膏肓穴刺血聯合越婢加術湯治療腦卒中后復雜性區域疼痛綜合征Ⅰ型的療效觀察*

傅海群 宋豐軍 葉必宏 蔣 越 朱文宗△

（1.浙江中醫藥大學附屬溫州市中醫院，浙江溫州 325000；2.溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江溫州 325000）

復雜性區域疼痛綜合征（CRPS）是腦卒中、骨折、及手術創傷后發生在患側肢體的有關復雜性疼痛的疾病，臨床癥狀主要為患側痛覺異常、水腫、皮溫皮色改變、運動功能障礙及營養狀態的改變，與感覺、運動、自主神經、皮膚和骨骼的異常有關［1］。在我國，腦卒中后CRPSI 發病率為12%～74.1%［2］，國外發病率為1.5%～61%［3］，并且大多數癥狀都在肢體癱瘓后、受到創傷1個月內出現［4］。腦卒中后CRPSI 患者出現的主要癥狀是患肢肩部的疼痛及手部的腫脹。手部持續的腫脹會引起纖維重建或纖維彈性愈合，最終導致肢體疼痛、僵硬及手功能的喪失［5-6］。分析近年國內外相關文獻，中醫療法在治療卒中后CRPSⅠ上已經顯示出獨特的優勢。本研究在康復等基礎治療上采取膏肓穴刺血聯合越婢加術湯治療卒中后CRPSⅠ，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：腦卒中診斷標準參考國際疾病分類（第十一版）（ICD-11）；腦卒中后CRPSⅠ診斷標準符合布達佩斯診斷標準［7-8］；中醫診斷標準依照《中醫病證診斷療效標準》［9］關于“中風”的診斷標準。納入標準：符合上述中西醫診斷標準；生命體征平穩，具有一定理解溝通能力；中風病程在2 周至6 個月，且為首次發病，肩痛、手腫脹病程在3 個月內；簽署知情同意書。排除標準：腦卒中由于其他疾病導致肩關節疼痛及運動障礙者；存在由于外傷、感染、周圍血管病所致手部或上肢腫脹者；有感覺障礙、認知障礙及失語癥患者；未能完成治療者。剔除標準：入組后發現不符合納入標準、符合排除標準者；依從性差未按照研究要求實施治療方案者。脫落標準：受試者的依從性差，連續2 d以上未治療；觀察中死亡、失訪者；發生嚴重不良反應、不良事件者。

1.2 臨床資料 選取2020 年6 月至2022 年6 月筆者所在醫院治療的76 例腦卒中后CRPSⅠ患者。按照隨機數字表法，將患者按照1∶1 分為觀察組與對照組各38 例。治療組因治療依從性差脫落2 例，因剔除標準排除1 例，對照組因治療依從性差脫落3 例，最終兩組各35 例，其中男性36 例，女性34 例；年齡43～83 歲，平均約65.14 歲；腦卒中的病程3～90 d，平均約41.43 d。兩組性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本項目經溫州市中醫院倫理委員會審查批準，批件號：WTCM-KT-2021048。

1.3 治療方法 對照組采用膏肓取穴刺絡放血聯合普通針刺：患者平坐床上，屈膝抵胸，前臂交叉，雙手扶于膝上，低頭，面額抵于手背，使兩肩胛骨充分張開，在平第4 胸椎棘突下膏肓穴區域，肩胛骨內側緣骨縫處按壓，覺胸肋間困痛，傳至手臂，即為取穴處。刺絡放血：用三棱針點刺3 次，深度約4～5 mm，用3 號火罐拔罐放血，2 min 后取下，血量約2～4 mL。每隔3 d 治療1次，共治療28 d。普通針刺：取患側肩髃、肩髎、臑會、曲池、手三里、外關、合谷、梁丘、血海、足三里、陰陵泉、陽陵泉、三陰交、太沖。（參考全國高等中醫藥院校規劃教材《針灸治療學》）患者仰臥位，選用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針，行常規針刺，肩髎-臑會、手三里-外關、血海-三陰交、梁丘-足三里連接G6805-2A 低頻電子脈沖治療儀選連續波，頻率1 Hz，強度以看到手輕度背屈，患者無不適感為度。每次留針30 min。每日1次，持續5 d 休息2 d，共治療28 d。同時行西醫基礎治療及康復訓練。治療組在對照組基礎上加中藥治療。使用溫州市中醫院統一采購顆粒劑（來源于江陰天江藥業有限公司），生麻黃8 g，石膏20 g，白術9 g，炙甘草5 g，生姜10 g，大棗10 g。囑患者加入300 mL 開水沖服，分早午餐后30 min各1次，共觀察治療28 d。

