真武湯加減聯合新活素治療急性心肌梗死后繼發心衰臨床觀察*

段婷婷 紀 劍 許衛攀 汪 沆 崔 振 汪麗娟

（1.湖北省大冶市人民醫院，湖北 黃石 435100；2.湖北省黃石市第二醫院，湖北 黃石 435000；3.湖北省黃石市中心醫院，湖北黃石 435000）

近些年來，急性心肌梗死（AMI）治療方案得到了極大優化和豐富，隨著多種新型溶栓藥物研發上市及急診PCI 的廣泛開展，AMI 救治成功率得以大幅提高，患者短期病死率顯著下降，但很大一部分患者在心肌梗死后依然存在許多并發癥，很大一部分患者在后期會出現心力衰竭。心力衰竭是心肌梗死的常見并發癥，通常發生在心肌梗死后1 周以內時間［1］。心肌梗死發生后，心肌出現不可逆性壞死，壞死的心肌組織泵血能力會急劇下降，出現不同程度心力衰竭。本病起病急驟，病情兇險，可出現心源性休克，死亡率極高，雖然經過及時的補救措施可挽救不少患者生命，但仍有很大一部分患者在后期會發展為慢性心力衰竭［2-3］。凍干重組人腦利鈉肽（新活素）通過模擬生理性腦鈉肽，可減少心肌耗氧、抑制心肌重塑、降低交感腎上腺素系統激活程度、降低心臟負荷、緩解患者呼吸困難等癥狀，控制心衰病情發展，提升急性心衰生存率［4］。隨著近年中醫藥在心衰治療方面的相關研究的不斷深入，發現很多中藥單藥或組方能通過多環節、多靶點及整體協調性對患者發揮治療療效，有效改善患者心梗后心衰癥狀，提高生存質量及改善預后［5］，同時還具有不良反應少的優點。除此之外，中藥在常規心肌梗死及心衰西藥治療的減毒增效方面也發揮著獨特作用，得到越來越多的關注。本研究采用真武湯加減聯合新活素治療AMI后繼發心衰患者取得了較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：符合《急性心肌梗死中西醫結合診療指南》［6］《中國心力衰竭診斷和治療指南》［7］關于心肌梗死及心力衰竭診斷標準；心功能分級（Killips分級）＜Ⅳ級；中醫辨證屬陽虛水泛證；年齡＜75歲；溝通表達能力正常并具有較好配合度；經筆者所在醫院倫理委員會批準；知情同意且簽署知情同意書。2）排除標準：因擴張性心肌病、風濕性心臟病、心肌炎等其他疾病所致心力衰竭者；有心源性休克，或血流動力學指標極度不穩定者；合并惡性心律失常者；合并嚴重肝腎功能衰竭者；合并嚴重消化道疾病或出血性疾病無法耐受試驗用藥者；合并惡性腫瘤或凝血功能障礙者；合并主動脈夾層或肺栓塞者；哺乳期或妊娠期婦女；意識障礙、精神異常或智力障礙者。

