3例柴犬特發性乳糜胸的診治

崔璐瑩,柯 肖,王 亨,李建基

(1. 揚州大學獸醫學院,江蘇 揚州 225009 ; 2. 江蘇省動物重要疫病與人獸共患病防控協同創新中心,江蘇 揚州 225009 ; 3. 南京艾貝爾動物醫學中心,江蘇 南京 210046)

乳糜胸(Chylothorax)是指乳糜在胸膜腔內蓄積。乳糜微粒由小腸吸收的脂肪形成,經腸系膜淋巴管、乳糜池和胸導管運輸,最終匯入左側頸靜脈基部。犬、貓的乳糜胸可繼發于心臟疾病、心包疾病、創傷、前腔靜脈血栓、縱隔腫瘤或心絲蟲病,但多數病因不明。犬乳糜胸通常為特發性[1]。與其他犬種相比,柴犬乳糜胸的發病率更高,發病年齡更早[2]。2021年5月—7月,筆者接診了3例柴犬特發性乳糜胸病例,現將診療情況介紹如下。

1 基本信息和病史

病例1:柴犬,雄性,3歲,11 kg,未絕育。主訴:2周前患犬出現腹式呼吸,1周前呼吸急促、精神變差、食欲下降。在其他醫院檢查,胸腔穿刺抽出乳白色積液700 mL,診斷為乳糜胸。當時先進行保守治療,包括低脂飲食、使用抗生素和蘆丁,但癥狀無明顯改善,最近開始咳嗽。

病例2:柴犬,雌性,3歲,8 kg,未絕育。主訴:近1周患犬呼吸急促,在附近醫院就診,抽取胸腔積液400 mL,然后服用抗生素至今,飲食和大小便正常,有運動不耐受情況。

病例3:柴犬,雄性,2歲,8.6 kg,未絕育。主訴:患犬半年前診斷出乳糜胸,之后在附近醫院接受保守治療,但狀態越來越差,精神沉郁、食欲下降、呼吸急促。

2 診斷

病例1:患犬精神尚可,腹式呼吸,體溫38.2 ℃,呼吸頻率45 次/min,心率126 次/min,心音模糊,體況評分4分。胸部X線片顯示,肺野密度均勻升高,心影模糊,胸膜裂隙線明顯,肺葉邊緣與胸壁分離。抽取胸腔積液700 mL后,患犬呼吸窘迫狀態緩解。再次拍攝X線片,未見明顯異常。超聲心動掃查發現,心臟周圍存在無回聲液性暗區,心包外可見高回聲不規則絮狀物。實驗室檢查:血常規指標均在正常參考范圍;C反應蛋白為36.04 mg/L,高于參考范圍(0～10 mg/L);血清生化檢查中總蛋白為50 g/L,低于參考范圍(52～82 g/L),其余指標均未見異常;胸腔積液呈乳白色,其中的甘油三酯水平(> 4.24 mmol/L,超出檢測范圍上限)高于血清中的甘油三酯水平(1.03 mmol/L);細胞學檢查結果顯示,胸腔積液內存在少量中性粒細胞、巨噬細胞和淋巴細胞,未見致病微生物。確診患犬為特發性乳糜胸。

病例2:患犬精神正常,腹式呼吸,體溫38.4 ℃,呼吸頻率54 次/min,心率130 次/min,體況評分4分。X線檢查提示胸腔積液,抽出乳白色胸腔積液后再次拍攝X線片,未見明顯異常。超聲心動掃查未見明顯異常。實驗室檢查:血常規檢查結果顯示,紅細胞為9.27 ×1012個/μL,高于參考范圍(5.85×1012～8.87×1012個/μL),其余指標均在正常參考范圍;血清生化檢查結果顯示,堿性磷酸酶為11 U/L,低于參考范圍(23～212 U/L),球蛋白為1.9 g/dL,低于參考范圍(2.3～3.8 g/dL),其余指標均在正常參考范圍;胸腔積液中的甘油三酯與膽固醇之比遠高于血清中甘油三酯與膽固醇之比(表1)。確診患犬為特發性乳糜胸。

表1 病例2的胸腔積液和血清中甘油三酯和膽固醇的檢測結果

病例3:患犬精神沉郁,消瘦,腹式呼吸,體溫38.2 ℃,呼吸頻率100 次/min,心率128 次/min,體況評分2分。X線檢查可見右側肺野密度均質升高,存在胸膜裂隙線;左側肺野密度下降,肺紋理消失,肺葉塌陷,膈肌形狀改變,提示患犬右側胸腔積液、左側氣胸。抽取胸腔積液400 mL,經檢測確認為乳糜胸;抽出氣體約300 mL。實驗室檢查:血常規檢查結果無顯著異常;血清生化檢查結果顯示,磷離子為0.73 mmol/L,低于正常范圍(0.81～2.20 mmol/L);膽固醇為2.34 mmol/L,低于正常范圍(2.84～8.26 mmol/L)。確診患犬為乳糜胸伴發氣胸。

