馬腹腔液的臨床診斷學應用

趙予檬,巫榮崢,蔡恩嘉,楊 洛,高 宇,李 靖

(1. 中國農業大學動物醫學院,北京 海淀 100193 ; 2. 漢諾威獸醫學院,德國 漢諾威 30559)

馬的腹腔穿刺術是一項馬腹腔液采集技術,將穿刺針從馬腹底壁刺入腹膜腔進行腹腔液的采集。腹腔液的體積和成分受漿膜完整性、血管通透性、淋巴循環狀況、血漿膠體滲透壓和毛細血管流體靜壓的影響。在規范采集腹腔液的前提下,腹腔液臨床診斷可行性高,重復性好,可用于馬的腹痛癥、腹膜炎、腹部創傷和腫瘤等疾病的診療,還可判斷是否進行手術,監測疾病的發展,以及評估治療效果和預后[1]。目前,國內有關馬腹腔液臨床診斷應用的報道較少,但國外相關的臨床應用較為廣泛,故本文結合馬假性腹痛、絞窄性腹痛和感染性腹膜炎3例典型臨床病例,簡述了馬腹腔液的診斷指標和臨床應用,旨在為馬屬動物疾病的臨床實踐提供參考。

1 腹腔液的診斷指標和臨床應用

1.1 總量 健康馬的腹腔液含量通常介于100～300 mL,起到臟器間的潤滑作用,采集3～5 mL腹腔液即可滿足實驗室檢查需要[2]。

1.2 顏色 馬的正常腹腔液清亮、無臭味,呈淡黃色[3]。如表1所示,腹腔液的顏色變化與血紅蛋白、膽紅素和脂質等生化指標以及紅細胞、有核細胞等指標的數量有關,可目測或利用分光光度計等儀器進行評估[5,6]。腹腔液顏色可輔助指導是否需要手術治療,馬血紅蛋白濃度>0.01 mmol/L(0.02 g/dL)時,選擇手術治療的敏感性為80%,特異性為82%[5]。

表1 馬腹腔液顏色變化指征[3,4]Table 1 Indications of color changes in equine peritoneal fluid[3,4]

1.3 透明度 腹腔液的透明度與其內細胞、蛋白質和脂質(即乳糜蛋白)的含量有關。透明度降低可能與出血、炎癥或腸道破裂導致的纖維蛋白凝塊增多有關。腹腔液渾濁時,需進行細胞學檢查以確定其原因[3]。

1.4 細胞學檢查

1.4.1 有核細胞總數(Total nucleated cells,TNC) TNC即有核細胞的計數[7]。有核細胞包括中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞/巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞和肥大細胞等,其中中性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞較常見,嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞和肥大細胞不常見[2]。正常腹腔液中TNC通常小于5×103個/μL,TNC升高可能與一些疾病相關,如TNC大于104個/μL時提示腹膜炎和非絞窄性腸梗阻等[3]。

1.4.2 細胞形態學評估 通過細胞形態學評估可獲得細胞成熟階段、細胞活動性和腹腔環境等相關信息[2,4]。正常腹腔液中的中性粒細胞不表現吞噬活性,且不能返回血液,若出現未成熟中性粒細胞,則可能指征炎癥[2]。若中性粒細胞發生凋亡,則提示腹腔環境不佳,存在大量微生物及其代謝、分解產物或分泌的毒素,對機體造成了一定刺激[8]。淋巴細胞增多可能指征慢性炎癥、寄生蟲感染、病毒感染和腫瘤等;嗜酸性粒細胞增多可能指征寄生蟲感染,如幼蟲移行,也可見于局灶性嗜酸性腸炎和罕見淋巴瘤;嗜堿性粒細胞增多可能指征局灶性嗜酸性腸炎、寄生蟲幼蟲移行、感染性炎癥、非過敏性炎癥和腫瘤等[4]。有研究表明,在約28.57%(2/7)的消化道腫瘤病例中,對腹腔液樣本進行細胞學評估,若觀察到惡性腫瘤細胞則可在一定程度上幫助識別惡性腫瘤,但若沒有觀察到腫瘤細胞,并不代表馬一定健康以及絕無腫瘤疾病[9]。

