輸入性惡性瘧疾合并新型冠狀病毒感染1例*

潘 菁,戴沛軍,焦耿軍,薛 鑫,蒲中樞△

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院:1.衛勤部;2.感染科,甘肅蘭州 730050

新型冠狀病毒感染疫情目前仍是國際關注的突發公共衛生事件,我國現階段疫情態勢明顯緩解,但也面臨許多不確定性和挑戰。由于新型冠狀病毒和瘧疾等輸入性傳染病具有相似的臨床癥狀,易出現新型冠狀病毒合并其他病原體感染,造成一些高致病性、高病死率的輸入性傳染病出現延誤診斷和治療的情況。本文報道了1例輸入性惡性瘧疾合并新型冠狀病毒感染的病例,以期為輸入性傳染病的臨床診療提供參考。

1 臨床資料

1.1入院情況 患者,男,34歲,2021年9月13日從非洲剛果(金)務工回國,入境時新型冠狀病毒核酸檢測陽性,送至本院隔離治療。患者自述2021年9月12日無明顯誘因出現發熱,體溫37.6 ℃,伴咽痛、咳嗽,咳少量白色黏痰,咳嗽時伴輕微胸悶、氣短,味嗅覺正常,無腹瀉、腹痛、腹脹。

1.2入院查體 體溫36.2 ℃,心率76次/分,呼吸29次/分,血壓98/64 mmHg,血氧飽和度97%,神志清楚,精神尚可,急性熱病面容,無其他臨床表現。

1.3檢驗、檢查結果 入院當日,患者血常規顯示:白細胞計數4.09×109/L、中心粒細胞計數1.73×109/L,淋巴細胞計數1.87×109/L,中性粒細胞百分比42.30%,淋巴細胞百分比45.70%,紅細胞計數5.54×1012/L,血紅蛋白175 g/L,血小板計數155.00×109/L。胸部CT提示右側胸膜局限性增厚,新型冠狀病毒核酸檢測陽性,診斷為新型冠狀病毒感染(輕型)。新型冠狀病毒感染治療期間,9月16日降鈣素原為1.05 μg/L,9月17日超敏C反應蛋白為>5.00 mg/L,C反應蛋白為>100 mg/L,9月20日降鈣素原為0.035 μg/L,9月21日超敏C反應蛋白>5.00 mg/L,C反應蛋白為52 mg/L,其間再未發熱,胸悶、氣短緩解,偶有咳嗽、咳少量白色黏痰。9月22日18:00患者出現發熱,體溫37.6 ℃,心率78次/分,呼吸20次/分,伴乏力。9月23日血常規顯示:白細胞計數5.92×109/L,中心粒細胞計數5.10×109/L,淋巴細胞計數0.44×109/L,中心粒細胞百分比86.20%,淋巴細胞百分比7.40%,紅細胞計數5.3×1012/L,血紅蛋白168 g/L,血小板計數147×109/L,降鈣素原為0.295 μg/L,9月24日超敏C反應蛋白>5.00 mg/L,C反應蛋白>100 mg/L。9月25日降鈣素原為4.71 μg/L。其間體溫為36.9～39.8 ℃,9月23、24、26日瘧疾膠體金檢測均為陰性,9月27日患者瘧疾膠體金檢測顯示惡性瘧疾,甘肅省疾病預防控制中心瘧原蟲厚薄涂片檢查提示瘧原蟲密度為12 824個/微升,紅細胞瘧原蟲感染率為22%(圖1),診斷為輸入性惡性瘧疾。

1.4治療 按照《抗瘧藥使用規范》[1]立即靜脈推注青蒿琥酯120 mg(國藥準字H10930195,批號LA210752),在12 h和24 h分別再次靜脈推注120 mg,以后每日靜脈推注1次,每次120 mg,連續7 d。9月30日患者體溫恢復正常,血鏡檢瘧原蟲247個/微升。10月4日停用青蒿琥酯注射液,改口服雙氫青蒿素哌喹片(國藥準字H20153107,批號191120),首劑口服2片,8、24、32 h各口服2片。10月5-18日外周血顯微鏡檢測未找到瘧原蟲。10月21日鏡檢找到2個瘧原蟲,22日找到4個瘧原蟲。10月21日繼續口服雙氫青蒿素哌喹片治療,首劑口服2片,8、24、32 h各口服2片。10月25日找到1個瘧原蟲,10月26日至11月5日未找到瘧原蟲。11月16日患者新型冠狀病毒核酸檢測陰性,出院隨訪1個月無異常。

2 討 論

新型冠狀病毒變異毒株和瘧疾是目前國際流行的主要傳染病,對我國有一定的輸入風險,做好二者的早期識別可有效減輕病情,降低傳播風險[2]。本例病例的診治過程提示可以從血常規、熱型、炎癥標志物和病原學檢測等方面進行鑒別。

新型冠狀病毒感染患者發熱多為中低熱,熱程多不超過3 d,少有寒戰、大汗等表現[3]。瘧疾則具有典型的分期特征,發冷期患者感到寒冷,發熱期患者由寒冷轉變為發熱,體溫可達40 ℃,出汗期患者體溫迅速下降,但首次發作時,也會發熱不規則,出現低熱、乏力、頭痛及納差等前驅癥狀[4]。本例患者在新型冠狀病毒感染初期出現低熱,瘧疾前驅癥狀——熱型不規則,后期出現分期和高熱特征,體溫為39～41 ℃。因此,對具有瘧疾地區流行病學史的人員,如出現高熱應高度懷疑瘧疾,并立即開展實驗室檢查。

新型冠狀病毒感染患者外周血白細胞計數正常或減少,也可見淋巴細胞計數減少[3],瘧疾患者急性期可出現外周血白細胞計數和中心粒細胞計數增加,發作后則正常,多次發作后白細胞計數減少而單核細胞增多[4]。本例患者新型冠狀病毒感染早期外周血白細胞、中心粒細胞和單核細胞計數均正常,9月22日出現發熱后,外周血白細胞計數和中性粒細胞計數較前期升高,淋巴細胞計數降低,但檢測值均在參考范圍內。該現象是否與新型冠狀病毒和瘧疾同時感染有關仍需進一步探究,因此在判定感染病原體時仍需血常規結合相關感染標志物和病原學檢查來進一步驗證。

新型冠狀病毒感染中,患者C反應蛋白和紅細胞沉降率升高,降鈣素原水平正常[5-6],瘧疾患者C反應蛋白和降鈣素原水平均升高[7]。本例患者在新型冠狀病毒感染時C反應蛋白水平明顯升高,降鈣素原水平輕微升高,在瘧疾前驅期,降鈣素原水平明顯升高。瘧疾患者可出現貧血和肝脾腫大,但本例患者在出現發熱2周后才出現貧血。

近年來我國境外輸入性傳染病多為病毒感染,包括新型冠狀病毒、流行性感冒病毒、登革熱病毒、人類免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒等[8-9],相對于C反應蛋白,降鈣素原在細菌、真菌、寄生蟲等感染早期產生[10],由于不同廠家的快速瘧原蟲抗原檢測試紙靈敏度和特異度有很大差異,因此筆者認為熱型和降鈣素原可用于瘧疾和其他傳染病的早期鑒別診斷,在此基礎上盡快完成外周血涂片檢查。

通過本研究中的病例發現,臨床熱型、降鈣素原檢測有助于新型冠狀病毒感染和瘧疾的早期鑒別診斷,在此基礎上需盡快完成外周血涂片檢查以明確診斷。