3 手術治療

3只患犬均接受手術治療,手術方案為胸導管結扎配合部分心包切除術。

3.1 術前準備和麻醉 術前輸氧改善氧合狀態,根據血氣檢測結果糾正酸堿平衡紊亂,使用頭孢唑林預防感染。麻醉前肌內注射布托啡諾[0.2 mg/(kg·bw)],進行雙側胸腔穿刺,抽出積液或積氣;用丙泊酚靜脈誘導麻醉,異氟烷維持麻醉,腹部和右側胸部進行常規術前準備。

3.2 手術

3.2.1 亞甲藍注射 患犬仰臥保定,在臍孔處做腹部正中線切口。牽引盲腸,定位腸系膜淋巴結。將亞甲藍[0.5 mg/(kg·bw),稀釋至1 mL]注射至腸系膜淋巴結中。

3.2.2 整體胸導管結扎 常規閉合腹腔后,將患犬轉為左側臥保定,用2%利多卡因進行右側肋間神經阻滯(4～7和9～12肋間,每點0.3～0.5 mL)。在右側第10肋間作一切口,暴露胸腔后轉為手動正壓通氣,結合呼氣末CO2分壓控制呼吸頻率在6～10 次/min,氣道壓力不高于10 cm H2O。用吸引器吸凈乳糜液,用紗布將右肺后葉向前牽引、隔離,在后縱隔背側尋找的胸導管。病例1和病例2未能找到藍染的胸導管,病例3可見藍染的胸導管。將主動脈和交感神經干之間的組織用單股聚丙烯縫線進行整體結扎,然后用血管鉗加固。回納右肺后葉,用濕紗布暫時覆蓋第10肋間切口。

3.2.3 部分心包切除 在右側第5肋間作一切口,暴露心包。病例3可見塌陷的肺葉和心包粘連,心包顯著增厚,辨識膈神經并將膈神經腹側的心包切除。病例3心包部分切除后,心臟搏動幅度顯著增加。

3.2.4 胸腔引流 閉合切口前放置胸腔引流管(或胸腔引流套件),引流管自第11肋間背側經皮插入,在皮下前行,跨過第10肋間切口,在第8肋間進入胸腔。閉合第5肋間和第10肋間切口,并抽氣恢復胸腔負壓。

3.2.5 胸膜內鎮痛 通過胸腔引流管向胸膜內給予2%利多卡因[1 mg/(kg·bw)],轉為右側臥3～5 min后給予1%布比卡因[1 mg/(kg·bw)],實現胸膜內鎮痛。術后拍攝側位X線片,定位胸腔引流管位置。

4 預后

術后3只患犬均蘇醒平穩,住院密切監測基礎生理指標、通氣和循環狀態并及時糾正異常,頻繁檢查并抽出胸腔積液或積氣,使用蘆丁和奧曲肽輔助治療,使用美洛昔康和胸膜內鎮痛技術進行術后鎮痛。

病例1術后第2天胸腔內積氣消失,第8天胸腔內液體主要為滲出液,第10天滲出液顯著減少,撤除胸腔引流管;病例2術后當天乳糜液消失,第7天拔除胸腔引流管后,出現皮下氣腫;病例3術后2周時乳糜液消失,同時拔除胸腔引流套件。3只患犬在術后2周拍攝X線片,除病例2存在少量皮下氣腫外,均無顯著異常,遂出院。目前3只患犬生活狀態良好。

5 討論

乳糜胸的診斷包括2個方面:(1)X線片上發現胸腔積液;(2)胸腔穿刺抽取積液并檢測確認,乳糜液呈乳白色、粉白色或黃白色,生化檢查乳糜液中的甘油三酯含量遠高于血清甘油三酯,或其中甘油三酯與膽固醇的比值遠高于血清甘油三酯與膽固醇的比值[2]。病例1通過比較患犬血清和乳糜液中的甘油三酯含量確診;病例2和病例3通過比較血清和乳糜液中甘油三酯與膽固醇之比確診。本質上,乳糜胸與胸段淋巴管擴張、乳糜液的彌散性滲漏有關,但當乳糜胸病例找不到明確病因時,就確診為特發性乳糜胸。阿富汗獵犬、喜樂蒂牧羊犬、柴犬和暹羅貓是乳糜胸的易感品種[2],筆者在近半年接診的5例乳糜胸病例中,有3例是柴犬,發病年齡介于2～3歲,與文獻報道一致。本文中3例患犬在接受血常規、生化、X線和超聲等檢查后仍未找到明確病因,最終診斷為特發性乳糜胸。

