泌免疫調節、脂代謝調節等脂肪因子參與生理功能,但在病理情況下脂肪因子可使肌肉組織合成代謝失衡,促進相關疾病的產生[22-23]。研究[20,24]表明,不管是老年男性還是女性,骨骼肌質量及力量的丟失與高水平的促炎細胞因子如腫瘤壞死因子(tumor necrosis factors,TNF)-α、白細胞介素(interleukin,IL)-6和C反應蛋白相關。TNF是與慢性炎癥代謝紊亂相關的細胞因子,也是參與肌少癥發病機制的促炎細胞因子,可導致骨骼肌中蛋白質、脂肪和糖原合成的減少,并與肌肉質量和力量的減少密切相關[25]。TNF-α可能在肌肉老化和肌少癥的發生發展中發揮著重要作用,它可促進蛋白質降解,引起肌肉萎縮[26-27]。此外,肌內脂肪還能引起線粒體功能障礙,使活性氧增加形成脂毒性環境,同時促炎因子分泌增加,進一步影響骨骼肌中的細胞應激信號,使蛋白質合成減少,最終導致肌肉萎縮[21,28]。

總之,在脾胃氣虛或實邪傷脾的基礎上,脾失健運,則精微運化不暢致水濕停聚,即“脾虛生濕”下的“肌肉濡漬”是肌少癥發病的關鍵因素。我們認為“肌肉濡漬”可導致肌肉活動功能減弱、力量下降,最終發生肌肉萎縮。

2 肌少癥的中醫防治措施

2.1 健脾養胃,布精長肉《素問·太陰陽明論》曰:“四肢皆稟氣于胃,而不得至經,必因于脾,乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉,皆無氣以生,故不用焉。”脾胃為中焦之土、后天之本、氣血化生之源,脾胃氣虛,則四肢不用而痿弱,故“治痿獨取陽明”是治療肌少癥的基本原則。《素問·痿論》云:“陽明虛則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用也。”陽明常多氣多血,其屬胃,與脾相表里,陽明虛則水谷精氣無法濡養肢體,故痿而不用。《內外傷辨惑論》曰:“內傷脾胃……溫之、和之、調之、養之,皆補也。”因此,健脾養胃是防治肌少癥的重要措施之一,扶助脾胃以通絡祛濁、布精長肉。肌少癥因氣血生化乏源而起,因此需重視脾胃這個后天之本,脾胃若不健運,則氣血陰陽不足,易致臟腑虛損。補脾胃可建中氣,脾胃納運相合、升降協調,則氣血充、肌肉長而形體壯實。張仲景在《金匱要略》中重用《神農本草經》中具有“補中,益氣力,長肌肉”功效的薯蕷,并創立薯蕷丸,用以健脾胃、扶正氣、調陰陽,后世許多補益脾胃之方均由此方化裁而來。脾胃氣虛證的代表方——四君子湯,已被證實可影響骨骼肌線粒體能量代謝,改善脾虛大鼠的骨骼肌病理形態[29-30]。梁清月等[31]的研究結果顯示,加減八珍湯聯合營養支持可改善肌少癥患者的肌肉力量、質量及功能;認為肌少癥的治療應基于健脾養胃、氣血雙補的原則。脾胃為臟腑運化氣血津液、布散全身,若脾胃氣機調暢,則所行精氣無法夾雜膏脂濁氣,肌肉不受濁邪濡漬,脂肪則無處沉積,促炎細胞因子分泌減少、氧化應激減輕,骨骼肌功能則趨于正常[12]。

