2例貓顳下頜關節強直的診療報告

陳森秋,劉志江,李晉飛,高曉剛,潘慶山,杜偉軍

(1. 維特武漢動物醫院,湖北 武漢 430000 ; 2. 鄭州寵頤生中心動物醫院,河南 鄭州 450100 ;3. 瑞鵬寵物醫院,廣東 深圳 518000 ; 4.北京恒愛動物醫院,北京 海淀 100083)

顳下頜關節(Temporomandibular joint,TMJ)是一個髁突關節,允許廣泛的運動 ; 關節囊和外側韌帶提供關節的穩定性,保持下頜骨正常的開合運動。本報告中2例病例的癥狀主要表現為無法張口進食,對于無法張口的鑒別診斷包括創傷、脫臼、腫瘤、炎癥、發育引起的顳下頜關節強直(Temporomandibular joint ankylosis,TMJA)、咀嚼肌肌炎、耳道穿孔的耳炎延伸、顱頜骨病、口腔異物、三叉神經炎和骨折。

1 病例情況

病例1:6月齡未絕育的母英短,定時驅蟲,二次免疫,飼喂以貓糧和雞胸肉為主。寵主在平時飼養過程中發現患貓張口范圍縮小,已有2個月時間。患貓因進食困難,發育遲緩,體重增長速度慢,臉頰肌肉不發達前來本院就診。

病例2:1歲8月齡未絕育的公美短,定時驅蟲,正常免疫,平時吃罐頭濕糧。主訴患貓在10個月前被門夾到頭部,當時去醫院檢查未發現問題,1個月后嘴巴張口范圍縮小,最近半年一直吃罐頭濕糧,無法正常進食干貓糧,導致患貓消瘦,精神尚可。

2 體格檢查

病例1:就診時患貓精神尚可,對外界反應敏感,頭頸能正常轉動。瞳孔大小和對光反射正常,眼瞼反射正常,可以眨眼,無眼球震顫。面部敏感性正常,鼻敏感性正常,咀嚼肌萎縮,張口范圍縮小。上下門齒開張檢查(張口狀態下門齒到上門齒最大開口)間隙5 mm。患貓能正常行走,四肢觸診未見疼痛反應,能正常伸展和回縮,可視黏膜未見明顯異常。呼吸頻率約30 次/min,心律齊,心跳強,心率160 次/min,體況評分(Body condition scoring,BCS):3/9。體溫38.3 ℃,體重1.8 kg。

病例2:就診時患貓精神良好,頭頸能正常轉動、無傾斜。瞳孔大小和對光反射正常,眼瞼反射正常,無眼球震顫。面部敏感性正常,鼻敏感性正常。下頜對稱,牙齒完整,咬合正常。張口范圍縮小,上下門齒開張間隙6 mm,觸診下頜關節未見疼痛。呼吸頻率約20 次/min,心律齊,心跳強,心率150 次/min,BCS:3/9。體溫38.4 ℃,體重2.4 kg。

3 實驗室檢查

2只患貓均進行血液檢查,以判定其機體是否存在感染,各個器官機能以及體液代謝調節是否正常。病例1:紅細胞計數降低(6.00×1012/L,參考范圍6.54×1012～12.2×1012/L),紅細胞壓積降低(25.1%,參考范圍30.3%～52.3%),血紅蛋白降低(7.9 g/L,參考范圍9.8～16.2 g/L),中性粒細胞升高(11.49×109/L,參考范圍2.30×109～10.29×109/L),肌酐降低(56 μmol/L,參考范圍71～212 μmol/L),血清淀粉樣蛋白A(Serum amyloid A,SAA)升高(4.0 mg/L,參考范圍≤2.0 mg/L),凝血功能檢查均未見明顯異常,提示患貓存在營養性貧血,有輕度感染。病例2:血液常規檢查、血液生化檢查、SAA檢查和凝血功能檢查均未見明顯異常。

4 影像學檢查

病例1:計算機斷層掃描(Computed tomography,CT)影像結果顯示,患貓右側顳下頜關節的關節面有不規則骨質增生,顳骨顯著增厚(圖1A),下頜支冠狀突吻側和顴弓內側面形成骨橋連,咀嚼肌萎縮(圖1B)。通過外科手術切除右側下頜支部分冠狀突和顴弓后,患貓上下頜開張范圍正常,6 h后可以正常進食。在手術后9個月內沒有再次出現張口范圍縮小的現象。

圖1 顳下頜關節CT橫斷面A:右側顳下頜關節的關節面有不規則骨質增生,顳骨顯著增厚(箭頭);B:右側下頜支冠狀突吻側與顴弓內側面形成骨橋連(箭頭),咀嚼肌萎縮(*)