特發性乳糜胸的治療包括保守治療和手術治療,但由于發病機制尚不明確,目前還沒有有效的治療方法。保守治療通常包括低脂飲食、定期胸腔穿刺以及使用蘆丁和奧曲肽,但療效不佳[2]。類似地,病例1和病例3曾分別接受為期半個月和半年的保守治療,但臨床癥狀沒有改善,最終轉為手術治療。已報道過的治療特發性乳糜胸的手術方法很多,如胸導管結扎(Thoracic duct ligation,TDL)、乳糜池消融(Cisterna chyli ablation,CCA)、部分心包切除術(Subtotal pericardectomy,SP)、大網膜引流、胸腔造口引流、胸腹腔分流術或以上手術的組合[3]。這些手術的機制大體分為3類:(1)分流乳糜,繞過胸導管;(2)降低乳糜回流阻力;(3)通過使乳糜“改道”流入腹腔,增加乳糜液的吸收[1]。目前,治療犬、貓特發性乳糜胸的手術療法以TDL為主,同時聯合SP、CCA或大網膜引流等。Stockdale等[4]通過比較TDL+SP和TDL+SP+CCA治療貓特發性乳糜胸的臨床療效發現,與DTL+SP相比,TDL+SP+CCA的手術時間顯著延長,但手術效果無顯著差異。Bussadori等[5]比較了TDL+SP和TDL+SP+大網膜引流治療犬特發性乳糜胸的療效,結果顯示,兩者無顯著差異。目前,TDL配合SP成為治療特發性乳糜胸的主流方法。

犬、貓胸導管的解剖存在巨大的個體差異,提高胸導管的辨識度有利于明確胸導管及其分支的位置和數量[6]。辨識胸導管的技術包括:(1)術前1 h飼喂奶油;(2)注射亞甲藍染料;(3)淋巴造影技術;(4)注射吲哚菁綠。飼喂奶油顯示淋巴管的效果不佳;淋巴造影技術需要術中拍攝放射影像;吲哚菁綠需要于近紅外線照射下觀察[1]。結合臨床實際,筆者選擇注射亞甲藍染料。亞甲藍注射劑量不高于0.5 mg/(kg·bw)時,不會對動物機體產生毒副作用[2]。Enwiller等[7]比較了腸系膜淋巴結和腘淋巴結注射亞甲藍顯示胸導管的效果,發現腸系膜淋巴結注射的成功概率更高。因此,本文中3例患犬術中均選用腸系膜淋巴結注射亞甲藍,但實際手術中,只有病例3的胸導管染色成功。整體胸導管結扎技術是指在未進行胸導管辨識或辨識失敗的情況下,直接將主動脈背側和交感神經干腹側的所有組織結扎,其中包括胸導管及其所有分支和奇靜脈[8]。據報道,整體胸導管結扎技術能夠將93%的病例的胸導管完全結扎[1,8],因此,本文中3例乳糜胸患犬均采用整體胸導管結扎技術。

慢性特發性乳糜胸可導致胸膜纖維化,增厚的胸膜組織可使肺擴張受限,心包增厚,引起肺塌陷和縮窄性心包炎[9]。病例3就診時出現的氣胸,可能與慢性乳糜胸誘發的肺塌陷有關。對病例3進行部分心包切除后,心臟搏動幅度顯著增加,提示患犬存在縮窄性心包炎[1]。當肺葉被纖維化的胸膜包裹、無法擴張時,理論上建議進行胸膜剝脫術,即將肺實質表面上纖維化的臟層胸膜銳性分離,但該方法對肺實質損傷大,可引起嚴重的出血和漏氣,增加術后的并發癥風險和致死率[9],因此,筆者沒有對病例3進行胸膜剝脫術。

乳糜胸的術后并發癥主要包括乳糜液持續存在和非乳糜性胸腔積液[9]。當這些積液持續存在2周以上時,可視為手術失敗[10]。病例2和病例3分別在術后當天和第14天乳糜液消失;病例1在術后第10天滲出液顯著減少。當胸腔內液體量約為2 mL/(kg·bw·d)時,可移除胸腔引流管,此時動物的狀態與出院時的狀態無顯著差異[9]。本文中3只患犬分別在術后第10、7、14天拔除胸腔引流管,此時胸腔積液量已低于2 mL/(kg·bw·d)。病例2拔除胸腔引流管后出現皮下氣腫,可能與皮膚切口漏氣有關。截至投稿時,3只患犬均正常,但仍需長期隨訪。