1.2 臨床資料 選取2020 年9 月至2021 年9 月湖北省大冶市人民醫院心血管內科收治的急性心肌梗死后繼發心衰患者80 例，按隨機數字表法分為兩組各40例。觀察組男性24 例，女性16 例；平均年齡（55.77±5.05）歲；平均冠心病病程（2.01±0.41）年；平均心肌梗死病程（25.87±3.33）h；體質量（67.93±7.02）kg；體質量指數（25.77±1.52）kg/m2；既往心肌梗死史10 例；抽煙20例；高血壓病17例，高脂血癥14例，糖尿病16例；急診PCI 27 例（初次手術22 例），術中植入支架1 枚15例，多枚7 例。對照組男性23 例，女性17 例；平均年齡（55.68±4.92）歲；平均冠心病病程（1.94±0.37）年；平均心肌梗死病程（26.12±3.28）h；體質量（68.24±6.81）kg；體質量指數（25.83±1.49）kg/m2；既往心肌梗死史9 例；抽煙21 例；高血壓病15 例，高脂血癥13 例，糖尿病16例；急診PCI 25例（初次手術21例），術中植入支架1枚14 例，多枚7 例。兩組性別、年齡、冠心病病程等臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 參照指南［6-7］，兩組患者均嚴格臥床休息，常規吸氧，指導患者科學飲食、保持大便通暢及良好心態，檢測血壓、心率、氧飽和度、呼吸等基本指標心電圖監測，予雙聯抗血小板聚集、調脂、抗凝、利尿、減慢心率等內科常規綜合治療。對照組在常規藥物治療基礎上加用凍干重組人腦利鈉肽（新活素，成都諾迪康生物制藥，S20050033），首次負荷劑量1.5～2.0 μg/kg，在3 min 內靜脈注射完畢，之后以0.008 μg/（kg·min），持續靜脈泵注72 h，連續治療2 周。觀察組在對照組基礎上予以真武湯加減：茯苓24 g，附片10 g（先煎），生姜12 g，白術20 g，白芍12 g，炙甘草12 g，黃芪30 g，葶藶子12 g，川芎10 g，紅花10 g，牛膝10 g，車前子10 g，澤瀉10 g。上方由筆者所在醫院制劑室統一制備提供，每日1 劑，分3 次服用，每次50 mL。兩組患者療程均為2周。隨訪6個月。

1.4 觀察指標 1）比較兩組患者治療前后N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）及左室射血分數（LVEF）值。2）比較兩組患者治療前后中醫證候積分變化情況。中醫證候積分包括呼吸困難、心悸、咳嗽咯痰咯血等主癥及乏力、浮腫、畏寒肢冷、尿少等次癥共7 個方面，癥狀由輕到重分別記0 分、2 分、4 分、6 分。3）分別于治療前后采集患者空腹靜脈血檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及超敏C 反應蛋白（hs-CRP）水平。4）采用酶聯免疫法檢測兩組患者一氧化氮（NO）、內皮素（ET-1）、硫化氫（H2S），評估內皮功能。

1.5 統計學處理 應用SPSS22.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以（）表示，比較采用t檢驗。計數資料以頻數或“n、%”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后NT-proBNP 及LVEF 值比較 見表1。兩組治療后NT-proBNP 均較治療前下降（P＜0.05），LVEF 值均較治療前上升（P＜0.05），且觀察組NT-proBNP 水平低于對照組，而LVEF 值高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后NT-proBNP及LVEF值比較（±s）

表1 兩組治療前后NT-proBNP及LVEF值比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

LVEF（%）37.48±4.11 50.37±5.81*△37.24±3.86 43.82±5.28*組 別觀察組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后NT-proBNP（ng/L）16 112.68±1 833.75 3 144.53±382.19*△15 867.84±1 745.68 6 823.72±643.55*

2.2 兩組治療前后中醫證候積分比較 見表2。兩組治療后中醫證候積分均較治療前降低（均P＜0.05），且觀察組均低于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后呼吸困難5.02±1.22 3.02±0.59*△4.98±1.19 3.53±0.91*心悸4.90±1.21 2.81±0.42*△4.88±1.16 3.46±0.76*乏力4.93±1.19 3.01±0.46*△4.91±1.20 3.79±0.71*浮腫4.91±1.18 2.85±0.36*△4.86±1.24 3.80±0.66*倦畏寒肢冷4.72±1.21 2.91±0.34*△4.69±1.15 3.71±0.69*尿少4.79±1.16 2.86±0.39*△4.78±1.12 3.65±0.73*總分29.27±2.77 17.46±1.79*△29.10±2.82 21.94±2.25*

