和營止痛湯對斷指再植術后患者的臨床療效

夏啟水，支 樂，陸桂珍，程 毅，江共濤，李 強

（南昌市洪都中醫院，江西 南昌 330100）

研究表明，手部外傷在骨科就診中較常見，約占骨科急診的40%［1］，其中手指離斷需進行斷指再植，借助顯微技術后手術成功率可達90%以上，但在修復重建過程中受到許多因素影響［2］。患者手指離斷大多因外部暴力性損傷，再加上傷口劇烈疼痛感，會使患者焦慮恐懼情緒滋長，從而刺激機體引發應激反應，影響血管吻合，減緩恢復［3］，并且術后機體為了應對斷指損傷與手術創傷會自然提高凝血因子生成，導致全身血液易凝固，促進血管危象發生，嚴重影響斷指存活［4］，故需重視術后護理以減少疼痛，降低低血管危象發生率，促進血液循環重建，加速傷口愈合。和營止痛湯源自《傷科補要》，具有活血祛瘀、通絡止痛功效，與血管危象病機相符，本研究考察該方對斷指再植術后患者的臨床療效及對鎮痛效果、骨折愈合、血管危象發生的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021 年1 月至2022 年6 月收治于南昌市洪都中醫院的82 例行斷指再植術患者，隨機數字表法分為對照組（40 例，63 指） 和觀察組（42 例，67 指）。其中，對照組男性23 例，女性17 例； 年齡18 ～43 歲，平均年齡（33.90±4.38）歲； 斷指位置拇指9 指，食指18 指，中指16 指，無名指13 指，小指7 指； 斷指數量單指24 例，雙指12 例，3 指及3 指以上4 例； 受傷至再植時間＜6 h 36 例，6 ～12 h 4 例； 每指平均手術時間（1.68±0.33） h，而觀察組男性26 例，女性16例； 年齡19～42 歲，平均年齡（33.62±5.19） 歲；斷指位置拇指10 指，食指21 指，中指18 指，無名指15 指，小指3 指； 斷指數量單指23 例，雙指14 例，3 指及3 指以上5 例； 受傷至再植時間＜6 h 37 例，6～12 h 5 例； 每指平均手術時間（1.72±0.36） h，2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫院倫理委員會批準（編號KY202119）。

1.2 診斷標準 ①符合《中西醫結合外科學》［5］中斷指再植標準； ②符合斷指再植術手術適應證。

1.3 納入標準 ①斷指面整齊，斷端指體完整，無嚴重挫傷； ②年齡15 ～45 歲； ③受傷至再植時間不超過12 h； ④患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①斷指大多平面離斷或嚴重挫傷；②合并血液系統疾病或凝血功能異常； ③合并心腦血管或其他臟器嚴重疾病； ④孕婦或哺乳期婦女；⑤精神異常。

1.5 治療手段 2 組均做好術前準備，臂叢麻醉后清創進行斷肢再植術，術后對照組采用抗痙攣、抗凝、抗感染、鎮痛等常規對癥支持治療，密切觀察術后血運情況； 觀察組在對照組基礎上采用和營止痛湯，組方藥材赤芍10 g、當歸10 g、川芎12 g、蘇木10 g、陳皮10 g、桃仁15 g、烏藥10 g、制乳香10 g、制沒藥10 g、土鱉蟲10 g、甘草5 g，加水煎煮2 次，濃縮至400 mL，每天1 劑，分早晚2 次溫服。2 組療程均為14 d。

