椎旁神經(jīng)阻滯和豎脊肌平面阻滯對單孔胸腔鏡胸外手術(shù)鎮(zhèn)痛效果的影響

嚴(yán)厚福 杜津 孫建良*

在胸外科領(lǐng)域，胸腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的一種。電視胸腔鏡（video assisted thoracic operation，VATS）手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少和住院時間短。術(shù)后疼痛仍然是胸外科患者手術(shù)后普遍存在且影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素。胸壁神經(jīng)阻滯方法眾多，近年來不同神經(jīng)阻滯各有利弊，近年來隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下行區(qū)域神經(jīng)阻滯的安全性和精確性也大幅度提升。豎脊肌平面位置表淺，阻滯范圍廣包括脊神經(jīng)的腹側(cè)支和背側(cè)支的分布區(qū)域，還可阻滯交感神經(jīng)，從而起到內(nèi)臟鎮(zhèn)痛的作用，但存在藥物擴散不佳、難以滲透到椎旁，出現(xiàn)阻滯不全甚至阻滯失敗［1］。目前已有研究證實，椎旁神經(jīng)阻滯用于胸科手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切［2］。因此本研究比較椎旁神經(jīng)阻滯和豎脊肌平面阻滯對于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年5 月至2021 年5 月本院擇期行單孔胸腔鏡手術(shù)患者60 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡24～65歲，BMI18～30 kg/m2，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙、穿刺部位感染、局麻藥物過敏、慢性疼痛及長期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物或精神異常。采用隨機數(shù)字表法分為兩組：超聲引導(dǎo)TPVB（T 組，n=30）、超聲引導(dǎo)ESP 阻滯組（E 組，n=30）。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

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1.2 麻醉方法 患者入術(shù)前準(zhǔn)備室后常規(guī)鼻吸氧，氧流量3 L/min，常規(guī)監(jiān)測 BP、HR、ECG、SpO2，開放外周靜脈通路后，行橈動脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，T組、E 組分別行超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯、豎脊肌平面阻滯，兩組注射0.5%左旋布比卡因20 mL。T 組神經(jīng)阻滯方法：患者取側(cè)臥位（患側(cè)在上），于T4～5棘突旁開5～6 cm 作標(biāo)記，消毒鋪巾，采用索諾聲超聲高頻探頭置于標(biāo)記處以確認(rèn)肋骨、壁胸膜和肋間隙，然后將探頭向中間逐漸移動以確認(rèn)橫突、肋橫突上韌帶和胸膜形成的三角形胸椎旁間隙，采用平面外技術(shù)用1%利多卡因作局部浸潤麻醉，將神經(jīng)刺激針（PAJUNUK 神經(jīng)刺激阻滯針）置于椎旁間隙處回抽后確認(rèn)無血液、腦脊液后將藥物注入后，可見胸膜下壓。E 組神經(jīng)阻滯方法：患者取側(cè)臥位（患側(cè)在上），于T4～5棘突旁開3 cm作標(biāo)記，消毒鋪巾，采用索諾超聲高頻線陣探頭置于標(biāo)記處，超聲可顯示斜方肌、大菱形肌、豎脊肌及橫突，應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)，頭向尾端進(jìn)針，先用1%利多卡因作局部浸潤麻醉，再進(jìn)神經(jīng)刺激針（PAJUNUK 神經(jīng)刺激阻滯針）穿刺回抽后確認(rèn)無血液、腦脊液后將藥物注入豎脊肌和橫突之間，注藥后超聲下可見局麻藥把橫突和豎脊肌分離。記錄神經(jīng)阻滯操作時間以及進(jìn)針深度，所有患者均于操作完后15 min 開始用冰塊法測定感覺阻滯平面（T3～T8），1 次/5 min，共3 次。若3 次均未測得阻滯平面則視為阻滯失敗退出研究。患者入室后常規(guī)監(jiān)測ABP、CVP、HR、ECG、SpO2、BIS，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)：依次緩慢靜脈推注咪達(dá)唑侖2 mg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨1.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)口行雙腔支氣管導(dǎo)管插管，采用容量控制模式機械通氣，雙肺通氣時VT6～8 mL/kg，氧濃度60%，單肺通氣時VT4～6 mL/kg，氧濃度100%，I ∶E 為1 ∶2，通氣頻率12～16 次/分，將PETCO2維持在35～45 mmHg，氣道峰壓不超過30 cmH2O。麻醉維持：丙泊酚4～10 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.05～0.2 μg/kg/min，間斷追加順式阿曲庫銨0.05 mg/kg，維持BIS 值在40～60。當(dāng)術(shù)中ABP 升高幅度超過基礎(chǔ)血壓的20%時加深麻醉，無改善用烏拉地爾5 mg/次降壓，若ABP降低幅度超過基礎(chǔ)血壓的20%時減淺麻醉，無改善用麻黃堿6 mg/次升壓，當(dāng)HR>120 次/min 則靜注艾司洛爾10 mg/次，當(dāng)HR＜50 次則靜注阿托品0.5 mg/次。術(shù)畢前30 min 停止追加順式阿曲庫銨并靜注托烷司瓊3 mg，術(shù)畢前10 min 停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼并靜注40 mg 帕瑞昔布鈉，術(shù)畢接PCIA 泵，鎮(zhèn)痛泵配方：總量200 mL，舒芬太尼1μg/mL，背景劑量2μg/h，每次追加劑量2μg，追加時間間隔10 min，無負(fù)荷劑量，帶管控制呼吸并轉(zhuǎn)送至PACU，當(dāng)VAS ≥4 采用靜注帕瑞昔布鈉40 mg/次補救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、出血量、丙泊酚和瑞芬太尼用量、血管活性藥物用量，術(shù)后拔管即刻（T5）、6 h（T6）、12 h（T7）、24 h（T8）、48 h（T9）靜息及咳嗽（Ta）狀態(tài)下VAS 疼痛評分，記錄術(shù)后惡心嘔吐、肺不張等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用χ2檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)種類、術(shù)中血管活性藥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表2-3）。兩組阻滯平面、術(shù)中丙泊酚用量、出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與T 組相比，E 組神經(jīng)阻滯穿刺時間明顯縮短（P＜0.05）、穿刺深度顯著變淺（P＜0.05）、術(shù)中瑞芬用量明顯增多（P＜0.05）（見表4）。術(shù)后6 h 及術(shù)后24 h 咳嗽VAS 疼痛評分E 組高于T 組（P＜0.05）（見表5）。兩組患者術(shù)后首次鎮(zhèn)痛泵按壓時間、按壓次數(shù)、帕瑞昔布鈉用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者惡心嘔吐、肺不張等不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)種類比較［n（%）］