病例2:X線檢查結果顯示,正位片可見患貓左側顴骨尾側有骨質增生,顳下頜關節骨質增生,有骨愈合現象(圖2A),側位片可見左側下頜骨髁狀突附近出現骨折線(圖2B)。為進一步確認,讓患貓處于麻醉狀態下進行CT檢查,影像結果顯示,患貓左側顳下頜關節處骨質增生,關節間隙不清晰,關節軟骨面不光滑,增生骨質包裹顳下頜關節以及冠狀突后緣和顴骨內側面。通過外科手術切除左側下頜支部分冠狀突和髁突后,患貓張口范圍恢復正常,6 h后可以張口進食。在手術后3個月復診,該貓上下頜開合正常,體重增加1.2 kg。

5 手術過程

本報告中2只患貓的麻醉前用藥為布托啡諾[0.4 mg/(kg·bw),靜脈注射],待藥物起效后使用丙泊酚[4 mg/(kg·bw),靜脈注射]進行誘導麻醉,誘導后先采用面罩麻醉,隨后行氣管切開術作氣管內插管替代面罩,術中以異氟烷維持麻醉。保持患側在上進行頭頸部側臥保定,顳下頜關節周圍剃毛,消毒。于顴弓1/2處至顳頜關節后下方切開皮膚[1],分離皮下筋膜,切開咬肌,分離咬肌和顴弓上的骨膜,顯露下頜支的冠狀突,向后下方分離咬肌顯露顳頜關節囊,分離關節周圍增生組織和結締組織。病例1使用高速打磨鉆將右側下頜支部分冠狀突和顴弓切除。病例2切斷髁突頸后上下頜仍不能開張,發現顴弓和冠狀突有結締組織增生性骨橋連,用高速打磨鉆將部分顴弓和冠狀突切除,骨橋連處解除后,上下頜開合正常。用可吸收縫合線常規閉合肌肉組織和皮膚。

6 討論

顳下頜關節強直出現的常見原因包括關節內損傷、關節外損傷(腫瘤、創傷、增生和炎癥等)和混合損傷,臨床主要以張口受限為主要特征[2,3]。本報告病例1的CT掃查關節內未見異常,關節外的顴弓和冠狀突之間產生骨橋連導致關節的活動受限,屬于關節外損傷導致的顳下頜關節強直癥[4,5]。病例2的CT掃查關節囊內間隙不清晰,整個下頜關節被增生骨質包裹,屬于關節內外混合損傷導致下頜關節活動受限。其他可能導致患病動物進行性無法開口的情況是咀嚼肌肌炎和嚴重的耳病。TMJA會影響患病動物的生活質量,導致患病動物理毛減少,被毛蓬亂,進食時部分或完全無法開口,口臭,頭骨畸形[6]。如果沒有得到適當的診斷和治療,可能會危及生命。在進行體格檢查期間必須將TMJA列入考慮,并通過影像學檢查進行確診。

CT是TMJA診斷的首選技術[7,8],用于評估TMJ和任何潛在的開口和鎖定原因。CT雖然不能理想的評估TMJ的軟組織,但提供了骨細節以評估TMJ的骨結構。尤其是3D重建技術能清晰直觀的評估關節周圍骨骼結構(圖3),有利于手術方案的制定。如果要評估TMJ的軟組織可以添加造影劑,同時還有助于排除腫瘤、炎癥或傳染性疾病的影響。在精確評估冠狀突和顴弓的空間關系方面,CT也優于X線檢查。

圖3 顳下頜關節計算機斷層掃描3D重建A:斜位; B:左側位(1:髁突; 2:顳骨下頜窩; 3:顴弓; 4:下頜骨; 5:外聲孔; 6:舌骨; 7:顳骨; 8:下頜支; 9:冠狀突)

任何顳下頜關節周圍和關節內損傷都有可能發展為關節強直。常見的治療方案中,內科治療多數無效,用力張開口腔不可取,這可能會導致對側的關節損傷或二次損傷導致強直復發。手術治療是最好的選擇[9],常見的手術方案包括冠狀突切除術[10]、髁突切除術[11]、部分顴弓切除術[12]、下頜骨節段切除術和顳下頜關節置換術[13]。冠狀突和顴弓切除術常見于關節外損傷導致的病例。髁突切除術主要用于關節內損傷導致的強直。下頜骨節段切除術保留了顳下頜關節周圍的組織,下頜骨段的游離為口腔開合提供了條件。顳下頜關節置換術在獸醫外科中鮮有報道。貓對關節和關節周圍組織切除的耐受良好,本報告中2只患貓在術后即恢復進食,上下牙齒咬合未見偏離。

術后的護理至關重要,主要需預防骨組織生長導致的二次強直,尤其是年輕動物,骨愈合組織生長速度很快,強烈和高頻的下頜關節活動可以預防纖維化和骨愈合組織的生成。可以采取人工開合口腔,高頻的喂食,鼓勵貓咪啃咬玩具等方法刺激下頜活動。