可撕裂鞘尖端潤滑法在PICC置管鈍性分離中的效果評價

伍瀟麗 徐紅霞

作者單位：310053 浙江中醫藥大學（伍瀟麗）

310003 浙江大學醫學院附屬第一醫院（徐紅霞）

B 超引導下改良塞丁格穿刺技術（modified seldinger technique，MST）在行經外周靜脈穿刺中心靜脈導管（peripherally inserted central cathe- ters，PICC）置管中普遍應用，此技術可準確定位穿刺靶血管，評估外周血管情況，提高置管成功率，減少穿刺并發癥發生率［1-2］。沿導絲送置管鞘入血管，再經可撕裂鞘送導管為MST 技術的重要環節。人體皮膚表皮厚度約為0.1 mm，真皮厚度0.4～2.4 mm，真皮及皮下組織內有豐富的血管［3］，穿刺血管多位于皮下組織0.5～2.5 cm 處［4］，送置管鞘過程中鞘管需經過表皮、真皮、皮下組織到達穿刺血管，經過路徑長且皮膚組織有阻力，傳統采用手術刀擴皮后送鞘，但該方法因擴大穿刺口軟組織的擴張范圍，易損傷皮下組織及真皮層中的血管、淋巴管和神經，造成穿刺點滲血滲液甚至愈合不佳、感染等并發癥［5-6］，已逐漸被鈍性分離送鞘法代替，目前在臨床廣泛使用［2-3，7］。然而在實際操作中，由于可撕裂鞘質地軟、皮膚阻力大等原因，既往文獻報道鈍性分離送鞘的一次送鞘成功率偏低，為79.09%～84.29%［2，4］，本研究探討可撕裂鞘尖端潤滑法在鈍性分離送鞘中提高一次送鞘成功率的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年3～5 月擬行PICC 置管的患者406 例。納入標準：①符合PICC 置管適應證；②年齡≥18歲。排除標準：①有精神疾病、意識不清；②穿刺部位皮膚般痕、完整性受損。脫落標準：置管后1 周內無法追蹤或死亡的患者。本研究脫落2 例患者，最終共納入患者404 例，其中觀察組為203 例，對照組201 例。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 超聲定位下選擇上臂中段貴要靜脈或肱靜脈為靶血管，穿刺點處以2%利多卡因0.5 mL 局部麻醉后行靜脈穿刺，穿刺成功后置入導絲。（1）對照組采用鈍性分離法送鞘：先將可撕裂鞘與擴張器分離，將擴張器穿入導絲，待擴張器前端錐形部分完全進入皮下后退出，再將可撕裂鞘和擴張器組裝成置管鞘，置管鞘沿導絲送入過程中以邊旋轉邊推進的方式將組件全部置入血管，如送鞘失敗，改用手術刀縱向擴皮后重新送鞘。（2）觀察組采用可撕裂鞘尖端潤滑結合鈍性分離法送鞘：1 mL 注射器內抽取無菌0.9%氯化鈉溶液0.1mL 備用。先將可撕裂鞘與擴張器分離，將擴張器穿入導絲，待擴張器前端錐形部分完全進入皮下后退出，再與可撕裂外鞘組裝成置管鞘，置管鞘沿導絲送入血管過程中當擴張器錐形末端部分送入皮下組織且可撕裂鞘尖端剛碰觸穿刺口皮膚時暫停送鞘，將備用1 mL 注射器針栓緊貼穿刺口及可撕裂鞘上方皮膚，緩慢向下推注0.9%氯化鈉溶液0.1 mL 后繼續送鞘，以邊旋轉邊推進的方式將置管鞘全部置入血管。如送鞘失敗，改用手術刀縱向擴皮后重新送鞘。兩組送鞘成功后將導絲及擴張器外撤，保留可撕裂鞘在血管中，再經可撕裂鞘送入修剪后的導管，送管成功后撕除可撕裂鞘，術中行心電定位確定導管尖端位置。置管成功后使用一塊5 cm×5 cm的2 層無菌紗布對折2 次（8 層）覆蓋于穿刺點上，以 10 cm× 12 cm 的無菌透明貼膜固定導管。

1.3 效果評價 （1）一次送鞘成功率：一次將置管鞘置入血管視為一次性送鞘成功。需二次送鞘或手術刀縱向擴皮的視為不成功。一次送鞘成功率（%）=一次送鞘成功例數／穿刺總例數×100%。（2）穿刺點滲血及瘀斑情況：PICC 置管時對局部組織造成機械損傷后，損傷的毛細血管內皮細胞增生形成新生的毛細血管需要24～48 h，在此期間穿刺點局部組織細胞尚屬于修復過程［8］，穿刺口滲血及瘀斑最易發生。有研究顯示，PICC 置管后48 h 首次換藥可顯著減少換藥次數并促進穿刺點愈合［9］。觀察穿刺口置管后48 h 內滲血及瘀斑情況。若置管48 h 內肉眼可見穿刺點紗布滲血則及時更換敷料，仍使用2 層無菌紗布對折2 次覆蓋于穿刺點上，并將滲血紗布層數計入48 h 紗布滲血層數中；若未見穿刺點紗布滲血，則至48 h 換藥。統計患者置管后48 h 內紗布滲血層數。同時觀察置管后48 h 內穿刺口的瘀斑情況，統計穿刺口瘀斑的發生例數。（3）靜脈炎發生率及穿刺口感染情況：PICC 穿刺、置管過程中，穿刺鞘和導管對靜脈內膜、靜脈瓣的機械摩擦，易激惹靜脈壁發生靜脈炎性反應，常出現在置管后3～5 d，表現沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織紅腫、灼痛等［10-11］。置管后導管出口出現紅腫、疼痛、硬結，甚至有膿性分泌物即為導管口感染［12］。本研究隨訪觀察置管后7 d內靜脈炎及穿刺口感染的發生情況，統計靜脈炎及穿刺口感染發生例數。

