脂肪肝的檢查診斷

吳越

很多人特別是年輕人發(fā)現(xiàn)脂肪肝后，會(huì)以各種理由拒絕就醫(yī)，根本不予重視。事實(shí)上，因肥胖、酒精中毒、糖尿病所致的脂肪肝已成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，嚴(yán)重危害人體健康。部分患者因脂肪肝發(fā)生脂肪性肝炎，甚至導(dǎo)致肝硬化、腹水，從而影響生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。

在正常情況下，肝臟中脂肪含量不會(huì)超過(guò)肝臟總重量的4%～5%，如果因?yàn)榉逝帧I(yíng)養(yǎng)失調(diào)等原因，打破了肝臟對(duì)脂肪代謝的平衡，不斷進(jìn)入肝臟的脂肪得不到有效處理而積壓在肝細(xì)胞中，當(dāng)肝內(nèi)脂肪含量超過(guò)肝臟重量的5%時(shí)可稱為脂肪肝。脂肪肝患者常伴有高脂血癥，血液黏稠度增加，其中的低密度脂蛋白（IDI）因其分子量極小，很容易穿過(guò)動(dòng)脈血管內(nèi)膜在血管壁沉著，使動(dòng)脈彈性降低，管徑變窄，柔韌性減弱，最終導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，血管破裂，危及生命。胃、腸、肝、膽都是消化系統(tǒng)的重要器官，機(jī)體攝取三大營(yíng)養(yǎng)素（蛋白、脂肪、糖）都要經(jīng)過(guò)肝臟的代謝才能被機(jī)體所利用，脂肪肝患者肝臟功能受損，時(shí)間一長(zhǎng)就會(huì)累及脾、膽、胃、腸。肝臟有病常影響膽囊的功能，臨床研究也證實(shí)，脂肪肝患者中約20%～30%伴有慢性膽囊炎、膽石癥。脂肪肝是肝臟的一種良性病變，近年來(lái)發(fā)病率逐漸增加，許多隱源性肝硬化可能是由脂肪肝發(fā)展而來(lái)。脂肪肝多與肥胖、飲酒、少運(yùn)動(dòng)等不良生活方式有關(guān)，早期通過(guò)減肥、戒酒以及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等可以達(dá)到脂肪肝逆轉(zhuǎn)，所以脂肪肝也重在早發(fā)現(xiàn)、早治療。目前臨床診斷與評(píng)估脂肪肝主要有以下幾種方法。

臨床表現(xiàn)、體格檢查等

體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重10%以上，臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀，或有疲乏無(wú)力、肝區(qū)不適、脹滿，甚至隱痛、胃納不佳、顏面痤瘡等。輕度脂肪肝患者多無(wú)臨床癥狀，易被忽視。據(jù)研究顯示，約25%的脂肪肝患者臨床上無(wú)癥狀。部分中、重度脂肪肝患者有類似慢性肝炎的表現(xiàn)，可有食欲缺乏、疲倦乏力、惡心、嘔吐、體重減輕、肝區(qū)或右上腹隱痛等癥狀。

實(shí)驗(yàn)室檢查

輕度肥胖性脂肪肝的肝功能檢查，可無(wú)任何異常；中、重度可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶）（AST）升高，ALT/AST比值大于1；球蛋白比例升高，白蛋白、球蛋白比例失調(diào)；血清磷酸酶水平升高，多數(shù)患者伴有血脂升高（尤其是三酰甘油升高），是脂肪肝的特征表現(xiàn)，或伴高膽固醇。

影像學(xué)和核醫(yī)學(xué)檢查，B超、磁共振、CT、振動(dòng)控制瞬時(shí)彈性成像等

肝臟脂肪變性的檢測(cè)是脂肪肝診斷的關(guān)鍵。腹部超聲檢查（US）是一種非侵人性、方便且廉價(jià)的檢查方法，可用于檢測(cè)肝脂肪變性及程度。肝臟超聲是最常用的檢測(cè)脂肪肝的方法。脂肪肝患者的特征性超聲表現(xiàn)為近場(chǎng)肝臟明亮、遠(yuǎn)場(chǎng)衰減以及肝臟血管模糊。肝實(shí)質(zhì)回聲細(xì)密增強(qiáng)，呈云霧狀，后方回聲衰減；肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示欠清；肝腎對(duì)比陽(yáng)性，正常情況下肝臟回聲略高于腎實(shí)質(zhì)回聲，脂肪肝時(shí)肝臟回聲明顯增強(qiáng)；肝臟增大，形態(tài)飽滿，邊緣變鈍。