1.6 指標檢測 ①疼痛程度，采用視覺模擬評分（VAS），分值越高，疼痛程度越高； ②骨相關因子、疼痛相關因子水平，采集患者空腹靜脈血，離心取血清，采用ELISA 法檢測成纖維細胞生長因子-2 （FGF-2）、骨形態發生蛋白（BMP-2）、堿性磷酸酶（ALP）、胰島素樣生長因子-1 （IGF-1）、轉化生長因子-β1 （TGF-β1）、血管內皮細胞生長因子（VEGF）、前列腺素E2 （PGE2）、5-羥色胺（5-HT）、P 物質（SP） 水平； ③凝血指標，采集患者空腹靜脈血，在全自動凝血儀上采用光學凝結測定法檢測凝血酶原時間 （PT）、凝血酶時間（TT）、部分活化凝血活酶時間（APTT）、國際標準化比值 （INR） 及纖維蛋白原 （Fbg） 水平；④血液流變學指標，采用自動血流變儀檢測全血比黏度 （WBV）、血漿黏度 （PV）、紅細胞比容（HCT）； ⑤腫脹程度［6］，分為Ⅰ度（稍腫脹，但皮紋存在）、Ⅱ度（腫脹較明顯，并伴皮紋消失，無水皰）、Ⅲ度（明顯腫脹，并出現水皰）； ⑥甲襞微循環評分，采用微循環檢測儀觀察患處末端微循環，對形態、流態、周圍狀態進行分析，以加權法［7］評分，＜2 分為正常，≥2 分但＜4 分為輕度異常，≥4 分但＜8 分為中度異常，≥8 分為重度異常； ⑦安全性指標，檢測肝腎功能指標，記錄藥物過敏、腹瀉等不良反應發生情況。

1.7 療效評價 采用血管危象［8］判斷，其中動脈危象為再植體色白溫低，毛細血管不充盈； 靜脈危象為再植體色紫暗，出現水皰，毛細血管反應迅速消失，張力上升。（1） 優，未出現血管危象，傷口一期愈合，無不良反應； （2） 良，術后輕度血液循環障礙，皮膚各狀態接近正常，傷口一期愈合，無明顯不良反應； （3） 中，術后需使用抗凝藥物糾正血液循環不暢，或發生并發癥； （4） 差，出現血管危象、壞死或全身性并發癥。總有效率＝［（總指數-差指數） /總指數］ ×100%。

1.8 統計學分析 通過SPSS 21.0 軟件進行處理，計量資料以（±s） 表示，組間比較采用t檢驗，重復測量資料比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用Bonferroni 法； 計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗； 等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS 評分 治療2 d 后，觀察組VAS 評分低于治療1 d 后（P＜0.05）； 治療3、7 d 后，2 組VAS 評分低于治療1、2 d 后 （P＜0.05）； 治療7 d后，2 組VAS 評分低于治療3 d 后 （P＜0.05）； 治療2 d 及2 d 以上后，觀察組VAS 評分低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組VAS 評分比較（分，±s）Tab.1 Comparison of VAS scores between the two groups （score，±s）

注： 與同組治療1 d 后比較，*P＜0.05； 與同組治療2 d 后比較，＃P＜0.05； 與同組治療3 d 后比較，△P＜0.05； 與對照組治療同一時間點后比較，▲P＜0.05。

組別例數/例時間治療1 d 后治療2 d 后 治療3 d 后 治療7 d 后觀察組425.26±0.774.36±0.76*▲3.45±0.74*＃▲2.45±1.13*＃△▲對照組405.38±0.875.03±0.833.95±0.85*＃3.23±0.77*＃△

2.2 骨相關因子、疼痛相關因子水平 治療后，2組FGF-2、BMP-2、ALP、IGF-1、TGF-β1、VEGF水平升高（P＜0.05），PGE2、5-HT、SP 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2～3。

