嬰兒胰腺卡波西型血管內皮瘤伴卡梅現象1例

黃文鵬 邱永康 高歌 陳釗 康磊 高劍波

1北京大學第一醫院核醫學科,北京 100034;2北京大學第一醫院醫學影像科,北京 100034;3鄭州大學第一附屬醫院放射科,鄭州 450052

【提要】 卡波西型血管內皮瘤(KHE)是一種罕見的血管內皮細胞腫瘤,主要見于嬰幼兒及兒童,多位于四肢淺表軟組織,發生于深部軟組織如胰腺者較為罕見,需與毛細血管瘤、胰腺母細胞瘤相鑒別。本文報道1例KHE合并卡梅現象的病例,以供臨床參考。

患兒男,3月齡,因“血小板減少14 d,大便發白8 d”入院。14 d前患兒因咳嗽于當地醫院行血常規檢查示血小板計數44×109/L,8 d前發現患兒大便發白,伴小便發黃、干嘔,5 d前出現皮膚及鞏膜黃染,無嘔吐、腹瀉,無發熱、便血等癥狀。出生史無特殊,否認父母近親婚配,否認家族性遺傳疾病史,其母無妊娠合并癥。體檢:貧血貌,皮膚黏膜及鞏膜黃染,腹膨隆,未觸及明顯包塊,腹水征陽性。實驗室檢查:甲胎蛋白96.06 ng/ml,CA125 41.43 U/ml,CA19-9 62.32 U/ml,谷草轉氨酶57.00 U/L,谷氨酰轉肽酶532.00 U/L,總膽紅素88.40 μmol/L,直接膽紅素80.70 μmol/L,間接膽紅素7.70 μmol/L,白細胞計數8.73×109/L,紅細胞計數3.13×1012/L,血紅蛋白90.0 g/L,血小板計數9×109/L。超聲示胰頭處見大小約3.4 cm×3.4 cm×4.1 cm的實性低回聲腫塊,形態不規則,邊界模糊不清,內回聲欠均勻(圖1A)。彩色多普勒超聲可見極豐富樹枝狀血流信號;主胰管及肝外膽管擴張。增強CT示胰腺頭部見2.4 cm×2.5 cm×2.2 cm不規則稍低密度腫塊軟組織影,邊界不清,增強后動脈期見腸系膜上動脈主干及分支受侵(圖1B),靜脈期見腸系膜上靜脈包繞,節段性顯影差(圖1C),呈持續性不均勻明顯強化。周圍未見增大淋巴結,胰周脂肪間隙模糊,膽總管及胰管擴張,腹盆腔大量積液。給予患兒丙球蛋白沖擊治療,并進行輸注血小板、維生素K1、凝血酶原復合物以及抗病毒、護肝等治療后,進行彩超引導下胰腺穿刺活檢術。術后病理鏡下示毛細血管、上皮樣內皮細胞及梭形腫瘤細胞交錯排列,可見裂隙樣血管腔隙,腫瘤組織多結節狀分布,浸潤性生長,細胞輕度異型性(圖1D);免疫組織化學示CD31(+),CD34(+),ERG(血管+),Ki-67(30%+),CK(-),insulin(-)。診斷為卡波西型血管內皮瘤(kaposiform hemangioendothelioma,KHE)。因增強CT檢查提示腸系膜上動脈主干及分支受侵,不具備手術切除指征,進一步行腹腔鏡下膽囊造瘺術緩解黃疸癥狀,腹腔鏡探查見肝臟色灰暗,呈瘀膽表現,膽囊充盈張力高,橫結腸及小腸脹氣擴張,胰頭部見一直徑約3.5 cm腫塊,固定不活動,內血供極豐富。術后患兒生命體征平穩,建議入重癥監護室監測生命體征,家屬拒絕。繼續給予糖皮質激素2～3 mg·kg-1·d-1、凝血酶原復合物、抗炎、護肝、止血對癥治療,3 d后患兒家屬放棄治療,出院后7 d死亡。

圖1 胰腺卡波西型血管內皮瘤的影像和病理圖像。1A 超聲示胰頭處實性低回聲腫塊,形態不規則,邊界模糊不清,內回聲欠均勻;1B 增強CT示動脈期病灶呈明顯強化,腸系膜上動脈受侵,管腔明顯變窄(↑);1C 靜脈期示腫塊包繞腸系膜上靜脈,節段性顯影差(↑);1D 穿刺病理示毛細血管、上皮樣內皮細胞及梭形腫瘤細胞交錯排列,見裂隙樣血管腔隙,腫瘤組織多結節狀分布,浸潤性生長,細胞輕度異型性(蘇木精-伊紅染色 ×40)