1.4 觀察指標 1）采用指環測量工具將雙側五根手指最粗周徑測出，取平均數，再計算出健患側手指周徑的差值，作為觀察手腫脹的指標。2）采用視覺模擬量表（VAS）作為在本項研究用于肩部疼痛的評估，0～10分表示疼痛程度。3）復雜區域性疼痛綜合征嚴重程度評分（CSS）提供了CRPS 體征和癥狀的連續型定量指標。具體包括患者自述癥狀8 項和觀察到的臨床體征9項。將17項得分求和作為嚴重程度評分。4）使用通用量角器測量肩關節活動度，被動活動肩關節，記錄外展、上舉、后伸的活動度，出現疼痛停止，取平均值，每1°記1 分。在第1 天、第28 天當日治療前后分別進行肩關節活動度（SROM）的評價。

1.5 統計學處理 應用SPSS20.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以（）表示，對非正態分布的變量資料使用中位數，四分位數間距［M（IQR）］進行統計描述；對符合正態分布的計量資料運用t檢驗；對不符合正態分布的計量資料的比較運用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后手指周徑差值、VAS 評分及CSS 評分比較 見表1。治療28 d 后，兩組手指周徑差值有顯著降低（P＜0.01），治療組低于對照組（P＜0.01）。治療28 d 后，治療組VAS 評分較治療前顯著降低（P＜0.01），對照組無顯著改善（P＞0.05）。治療后兩組CSS評分均較治療前降低（P＜0.01），治療組低于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后手指周徑差值、VAS評估及CSS評估比較（±s）

表1 兩組治療前后手指周徑差值、VAS評估及CSS評估比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01；與對照組治療后比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01。

組 別治療組（n=35）對照組（n=35）時間治療前治療后治療前治療后手指周徑差值（mm）33.06±2.06 18.44±9.64**△△33.16±11.03 29.88±10.44**VAS（分）4.71±1.81 4.20±1.69**△△4.54±1.62 4.57±1.70 CSS（分）13.86±1.44 7.86±2.94**△△13.66±1.35 11.54±2.62**

2.2 兩組第1 天、第28 天兩時間點治療前后SROM 比較 見表2。第1 天治療前兩組肩關節活動度（外展、上舉、后伸）之間差異無統計學意義（P＞0.05），第1 天治療后兩組組肩關節活動度（外展、上舉、后伸）較前均有改善（P＜0.01）。治療第28天前，兩組肩關節活動度（外展、上舉、后伸）之間差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組第1天、第28天治療前后肩關節活動度比較（°，±s）

表2 兩組第1天、第28天治療前后肩關節活動度比較（°，±s）

注：與本組第1天治療前比較，*P ＜0.01；與對照組第28天治療前比較，△P ＜0.01。

組別時間治療組（n=35）對照組（n=35）治療前治療后治療前治療后肩關節外展活動度第1天48.17±12.01 59.77±10.78*47.57±12.53 59.91±18.55*第28天60.63±10.51△63.37±10.22 54.09±10.69 56.11±10.63肩關節上舉活動度第1天74.23±10.22 111.71±16.29*78.84±8.15 111.74±13.24*第28天112.91±15.14△112.20±15.21 100.91±11.69 111.80±13.14肩關節后伸活動度第1天21.14±3.81 26.83±3.43*23.11±12.15 26.11±3.61*第28天28.91±3.42△32.86±3.12 22.80±3.32 27.77±2.97

2.3 安全性評價 兩組期間未見病情惡化、肝腎功能等實驗室指標的惡化等不良事件發生，包括由于麻黃不良反應出現的頭暈、惡心等。

3 討 論

腦卒中后CRPSⅠ亦稱偏癱后肩-手綜合征，其疼痛與交感神經介導性密切相關［10］。由于其病理機制尚不明確，目前西醫主要通過兩方面進行治療，一是針對緩解患者疼痛、水腫進行對癥治療；二是根據CRPS 的可能的相關發病原因進行治療。目前治療CRPSⅠ的方法各樣，如口服非甾體消炎藥、阻斷星狀神經節、局部封閉、向心性纏繞、康復訓練、針灸及中藥等，尤其是中醫藥結合康復療法在治療CRPSⅠ中占有重要的地位。