表3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

組 別觀察組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后IL-6（ng/L）19.69±1.78 8.63±0.94*△19.75±1.82 12.34±1.25*TNF-α（ng/L）1.80±0.24 0.79±0.08*△1.81±0.22 1.16±0.16*Hs-CRP（mg/L）19.87±2.64 9.95±1.69*△20.05±2.72 14.18±2.01*

2.3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 兩組治療后各炎癥因子水平均較治療前降低（均P＜0.05），且觀察組均優于對照組（均P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后血清NO、ET-1、H2S 水平比較 見表4。兩組治療后NO、H2S 水平與治療前比較均升高（均P＜0.05），ET-1 水平則下降（P＜0.05）；且觀察組NO、H2S高于對照組，ET-1低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血清NO、ET-1及H2S水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清NO、ET-1及H2S水平比較（±s）

組 別觀察組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后NO（μmol/L）41.91±8.69 80.24±9.85*△41.86±5.48 64.21±8.28*ET-1（ng/L）81.99±11.59 56.11±7.67*△82.16±11.55 67.82±7.94*H2S（μmol/L）25.97±2.76 42.66±4.14*△26.02±2.55 33.49±3.34*

3 討 論

心力衰竭為心肌梗死后常見并發癥，通常發生在心肌梗死后1 周以內時間［8］。心肌梗死后心室重構、神經內分泌激活及炎性反應等多種機制之間相互影響、共同作用，最終導致引起心力衰竭［9］。研究已證實，RAAS 系統的激活會引起血管平滑肌收縮，增加血流阻力，隨之引起心室負荷增加，同時，RAAS 系統的激活還會增加心血管系統對腎上腺素能激素的敏感性，會對醛固酮的分泌產生促進作用，繼而加重心力衰竭病情［10］。新活素為新一代血管擴張類藥物，具有舒張血管平滑肌及提高腎小球濾過率的作用，能夠促進排尿，減少循環容量，降低患者容量負荷，維持血流動力學平衡［11］。新活素無正性肌力作用，在使用新活素的過程中并不會增加心肌耗氧，也不回增加心律失常風險，其療效優于傳統藥物，而與傳統治療心衰藥物聯用能產生協同作用［12］。馮婧等采用新活素聯合新活素對老年急性失代償性心力衰竭患者進行治療，結果顯示治療后，觀察組左心室舒張末期內徑、左心室收縮末期內徑水平明顯小于對照組，血清NT-proBNP、和肽素水平明顯低于對照組，顯示出較好的治療效果［13］。支翠菊等在難治性心力衰竭的治療中，發現重組人腦利鈉肽療效顯著，聯合沙庫巴曲纈沙坦等藥物效果更佳［14］。

根據心衰的臨床特征，可將其歸屬于中醫學“心痹”“心水”“喘證”等范疇，張仲景認為心衰關乎少陰，主要責之于心腎陽虛、氣化不利、水液不化、凌心射肺所致［15］。目前，針對心衰的病因病機，大多數醫家的認識基本趨于一致，認為其病位在心，與肺、腎等其他臟器有關，心衰為本虛標實之證，正虛者蓋以氣虛、陽虛、陰虛為主，標實者當為血瘀、水停、痰飲［16］。在心衰的病因病機中，陽氣虧虛較為常見，陽氣虧虛又以心腎陽虛尤甚，心陽不振，累及腎陽，氣不化津，則水液代謝失調，水氣留蓄，凌射心肺，則見心悸、喘息，陽氣虛不能化水，津液失于輸布，泛溢于肌膚，則成水腫。因此，在治療方面，因心衰以陽氣虧虛為本，水濕痰飲為標，治當益氣溫陽、利水化飲。王夢璽等進行的一項Meta 分析結果顯示，在常規西藥基礎上聯用溫陽利水中藥可以進一步改善心力衰竭合并利尿劑抵抗患者的臨床療效且安全性良好［17］。祁鵬等運用中醫心臟康復聯合溫陽利水活血湯對慢性心力衰竭進行治療，結果示觀察組患者臨床癥狀、中醫證候、心功能和心臟射血分數改善情況顯著優于單純西醫治療，血漿NTproBNP 和炎性因子水平也低于對照組［18］。本研究采用真武湯加減，在原方基礎上加用黃芪、葶藶子、川芎、紅花、牛膝、車前子、澤瀉組成，心陽虛衰，久病及腎，腎陽虧虛，氣化無權，水氣凌心，本方中附片溫腎陽，亦能化氣行水，兼暖脾土，以溫運水濕。白術、茯苓相須為用，功能利水祛濕，使水邪從小便去，茯苓、附子相合為用，能夠溫陽化氣，利水平沖，為臣藥。黃芪干姜助附子溫陽散寒，又合茯苓、白術宣散水濕，黃芪益氣，使氣旺則水行，葶藶子下氣行水，善瀉肺中之水氣，車前子、澤瀉功善利水消腫，亦為臣藥。白芍利小便、和養營血，還可制約附子等藥物辛溫發散太過而傷陰，為佐藥。在心衰的疾病發展中，血瘀既是重要病機，也是主要的病理產物，常與水飲交結為患，故以川芎、紅花活血祛瘀，牛膝活血通經、引血下行、利尿，為佐藥。炙甘草甘淡緩急，調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏溫陽利水之功。