1.4 觀察指標 （1）一般資料：姓名、年齡、身高、體質量、診斷、慢性病史、置管前1 周內血小板計數、PT 值。（2）置管情況：置入血管、置管側肢體、是否一次穿刺成功、送鞘方法、導管置入長度及外露長度、尖端位置。（3）導管使用及維護情況：穿刺后48 h 內穿刺口紗布滲血層數及穿刺口瘀斑情況，穿刺后7 d 內靜脈炎的發生率及穿刺口感染發生情況。住院患者由研究人員至病房跟蹤隨訪；門診或隨訪期間出院患者建立微信群，后續隨訪維護至本院PICC 門診。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 一次性送鞘成功率等指標比較 見表2。

表2 一次性送鞘成功、穿刺口瘀斑、感染及靜脈炎情況比較［n（%）］

3 討論

MST 技術行PICC 置管的過程中導管經可撕裂鞘送入血管，可撕裂鞘成功置入血管是導管送入的前提［4］。可撕裂鞘尖端平整質地較擴張器軟，和擴張器組裝后尖端位于擴張器錐形部分后側，其送入血管的過程中借助內側擴張器的支撐，可撕裂鞘置鞘成功率與皮膚和可撕裂鞘之間阻力呈負相關，阻力過大易引起可撕裂鞘尖端變形增加組織損傷、更換鞘管增加醫療成本。

本研究發現鈍性分離結合可撕裂鞘尖端潤滑法一次送鞘成功率更高，主要原因可能是可撕裂鞘尖端使用0.9%氯化鈉溶液潤滑后減少皮膚與可撕裂鞘之間的阻力從而增加送鞘的成功率，同時在可撕裂鞘即將送入皮下時潤滑最大程度減少0.9%氯化鈉溶液的揮發從而影響潤滑效果，且潤滑可撕裂鞘尖端避免鞘后端濕潤導致操作者持鞘不穩。觀察組一次送鞘失敗12 例中，均在失敗后改用縱向擴皮后送鞘，其中4例可撕裂外鞘尖端變形更換鞘管。對照組中28 例一次送鞘失敗的患者中均改為手術刀縱向擴皮后送鞘，其中14 例送鞘過程中可撕裂外鞘變形更換鞘管。可撕裂鞘尖端潤滑法可提高PICC 置管中鈍性分離一次送鞘成功率，但本研究中觀察組仍有5.9%的患者因角質層厚、皮膚組織致密、肌張力高等原因引起送鞘阻力大導致一次送鞘失敗。反復送鞘會增加患者的疼痛、血管痙攣甚至可撕裂外鞘變形，增加PICC 置管的風險及難度，因此操作者可通過進針阻力及送入擴張器阻力預判送鞘阻力，阻力過大的患者如在一次送鞘失敗后應避免多次送鞘而改用手術刀縱向擴皮后送鞘，以減少因可撕裂鞘變形等引起的皮下組織及血管損傷。

PICC 置管送鞘過程中，刀片擴皮、多次送鞘、可撕裂鞘尖端變形均易增加皮下組織損傷致穿刺處滲血、滲液［5-6］。可撕裂鞘尖端潤滑法結合鈍性分離送鞘提高一次送鞘成功率，減少多次送鞘、可撕裂外鞘變形的情況，減少手術刀的使用。本研究結果表明可撕裂鞘尖端潤滑結合鈍性分離法減少置管后早期穿刺點滲血滲液的發生率。既往研究中陳立姣等［4］、周玉潔等［5］均比較巴德三向瓣PICC 導管套件中的盲穿刺針外鞘與擴張器組裝后行鈍性分離的應用效果，結果表明該方法能提高一次送鞘成功率，減少置管術后滲血的發生。本研究使用巴德單腔4 FR 耐高壓PICC 導管套裝中無可與擴張器組裝的盲穿針外鞘，應用可撕裂外鞘尖端潤滑法結合鈍性分離送鞘同樣提高一次送鞘成功率，減少置管后早期滲血的發生，操作簡單、成本低，同時未增加置管后早期穿刺口感染、瘀斑及靜脈炎的發生率。

可撕裂鞘尖端潤滑結合鈍性分離法能有效提高一次送鞘成功率，減少PICC 置管后早期穿刺點滲血滲液的發生率，且成本低，操作簡單方便。未來研究可進一步探討可撕裂鞘尖端潤滑結合鈍性分離法送鞘在不同型號及類型PICC 導管中的應用效果。