1.5 細菌學檢查 細菌性敗血癥是一種相對常見且危及生命的疾病,病死率較高[10]。腹腔液的細菌培養和藥敏試驗結果能為診斷和治療該病提供依據,腹腔液細菌學檢查可通過特殊培養基和革蘭染色等方法觀察菌體形態,或通過質譜法進行菌種鑒定。

1.6 生化檢查

1.6.1 總蛋白含量 可通過手持折光儀或腹腔液折光儀測量總蛋白含量。一般正常腹腔液的總蛋白含量比血漿低,總蛋白質濃度<25 g/L[11],總蛋白含量升高常提示炎癥介質導致的毛細血管通透性增加[8]。對總蛋白含量進行跟蹤評估還有助于檢查腸壁健康狀態。Bardell等[12]收集了具有與絞窄性小腸疾病(Strangulating small intestinal disease,SSID)一致的急性腹痛癥狀的馬腹腔液,推測腹腔液總蛋白比重的變化可能作為小腸型腹痛的敏感診斷指標和判斷預后的生物標志物。

1.6.2 纖維蛋白含量D-二聚體是纖維蛋白的降解產物,往往與疾病的嚴重程度相關。Delgado等[13]研究表明,D-二聚體濃度是纖溶活性的重要指標,腹腔液中D-二聚體濃度和纖溶活性的增加均與馬腹痛癥的嚴重性呈正相關。Delgado等[14]的進一步研究表明,雖然血液污染會影響腹腔D-二聚體濃度的測量結果,但不影響腹膜纖溶活性的檢測結果。

1.6.3 乳酸水平 有研究發現,腹腔液的乳酸水平可用于鑒別非絞窄性小腸疾病和絞窄性小腸疾病[15,16]。Yamout等[17]和van den Boom等[18]的研究發現,腹腔液的乳酸水平有助于評估馬腹痛是否需要手術治療和預后。

1.6.4 膽固醇和甘油三酯濃度 膽固醇和甘油三酯濃度可用于區分乳糜性和假乳糜性滲出物。發生乳糜滲出時,甘油三酯濃度升高,膽固醇濃度降低;發生假性乳糜滲出時,膽固醇濃度升高,腹腔液甘油三酯濃度低于血清甘油三酯濃度[2]。

1.6.5 肌酐濃度 發生膀胱破裂和急性輸尿管炎時,腹腔液和血清中肌酐濃度比值大于2∶1[19]。

1.6.6 淀粉酶和脂肪酶活性 健康馬的腹腔液淀粉酶和脂肪酶活性均低于血清中活性,但發生胰腺炎、膽石癥、小腸黏膜損傷或小腸破裂時,腹腔液淀粉酶和脂肪酶活性升高[20]。

1.6.7 磷酸鹽濃度 腹腔液磷酸鹽濃度有助于馬大腸損傷的檢測[21]。伴有嚴重腹痛且需要通過手術切除壞死腸管的馬,其腹腔液磷酸鹽濃度明顯高于正常馬[20,21]。

1.6.8 堿性磷酸酶(Alkaline phosphatase,ALP)活性 Saulez等[22]的研究表明,檢測腹腔液的ALP活性可能有助于診斷急性腹痛馬的缺血性或炎性腸道病變。