根據(jù)肝臟回聲、肝內(nèi)管道及膈肌顯示情況，可對(duì)脂肪肝進(jìn)行分度。輕度：肝回聲增強(qiáng)，后方回聲衰減不明顯，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示正常。中度：肝回聲明顯增強(qiáng)，后方回聲衰減，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示欠清晰。重度：后方回聲衰減明顯，后方肝組織顯示不清，膈肌顯示不清。

一項(xiàng)將超聲與組織病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行比較的薈萃分析表明，腹部超聲診斷中度至重度脂肪肝的敏感性為85%，特異性為94%。鑒于代謝相關(guān)性脂肪肝（MAFID）與代謝綜合征之間的密切關(guān)系，應(yīng)考慮在高危人群中使用超聲篩查MAFLD，例如超重／肥胖、2型糖尿病（T2DM）和代謝綜合征患者。然而，超聲診斷脂肪肝及程度受到檢測(cè)醫(yī)生主觀評(píng)判的影響。此外，在病態(tài)肥胖或肝脂肪變性低于20%的患者中，它們的診斷準(zhǔn)確性較低。因此，僅做超聲檢查可能會(huì)遺漏部分肝脂肪含量為5%～20%的脂肪肝患者。

基于MRI的技術(shù)，如MRI質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)（MRI-PDFF）和質(zhì)子磁共振波譜（MRS）被認(rèn)為是量化肝臟脂肪的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于需要昂貴的設(shè)備，基于MRI的技術(shù)常缺乏普適性。

脂肪肝的CT檢查表現(xiàn)為彌漫性肝臟密度（CT值）降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤1。正常肝臟的實(shí)質(zhì)密度均勻，其CT值約為45～65HU，肝臟密度較脾臟密度稍高，約高5～10HU。所以正常情況下，肝脾CT比值大于1。彌漫性肝臟密度降低，肝／脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；彌漫性肝臟密度降低，肝／脾CT比值≤0.7但>0.5者為中度；彌漫性肝臟密度降低，肝／脾CT比值≤0.5者為重度脂肪肝。

瞬時(shí)彈性成像（TE）的脂肪衰減CAP測(cè)量，通過(guò)評(píng)估肝臟中的超聲衰減來(lái)量化肝臟脂肪，比單獨(dú)使用超聲更敏感，并且能夠更加敏感地檢測(cè)組織病理學(xué)I級(jí)脂肪變性（肝臟中的5%～33%脂肪含量）的患者。此外，作為一個(gè)連續(xù)變量，它具有用于監(jiān)測(cè)肝脂肪變性隨時(shí)間變化的優(yōu)點(diǎn)。

肝臟硬度檢測(cè)——受控衰減參數(shù)（CAP）單位是分貝／米，正常值<238分貝／米。CAP可以檢測(cè)出10%以上的肝臟脂肪變，借助于CAP可以發(fā)現(xiàn)早期脂肪肝。當(dāng)CAP在238～259分貝／米時(shí)，肝臟脂肪變?yōu)?1%～33%，提示有肝臟輕度脂肪變。當(dāng)CAP在259～292分貝／米時(shí)，肝臟脂肪變?yōu)?3%～66%，提示有肝臟中度脂肪變。當(dāng)CAP>292分貝／米時(shí)，肝臟脂肪變?yōu)? 66%，提示有肝臟重度脂肪變。

亞洲幾項(xiàng)研究表明，CAP和肝硬度測(cè)量（ISM）是T2DM患者M(jìn)AFLD篩查的有用方法。

組織病理學(xué)檢查

肝穿活檢是檢測(cè)脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)脂肪肝患者進(jìn)行健康教育是脂肪肝采取綜合措施、全面達(dá)標(biāo)不可缺少的重要組成部分。其目的是把科學(xué)的脂肪肝知識(shí)和自身保健知識(shí)深入淺出地教給患者及其家屬，使其充分認(rèn)識(shí)到脂肪肝及其并發(fā)癥的可防可治性，以及不防不治和治不達(dá)標(biāo)的危害性及其嚴(yán)重后果。充分調(diào)動(dòng)患者及家屬的主觀能動(dòng)性，使其建立合理的飲食習(xí)慣和良好的生活方式，從而使脂肪肝痊愈或好轉(zhuǎn)，提高患者自我管理能力和生活質(zhì)量。由于脂肪肝患者多無(wú)明顯癥狀，一般不影響工作和生活，加上缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)脂肪肝的潛在危害認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，常忽視防治，致使脂肪肝的發(fā)病率增高。脂肪肝患者應(yīng)采取祛除病因、調(diào)節(jié)飲食、增加運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)使用降脂、護(hù)肝藥物、中藥調(diào)理等綜合措施，可起到理想的防治效果。