表2 2 組骨相關因子水平比較（±s）Tab.2 Comparison of bone-related factor levels between the two groups （±s）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別例數/例FGF-2/（ng·L-1）BMP-2/（ng·L-1）ALP/（IU·L-1）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組4215.62±2.4526.72±3.54*＃98.26±9.63129.43±17.19*＃50.63±6.1463.79±7.28*＃對照組4015.73±2.6120.14±3.22*100.67±10.34 116.17±16.48*51.52±5.9758.41±6.47*組別例數/例IGF-1/（μg·L-1）TGF-β1/（ng·L-1）VEGF/（ng·L-1）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組42201.23±19.74 274.89±29.30*＃12.83±1.6218.75±2.01*＃19.26±2.7827.91±3.26*＃對照組40205.67±21.36 236.51±25.49*12.91±1.5715.43±1.96*19.04±2.8323.12±3.15*

表3 2 組疼痛相關因子水平比較（±s）Tab.3 Comparison of pain-related factor levels between the two groups （±s）

表3 2 組疼痛相關因子水平比較（±s）Tab.3 Comparison of pain-related factor levels between the two groups （±s）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別例數/例PGE2/（ng·L-1）5-HT/（μg·L-1）SP/（μg·mL-1）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組42231.25±29.31172.61±20.17*＃659.48±91.24398.24±74.65*＃3.45±0.411.71±0.26*＃對照組40227.41±30.57197.82±25.91*632.32±88.36525.41±66.59*3.33±0.422.42±0.31*

2.3 凝血指標 治療14 d 后，2 組PT、TT、APTT 延長（P＜0.05），INR 升高（P＜0.05），Fbg水平降低 （P＜0.05），以觀察組更明顯 （P＜0.05），見表4。

表4 2 組凝血指標比較（±s）Tab.4 Comparison of coagulation indices between the two groups （±s）

表4 2 組凝血指標比較（±s）Tab.4 Comparison of coagulation indices between the two groups （±s）

注： 與同組治療1 d 后比較，*P＜0.05； 與對照組治療14 d 后比較，＃P＜0.05。

組別例數/例PT/s TT/s APTT/s治療1 d 后治療14 d 后治療1 d 后治療14 d 后治療1 d 后治療14 d 后觀察組4211.42±2.1315.36±2.07*＃17.65±2.5421.62±2.36*＃30.64±4.1837.19±4.46*＃對照組4011.58±2.2414.25±2.36*17.39±2.6119.25±2.74*31.09±4.3534.28±4.72*組別例數/例INR Fbg/（g·L-1）治療1 d 后治療14 d 后治療1 d 后治療14 d 后觀察組421.06±0.121.27±0.23*＃5.14±1.682.53±1.32*＃對照組401.03±0.191.14±0.21*5.09±1.723.26±1.34*

2.4 血液流變學指標 治療14 d 后，2 組WBV、PV、HCT 降低 （P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 2 組血液流變指標（±s）Tab.5 Comparison of hemorheological indices between the two groups （±s）

表5 2 組血液流變指標（±s）Tab.5 Comparison of hemorheological indices between the two groups （±s）

注： 與同組治療1 d 后比較，*P＜0.05； 與對照組治療14 d 后比較，＃P＜0.05。

組別例數/例WBV/（mPa·s）PV/（mPa·s）HCT/%治療1 d 后治療14 d 后治療1 d 后治療14 d 后治療1 d 后治療14 d 后觀察組424.83±0.793.68±0.65*＃2.28±0.451.19±0.24*＃55.64±7.5941.38±6.94*＃對照組404.77±0.714.39±0.58*2.32±0.471.63±0.35*56.12±7.8647.26±7.15*

2.5 腫脹程度 觀察組腫脹程度輕于對照組（P＜0.05），見表6。

表6 2 組腫脹程度比較［例（%）］Tab.6 Comparison of swelling degrees between the two groups ［case （%）］

2.6 甲襞微循環評分 治療后，2 組甲襞微循環評分降低 （P＜0.05），以觀察組更明顯 （P＜0.05），見表7。

表7 2 組甲襞微循環評分比較（分，±s）Tab.7 Comparison of nailfold microcirculation scores between the two groups （score，±s）