1.7 其他指標 基質金屬蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase-9,MMP-9)作為對敗血癥和內毒素血癥具有高診斷價值的生物標志物,其陽性膿毒癥判定的理想臨界值為>113 ng/mL[23]。髓過氧化物酶(Myeloperoxidase,MPO)是一種由中性粒細胞釋放的具有強氧化活性的酶,Grulke等[24]研究發現,腹腔液的MPO濃度可能指征非絞窄性腸梗阻和絞窄性腸梗阻的嚴重程度。透明質酸是細胞外基質的組成成分,Lillich等[25]研究發現,腹痛馬的腹腔液透明質酸濃度遠高于健康馬。有研究發現,患有嚴重胃腸道疾病的馬的腹腔液中轉化生長因子-β1(Transforming growth factor beta 1,TGF-β1)升高[26,27]。Winther等[28]研究表明,馬腹腔液的中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(Neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)的升高可指征非絞窄性腸梗阻。腹痛馬的腹腔液中急性期蛋白(Acute phase protein,APP)濃度與病程和持續時間有關,Pihl等[29]研究表明,腹腔液的APP濃度是評估馬腹部疾病嚴重程度的重要生物標志物。血清淀粉樣蛋白A(Serum amyloid A,SAA)有望成為診斷腹痛癥的標志物[30]。

2 腹腔液在臨床病例中的應用

2.1 假性腹痛 病例1為6歲雌性夸特馬,表現腹痛癥狀,肌肉顫栗,肢蹄刨地不愿前踏,快步后異常多汗。采集腹腔液,可見其澄清(圖1A),TNC<5.0×109個/L,總蛋白<2.0 g/dL,乳酸<1.0 mmol/L,且無紅細胞,以上指標均正常。生化檢查結果顯示,患馬血清肌酸激酶(Creatine kinase,CK)和天門冬氨酸氨基轉移酶(Aspartate aminotransferase,AST)分別高達1 380.7 U/L和1 138.1 U/L。結合其父系糖原合酶1(Glycogen synthase 1,GYS1)基因突變檢測結果,該患馬最終診斷為多糖貯積性肌病。在病例初期進行的腹腔液檢查有效輔助排除了真性腹痛。

圖1 不同病例馬腹腔液樣品(來源:漢諾威獸醫學院)Fig.1 Peritoneal fluid samples from different equine cases (Source:University of Veterinary Medicine Hannover)A:病例1; B:病例2; C:病例3A:Case 1; B:Case 2; C:Case 3

2.2 絞窄性腹痛 病例2為8歲溫血騸馬,亢奮暴躁,交替站立與臥地,直腸檢查顯示小腸臌氣,鼻胃管插管出現大量反流。腹腔穿刺獲得了鮮紅色、渾濁的腹腔液樣本(圖1B),腹腔液總蛋白升高(5.0 g/dL),紅細胞計數升高(10.0×109/L),TNC顯著升高(56.0×109個/L),乳酸濃度升高(>15 mmol/L)。患馬腹腔液檢測分析結果指征該患馬應立即進行手術治療,因此緊急進行開腹手術,最終診斷為網膜孔圈閉,及時切除壞死腸道并進行整復。腹腔液檢查及時有效地指征了手術時機,在急癥診療中起到十分關鍵的決策作用。

2.3 感染性腹膜炎 病例3為19歲漢諾威騸馬,有腹部外傷病史。臨床表現為臥地顧腹,精神沉郁,黏膜發紺,腹部觸診敏感,聽診腹鳴。使用常規鎮痛藥物無明顯效果,糞便排出量極少。所采集腹腔液樣本呈紅棕色(圖1C),TNC升高(46.0×109個/L),總蛋白升高(5.6 g/dL),乳酸濃度顯著升高(21.0 mmol/L),細胞學檢查發現有大量退行性中性粒細胞和細菌存在。結合馬臨床癥狀和腹腔液檢測結果,診斷為嚴重感染性腹膜炎。經征求畜主診療預期和個人意見,建議進行人道安樂死,保障了動物福利并避免進一步無效診療帶來的經濟損失。

3 小結與展望

在很多國家,利用腹腔液分析輔助馬屬動物疾病診療和判斷預后已廣泛應用數十年,是一種可靠的方法,腹腔液分析可幫助獸醫選擇藥物或手術治療方法,監測用藥效果和評估疾病預后。目前,我國關于馬屬動物腹腔穿刺技術和腹腔液臨床診斷標準的相關報道罕見。故本文提供了較為實用的馬腹腔液臨床診斷應用方法,旨在為我國馬屬動物的臨床疾病診療提供初步參考。