CRPSⅠ主要表現為肩部的劇烈疼痛，手部的潮紅、腫脹及活動障礙，屬于中醫學“痹證”范疇。《素問·痹論》篇有言“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”，說明了外感邪氣而致痹病。然而，正是因為正氣不足，衛外不固，腠理疏松，才致外邪乘虛而入。正如，《濟生方·痹》中“皆因體虛，腠理空疏，受風濕氣而成痹也”。中風后偏癱肢體由于氣血運行凝滯、津液難以輸布而產生肢體濡養不足，導致脈絡空虛，無力抵御，六淫邪氣無一不侵，而風寒濕三氣最易侵襲、留滯于經脈，內外合邪，合而成痹，導致肩部疼痛。又因手部的潮紅、腫脹，將其歸為熱痹。熱痹形成或因體質化熱，或復感熱邪，或因郁而化熱，導致濕與熱邪纏綿凝滯而致手部腫脹、發熱。

濕性重濁凝滯，夾風、夾熱后更難以去除，臨床以清熱通絡治療效果不佳，且單用寒涼更損陽氣［11］。《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》曰“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解……蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也”。濕性黏膩，難以驟除，若峻發其汗，則風去濕在，故當微微發汗，使風濕俱去［12］。遂治風濕熱痹者，立足微汗祛濕法，使陽氣緩緩蒸騰而不致驟泄，經脈氣血營衛暢通［13］，輔以清熱、利濕，奏疏風勝濕，清熱通絡之法，則可使邪去正安。

越婢加術湯由麻黃六兩、石膏半斤、甘草二兩、生姜三兩、白術四兩、大棗15 枚組成。麻黃為治水要藥，既能發越肌膚營衛中水氣、使濕邪從汗而解，又能利水消腫，使水液從下而走；石膏辛寒清瀉邪熱，石膏與麻黃相用，既能使邪熱得清，又能制麻黃之峻，達到微發其汗的作用。白術不僅能健脾化濕，亦主風寒濕痹。《本經》記載“術，味苦溫，主風寒濕痹”。由此，麻黃、石膏、白術三味藥合用，則麻、石共具退熱之功，麻、術相協可奏通痹除濕之效，且石膏可制麻黃過汗之弊，三藥相輔相成、相得益彰。生姜、大棗、甘草健脾益氣，固護中焦，使驅邪有助，不傷正氣。由此，則表里兩清，風濕俱去。

采用在膏肓穴放血是源于在《救傷秘旨·輕重損傷按穴治法》中記載［14］“膏肓腧穴，足太陽膀胱經……此穴平素負重肩挑，俱不能傷。倘或受傷，手臂不能舉動，如脫樣。須用膏藥二張”，說明自古有以膏肓穴治療肩痹證的淵源。并且在臨床實踐中發現在膏肓穴刺絡放血能即刻改善患者肩關節活動度。刺絡放血即“去宛陳莝”法在針灸臨床中的應用。去菀陳莝首見于《素問·湯液醪醴論篇》“平治于權衡，去宛陳莝，微動四極，溫衣繆剌其處，以復其形”。去宛陳莝的目的就是恢復人體的形氣平衡。《素問·至真要大論》謂“疏其氣血，令其調達，而致和平”，闡明了氣血調達對于人體的影響。刺血法在臨床上有其獨特的優勢，例如在病久結于臟腑時可通過在背俞穴刺血來達到驅邪外出的目的，又因其能直接在病灶所在部位或經絡循行部位直接施治，既能祛除局部有形之邪，又能條暢局部氣機，達到形氣皆治的目的。

從解剖上講，膏肓穴下為斜方肌筋膜、斜方肌、菱形肌。并且分布著第二、三胸神經后支的內側皮支，外側支及肩胛背神經［15］。在膏肓處放血不僅直接刺激到斜方肌、菱形肌及其相關的筋膜，還對肩胛背神經支配的肩胛提肌產生良性刺激。有研究［16］提到，背區皮膚通過許多結締組織纖維束與深筋膜相連，布有豐富的穿動脈和皮神經，胸背區來自肋間后動脈、肩胛背動脈和旋肩胛動脈等的分支，刮痧出痧導致穿動脈的分支擴張破裂，能產生延緩的良性刺激。而刮痧與刺絡放血都會使局部血管破裂，起到相似的物理刺激作用。

本研究表明在膏肓腧刺血聯合越婢加術湯對CRPS 患者具有良好療效，在改善患肢水腫、肩關節活動度、減輕疼痛方面效果顯著，為患者后期肢體功能康復提供支持。