脾惡濕,而燥能勝濕,濕祛則脾運。《素問·藏氣法時論》中指出“脾苦濕,急食苦以燥之”,用苦味之藥來燥脾濕,以使脾氣健運。《素問·至真要大論》中載有“濕淫于內,治以苦熱,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之”,提出了苦熱燥濕、酸淡滲濕之法治療脾濕。臨床上常用的苦味藥如黃連、蒼術、附子等,淡味藥如茯苓、薏苡仁等。對于實邪傷脾致肌肉濡漬、痹而不仁,采用溫化水濕、清熱燥濕之法,方用附子湯。附子湯可溫經助陽、祛寒化濕。現代研究[32]表明,附子湯可以抑制TNF-α、IL-6等炎癥因子的釋放,減輕炎癥反應,改善關節功能和活動度。《素問·臟氣法時論》云:“脾欲緩,食甘以緩之,用苦瀉之,甘補之。”故在補瀉脾胃時,也要防燥脾太過,輔以甘助脾,做到燥濕相濟,才能化生不已。老年人普遍脾胃虛弱、飲食失調、營養缺乏,肌肉線粒體活力下降,其蛋白質攝入不足且合成代謝率降低,故需補脾氣、養胃氣以使其保持膳食平衡,必要時補充適量的氨基酸或蛋白以促進其肌肉蛋白合成,預防肌少癥的發生[33-34]。

2.2 導引練功,通道去邪《素問·痿論》言:“各補其滎,而通其俞,調其虛實,和其逆順,筋脈骨肉,各以其時受月,則病已矣。”導引練功、針刺、推拿等療法均作用于經脈,以補其不足、瀉其有余,最終“行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關節”。防治肌少癥應從青少年時期抓起,鼓勵其加強運動,儲備足夠的肌量及肌力;到中老年時期,要保持肌量及肌力的儲備量;而到老年時期就要盡量減少其丟失[35]。研究[28,36-37]表明,肌少癥與運動減少、神經-肌肉功能減弱等密切相關,而運動是增加骨骼肌儲備的主要方式。有研究[38-39]發現,運動后骨骼肌中TNF-α、IL-6的基因表達增加,而IL-6作為代謝因子在骨骼肌代謝過程中起到非常重要的作用。老年人應重視鍛煉身體,但應按照個性化的運動方式進行鍛煉[40],特別是主動運動時,要注意防跌倒、防骨折。導引功法是針對此類患者的良好運動處方。

導引功法是中醫極具特色的療法之一,現代許多的運動療法或康復訓練動作均源于導引功法。八段錦是傳統的導引術之一。研究[41-43]表明,八段錦能改善老年人的運動控制能力,消耗多余脂肪,增強肌肉力量,提高骨骼肌功能,改善患者日常生活質量。《素問·六微旨大論》曰:“出入廢,則神機化滅;升降息,則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。”脾升胃降,脾胃是機體氣機的升降樞紐,升降如常則營衛氣血生化有源。導引功法可調節脾胃氣機運動,如八段錦中的“雙手托天理三焦”“調理脾胃須單舉”等動作都與氣機的升降出入關系密切。脾宜升則健,胃宜降則和,脾胃升降協調,氣機通道有序,則納運如常,可固后天之本,氣血充而壯肢體。運動是干預肌少癥和運動障礙的一種療法,而漸進式阻力訓練對增強老年人的肌肉力量具有重要作用[44]。在科學訓練方案的指導下,導引練功也可靈活地結合輔助器械,如啞鈴、彈力帶等進行訓練。總之,導引練功可“通其道,去其邪”,使膏脂濕痰無法壅塞積聚,而讓津液潤養身形、榮于肌肉。

3 小 結

“肌肉濡漬”致“肉痿”與“肌內脂肪浸潤”致“肌少癥”的機理有著相似之處。因此,基于“肌肉濡漬”來探討“肌少癥”的中醫發病機制,對肌少癥的臨床防治具有重要的指導意義。我們認為,脾胃氣虛是肌少癥發病的基礎,“肌肉濡漬”是肌少癥發病的關鍵因素。“肌肉濡漬”可使肌肉失榮而瘦削,影響肌肉的質量和力量,而通過健脾養胃、導引練功則可立形體、壯四肢。中醫藥防治肌少癥有獨特優勢,但目前相關的基礎研究及臨床研究甚少,中醫藥防治肌少癥還有很大的研究空間。