本研究采用真武湯加減聯合新活素對急性心力衰竭進行治療，結果發現觀察組經過治療，NT-proBNP水平低于對照組，而LVEF 值高于對照組，中醫證候積分低于對照組，總有效率高于對照組，提示真武湯加減聯合新活素能有效減輕急性心力衰竭患者臨床癥狀，改善心臟功能，提高臨床療效。炎性因子在急性心衰的發病及進展中扮演重要角色，研究發現，在心衰急性期，體內hs-CRP、IL-6 及TNF-α 水平顯著升高，這些指標的過度表達不利于心肌灌注，還有可能加速心肌纖維化及心肌細胞的壞死及凋亡，加速患者的心室重構，導致心臟泵血功能下降，加重病情進展，因此，hs-CRP、IL-6 及TNF-α 通常也被作為評估心衰嚴重程度及預后的獨立因子［19］。本次研究發現，治療后觀察組血清hs-CRP、IL-6 及TNF-α 水平顯著低于對照組，提示聯合治療方案能有效調節急性心力衰竭患者炎性因子表達，抑制炎性反應。研究發現，心肌梗死后內皮功能會出現不同程度損傷，NO 及ET-1 是反映血管內皮功能的重要標志物，NO 可以抑制心肌細胞凋亡，抑制血小板聚集和黏附，改善心肌灌注，保護心肌細胞，NO的適度高表達對心肌功能有積極意義，NO具有多種生物學功能［20］。NO 與ET-1 存在拮抗關系，處于動態平衡，ET-11 參與炎癥反應，能夠誘導血管收縮，促進動脈粥樣硬化，誘發ACS 及心力衰竭［21］。H2S 作為具有心血管活性氣體信息分子具有舒張血管、降低血管阻力及、抗炎、抗氧化及抑制血管平滑肌增殖作用，參與心血管生理功能調節及疾病發生后病理過程［22］。本研究結果發現，觀察組治療后NO、H2S顯著高于對照組，ET-1 顯著低于對照組，提示綜合治療方案有助于糾正心肌梗死后心衰患者內皮功能障礙，保護血管內皮功能，抑制動脈粥樣硬化進展，為疾病康復提供良好條件。

綜上所述，真武湯加減聯合新活素能有效減輕急性心肌梗死繼發心衰患者臨床癥狀，改善心臟功能，提高臨床療效，其機制可能與該方能抑制急性心衰患者炎癥反應，保護血管內皮功能有關。本研究也存在一定不足，本研究未能對患者急性后期長時間的隨訪，未能監測復發或遠期預后情況，希望在今后的研究中進一步深入，觀察其對患者遠期預后的影響。