表3 兩組樣本術(shù)中血管活性藥比較［（±s），mg］

表3 兩組樣本術(shù)中血管活性藥比較［（±s），mg］

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表4 兩組操作時間及進(jìn)針深度等指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組操作時間及進(jìn)針深度等指標(biāo)比較（±s）

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表5 兩組術(shù)后不同時間靜息與咳嗽時疼痛評分比較［（±s），分］

表5 兩組術(shù)后不同時間靜息與咳嗽時疼痛評分比較［（±s），分］

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3 討論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，快速康復(fù)外科的理念也應(yīng)運而生。胸腔鏡技術(shù)對胸外科邁向微創(chuàng)化具有跨時代的意義，胸腔鏡切口小、損傷小、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快等，但術(shù)后疼痛仍需引起重視。完善的圍術(shù)期疼痛管理可以降低患者疼痛的敏感性，減少術(shù)后疼痛。以往，胸段硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其并發(fā)癥多（低血壓、硬膜外血腫等），臨床中應(yīng)用受到限制［3］。胸腔鏡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛促進(jìn)快速康復(fù)。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯的安全性和精確性得到大幅度提高。

近年來，椎旁神經(jīng)阻滯主要應(yīng)用于胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛和區(qū)域神經(jīng)阻滯，將局麻藥注射至椎間孔內(nèi)，通過作用于神經(jīng)根起到阻滯交感神經(jīng)、軀體感覺及運動神經(jīng)達(dá)到鎮(zhèn)痛或者麻醉作用，且對呼吸、循環(huán)影響小［4］。胸椎旁間隙中包括脊神經(jīng)、肋間神經(jīng)及其交通支、背側(cè)支、交感干及脂肪組織，脊神經(jīng)缺乏包裹的神經(jīng)外膜，局麻藥注入后，起效快且效果好［5］。研究顯示，胸椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果可以與硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛相當(dāng)，且并發(fā)癥發(fā)生率更低［6］。多項研究證實胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于胸腔鏡的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于肋間神經(jīng)阻滯和單純術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛［7］。

超聲引導(dǎo)下TPVB 阻滯局麻藥可沿椎旁間隙的交感神經(jīng)、椎旁神經(jīng)擴散到硬膜外腔、椎前間隙以及對側(cè)椎旁間隙，且其與胸椎旁間隙相延續(xù)，因此單點注射后藥物可沿上下擴散阻滯多個節(jié)段［8］，本研究中TPVB阻滯平面均可達(dá)T3～T8，與先前研究報道TPVB 的平均阻滯可達(dá)4.5 個節(jié)段一致［9］，而ESPB 穿刺時局麻藥可沿豎脊肌和肋間肌擴散，作用于同側(cè)脊神經(jīng)背側(cè)支，廣泛阻滯前胸和側(cè)胸壁皮膚感覺神經(jīng)［10］。本研究中ESPB阻滯范圍均可達(dá)T3～T8。神經(jīng)阻滯效果與麻藥的擴散密切相關(guān)，相同容量的局麻藥在椎旁間隙的更易擴散［11］，因此TPVB 阻滯對內(nèi)臟、胸壁的鎮(zhèn)痛效果更佳。本研究結(jié)果顯示，E 組患者穿刺時間縮短，穿刺深度較淺，阻滯平面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)中瑞芬太尼的用量更大，且術(shù)后6 h、24 h 咳嗽VAS 疼痛評分均高于T 組，表明T 組鎮(zhèn)痛效果更佳，兩組患者血管活性藥物的用量以及惡心、嘔吐、肺不張等不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。單孔胸腔鏡手術(shù)患者在超聲引導(dǎo)下行椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果更佳，且不良反應(yīng)發(fā)生率未增加。

綜上所述，單孔胸腔鏡手術(shù)的患者在超聲引導(dǎo)下行椎旁神經(jīng)阻滯較豎脊肌平面阻滯操作更簡單且可減少術(shù)中瑞芬太尼的用量，鎮(zhèn)痛效果更佳。