表7 2 組甲襞微循環評分比較（分，±s）Tab.7 Comparison of nailfold microcirculation scores between the two groups （score，±s）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別例數/例形態流態周圍狀態治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組424.17±0.201.58±0.19*＃4.26±0.181.13±0.21*＃3.91±0.251.64±0.23*＃對照組404.21±0.232.14±0.21*4.29±0.241.96±0.27*3.88±0.212.42±0.17*

2.7 骨折愈合情況 2 組斷指修復情況良好，關節處融合。

2.8 臨床療效 觀察組血管危象發生率低于對照組，斷指存活率更高（P＜0.05），見表8。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表9。

表8 2 組血管危象發生率比較Tab.8 Comparison of incidence of vascular crisis between the two groups

表9 2 組臨床療效比較Tab.9 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.9 安全性指標 治療期間，2 組肝腎功能指標均正常，未發現因藥物引起的不良反應； 觀察組有1 例輕度腹瀉，并且可自行恢復。

3 討論

本研究發現，治療后觀察組疼痛程度低于對照組，表明和營止痛湯對斷指再植術后患者有一定程度的鎮痛作用； 2 組骨折愈合程度良好，疼痛相關因子水平降低，以觀察組更明顯，這是因為和營止痛湯中赤芍、當歸等均為經典的活血止痛藥材，可加快血液循環，改善缺血，并促進血管新生［9］。

前期報道，FGF-2 是一種重要的修復因子，可促進血管新生； BMP-2、ALP 水平變化可反映細胞分化和成骨活性； IGF-1、VEGF、TGF-β1 均可調控骨細胞的增殖，其中TGF-β1 可參與炎癥反應，抑制炎性反應。本研究發現，治療后觀察組上述骨生長因子水平高于對照組，表明和營止痛湯可促進骨生長因子生成和表達，從而促進骨傷恢復［10-15］。何建成等［9］報道，川芎、赤芍可促進VEGF 生成；李貞等［16］發現，和營止痛湯可促進骨折患者多種骨生長因子水平升高，與本研究結果相符。

PGE2、5-HT、SP 均參與了疼痛傳導，可加強人體對疼痛的感受［17-19］。本研究發現，和營止痛湯可下調疼痛因子水平，這可能是觀察組鎮痛效果更好的原因，推測該方可能通過調控體內相關因子水平來改善臨床癥狀，提高恢復速度。

再植斷指能否存活的關鍵在于能否重建恢復血液循環，斷指、創傷性手術會損傷血管內膜，從而導致纖溶系統過度亢進，最終引起血管危象［20］，中醫認為其發生機理為血瘀脈阻，治療關鍵在于降低血液凝固性，提高血液循環能力［21］。和營止痛湯中諸藥配伍，可發揮活血、止痛、消腫功效，并且王強宗［22］報道，該方可降低血漿纖溶物水平，進而改善血液高凝狀態，促進血液流動。

血液流變學指標可反映機體血液循環能力，甲襞微循環可反映患者斷指末端血液微循環狀態，本研究發現，治療后兩者均有所改善，這可能是因為和營止痛湯降低了血液凝固性，因此血流更通暢；觀察組腫脹改善程度優于對照組，這可能是因為和營止痛湯改善了血液循環［23］； 觀察組血管危象發生率低于對照組，總有效率更高，表明和營止痛湯可降低血液凝固性，促進血液循環。

痛覺刺激可增加血管危象的風險，而5-HT 具有收縮血管能力，血管狹窄會致使血流不暢，故其水平升高時易增加血栓發生可能性。本研究發現，觀察組鎮痛效果、5-HT 水平降低程度均較對照組明顯，表明和營止痛湯可降低血管危象發生率。

綜上所述，和營止痛湯可增加斷指再植術后患者鎮痛效果，提高骨傷恢復速度，降低血管危象發生率，提升療效。但本研究納入對象較少，也未進行長期隨訪和作用機制考察，故今后將對上述方面作更深入細致的探討。