討論KHE是一種罕見的血管內皮細胞腫瘤。由Zukerberg等[1]于1993年首次報道,具有血管瘤和卡波西肉瘤的雙重特征,國際脈管異常研究協會將其歸為“有局部侵襲性行為或交界性脈管腫瘤”[2]。KHE主要見于嬰幼兒及兒童,無性別差異,發病率0.071/10萬～0.91/10萬[3-4],先天性起病者占7.5%左右[5]。KHE多見于四肢淺表軟組織,也可見于深部軟組織如縱隔、肝臟、脾臟、膽管、子宮頸、腸管、乳腺、鼻竇、顱底以及骨等部位,發生于胰腺者臨床較為罕見。KHE多單發,亦見病變累及皮膚、掌骨及胸腔的多發病例[6],臨床表現多樣,取決于病變部位、大小、侵犯程度以及相關并發癥。本例患兒臨床表現為病灶壓迫產生的黃疸癥狀。根據組織或器官受累的程度,KHE可分為淺表型、混合型及深部型[7],本例屬于深部型。

KHE病因不明,無明顯誘因。發病機制尚不完全清楚,目前主要有哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR)信號通路異常和遺傳學改變兩類假說,體細胞GNA14基因突變為KHE致病基因[8-9]。KHE無特異性實驗室檢查指標,組織內毛細血管與毛細淋巴管內皮異常增殖引起血流動力學紊亂時可伴發一系列消耗性凝血功能異常疾病,稱為卡梅現象(Kasabach-Merritt phenomenon,KMP),表現為頑固性血小板計數減少、微血管溶血性貧血、纖維蛋白原降低、D-二聚體升高等及全身出血傾向的臨床表現,病程兇險,患兒死亡率高達20%～30%[10-11]。本例患兒合并KMP,預后差。

病理檢查為KHE診斷的金標準。病理學特征為組織多結節狀分布,浸潤性生長,結節間見纖維結締組織分隔,梭形腫瘤細胞交錯排列,核分裂象罕見。典型者形成腎小球樣結構,內見不規則淋巴管通道和含紅細胞、空泡的裂隙樣或新月形血管腔隙,周圍可見血小板血栓、嗜酸性透明小體和含鐵血黃素沉著及纖維性微血栓。免疫組織化學染色顯示血管內皮標志物CD31、CD34、VEGFR-3、FLi-1以及淋巴管內皮標志物D2-40、PROX1、LYVE1陽性表達[12-14]。本例病理學表現典型。

胰腺KHE的影像學表現國內外鮮見報道,CT是早期發現病灶的主要方式,對其定位、血供情況及鄰近組織受累情況的評估具有優勢。本例胰腺KHE的超聲表現為低回聲包塊,邊界不清,彩色多普勒下可見病灶內豐富的樹枝狀血流信號影,與其病理學成分密切相關。CT平掃表現為形態不規則、浸潤性生長的低密度軟組織腫塊,多平面受累;增強掃描見供血動脈和滋養血管穿行,動脈期呈明顯強化,強化程度類似同層腹主動脈,內部密度不均勻,但未見囊性及壞死;靜脈期呈持續性明顯強化。胰腺KHE需與毛細血管瘤、胰腺母細胞瘤相鑒別。

KHE無自發消退傾向,但少見轉移,預后與發病部位、浸潤程度及是否合并KMP有關。目前尚未有基于循證醫學的治療共識或指南,具體治療方案依據臨床病情制定個體化治療方案。位于淺表部位的孤立性KHE,最佳治療方法是完整手術切除,預后多良好,部分可達到治愈;發生于深部軟組織或合并KMP的患者,因其局部浸潤和侵襲性,完整切除病灶風險高或者不能耐受手術,可采用非手術綜合治療方案,主要包括糖皮質激素、普萘洛爾、長春新堿、西羅莫司、干擾素-α等藥物治療或放射治療、血管栓塞治療等。藥物應用應根據具體情況采用個體化、階梯序貫療法,為手術切除或活檢創造條件[15-17]。放射治療對嬰幼兒具有明顯副作用,被認為弊大于利。輸注血小板可能導致疼痛進行性加重和病灶增生變大,因此僅用于手術前須糾正凝血功能異常或有活動性出血時,一般情況下不建議輸血治療。本例KHE位于胰腺頭部,累及腸系膜上動脈主干及分支,不具備手術指征,行膽囊造瘺術緩解黃疸癥狀,出院1 d后病情惡化,最終死亡。

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