伴有肥胖的青春期糖尿病患者應如何選擇藥物？

文/季文媛 首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院

青春期肥胖已成為全球性的公共衛生問題，隨之而來的是青春期糖尿病發病率的急劇上升。青春期糖尿病多見于1 型糖尿病，尤其在10～14歲期間發病率最高。隨著生活方式的改變、肥胖比例的增加，2 型糖尿病在青春期人群中的發病率開始不斷上升。青春期糖尿病不同于成年糖尿病，其治療周期長，發展較為迅速。1 型糖尿病患者多數體型消瘦，2 型糖尿病患者則體型較肥胖。本文主要介紹青春期肥胖與2 型糖尿病的關系及用藥選擇。

一、青春期肥胖與2 型糖尿病的關系

青春期肥胖的孩子進食量普遍較大，可能會導致血糖升高，此時需要更多的胰島素分解血糖使其降至正常水平。胰島素分泌過多，刺激胰島素的受體，使其敏感度降低，想要發揮作用就需要更多的胰島素，更多的胰島素又會進一步降低受體的敏感性，于是形成了一個惡性循環。這就是肥胖與青春期2 型糖尿病的關系。

二、伴有肥胖的青春期糖尿病患者的用藥選擇

1.起始治療

起始治療的目標是將糖化血紅蛋白濃度控制在7.0%以內，對于較為肥胖的患者，糖化血紅蛋白濃度不能低于6.5%，以防出現低血糖的癥狀。

如果糖化血紅蛋白濃度在6.5%～8.5%之間，首選改變生活習慣并聯合二甲雙胍的治療，二甲雙胍具體用法：500mg，1 次/天，持續1 周，每周增加500mg，持續3～4 周，推薦達到2 000mg/天的最大目標治療劑量。當青春期糖尿病酮癥、酮癥酸中毒或者糖化血紅蛋白濃度≥8.5%時，需要給予皮下注射胰島素治療，可以根據病癥的情況，選擇合適的短效、中效及長效胰島素。在應用胰島素2～6 周內，血糖若控制的很好，可過渡到單純二甲雙胍治療，每次增加二甲雙胍劑量的同時應根據自身情況減少胰島素注射劑量。在實現最佳血糖控制的前提下，可以逐步停止胰島素治療。

2.起始治療后的持續治療

起始治療后，糖化血紅蛋白若未達到＜7%的控制目標，則需加入第二種藥物控制血糖。持續治療藥物的選擇應考慮所需的降糖程度、作用機制、成本和支付范圍、監管批準、給藥途徑、給藥方案、預期體重減輕、不良反應，以及對合并癥和并發癥的影響。如果糖化血紅蛋白≥9%，應首選啟動或重新啟動基礎胰島素治療。

臨床觀察發現，有接近50%的患者血糖無法維持在正常水平，此時可選擇利拉魯肽或艾塞那肽緩釋劑，目前這兩種藥也已批準用于10 歲以上2 型糖尿病患者，可幫助降低糖化血紅蛋白水平。這些可注射的非胰島素抗高血糖藥物，通過葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進食量，從而降低血糖。利拉魯肽用量為：初始劑量0.6mg/天，1 次/天，皮下注射，每周可增加0.6mg，直到最高劑量1.8mg/天。緩釋艾塞那肽用量為：2mg/周，皮下注射，該藥物可提高青春期患者的依從性。以上兩種藥物可通過延遲胃排空及降低食欲使青春期肥胖并糖尿病患者體重下降。

3.合并伴發病的處置

（1）血脂異常

肥胖的青春期糖尿病患者應盡早進行血脂異常檢測，一般在血糖控制后或首次用藥后6～8 周內即可進行血脂異常檢測。如果檢測結果顯示膽固醇高于正常水平，應該優化治療方案降低血糖水平。可以選取為期6 個月的生活習慣的改變，若低密度脂蛋白膽固醇水平＞3.4mmol/L 則需加入他汀類藥物干預。劑量應從最低開始，用藥4～12 周后進行血脂檢測。使用3 個月后，若低密度脂蛋白膽固醇水平仍未達到正常，可將他汀類藥物增加至10mg，或增加膽固醇吸收抑制劑、膽汁酸隔離劑等。若檢查發現甘油三酯≥1.7mmol/L時，初始治療應限制脂肪和單糖的攝入。如果低密度脂蛋白膽固醇水平＜130mg/dl，但甘油三酯水平＞400mg/dl，則應開始服用貝特類藥物。需要注意，一般情況不建議他汀類藥物與貝特類藥物聯合使用。若肥胖青春期患者出現低密度脂蛋白膽固醇水平偏高，且不能通過藥物直接控制的情況時，建議通過運動及合理健康飲食控制病情。

（2）非酒精性脂肪肝

常規檢測的肝功能指標有丙氨酸氨基轉移酶及天冬氨酸氨基轉移酶。在糖尿病治療過程中，需要定期檢查肝功能，肝功能正常者平均每半年到1 年檢查1 次；功能不正常者，應增加檢查次數，可以每1～2 個月檢查1 次。如果經過3～6 個月的治療后，肝功能檢查指標仍高于正常上限的2～3倍以上，建議先去胃腸科排除其他引起肝功能升高的原因。非酒精性脂肪肝的存在不影響二甲雙胍的使用，且需優化血糖水平，維持體重在正常水平。

（3）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征常見的癥狀為打鼾、睡眠質量低、呼吸暫停、晨起頭痛及白天嗜睡或伴有夜尿或者遺尿。如果滿足以上癥狀，需尋求睡眠專家進行評估，評估時間為初次診斷糖尿病時，評估后每年再進行1 次評估，若體重增加明顯則檢查應提前。

（4）多囊卵巢綜合征

青春期女孩，尤其是肥胖女孩應重視是否患有多囊卵巢綜合征。多囊卵巢綜合征篩查應在肥胖女孩診斷糖尿病時進行，此后每年檢查1 次，并注意月經情況（月經不調、閉經等）和高雄激素血癥的證據（多毛癥、中度至重度痤瘡、游離睪酮水平升高等）。

三、結束語

綜上所述，伴有肥胖的青春期糖尿病患者進行藥物選擇，首選二甲雙胍，若伴有血脂異常、非酒精性脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征等并發癥，在經過專業臨床醫生評估后，首先改變生活習慣，然后在醫生指導下加入相關藥物治療。