右美托咪定對高齡髖關節置換術后譫妄的預防效果

王君 張衛花 邵雪泉* 方益民 胡涌亮 占衛慶 黃奎挺

術后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種發生在術后早期，以注意力不集中、意識水平變化和認知功能急性改變為特征的腦功能異常狀態。髖關節置換術是高齡患者常見的骨科手術，術后POD 發生率達50%［1-2］。研究發現，POD 發生與圍術期睡眠-覺醒功能絮亂密切相關［3］。目前在臨床上常應用右美托咪定（dexmedetomidine,Dex）輔助區域麻醉鎮靜，并以協同增強麻醉效果，改善術后睡眠質量。研究認為，手術切皮前或術中應用Dex 可顯著減少POD 的發生［4-5］。本研究探討圍術期應用Dex 干預對高齡患者髖關節置換術后POD 的預防效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年2 月至2022 年9 月本院擇期行單側髖關節置換術的高齡患者100 例。（1）納入標準：經影像學檢查確診，并符合手術指征；年齡≥75歲，ASA ～級；麻醉方式為腰硬聯合麻醉。（2）排除標準：認知功能受損；合并嚴重心肺功能減退，心動過緩（＜60 次/min）或房室傳導阻滯者；長期或近期服用鎮靜劑及抗抑郁藥者；術前凝血功能異常；椎管內麻醉禁忌、對本研究藥物過敏者。按照隨機數字表法均分為右美托咪定組（D 組）和對照組（C 組）。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 患者入室后常規監測ECG、HR、MAP 和SpO2，開放上肢外周靜脈，橈動脈穿刺監測有創血壓，并給予鼻導管吸氧3 L/min。所有患者搬動體位移至手術床前，在超聲引導下行患側腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯（suprainguinal fascia iliaca compartment block,SIFCB），注入局麻藥液為0.375%羅哌卡因20 mL。區域阻滯15 min 后，并與另一位麻醉醫師協同完成椎管內麻醉穿刺體位擺放（患肢朝上），擺放體位時VAS 疼痛評分＜4 分，視為阻滯成功。選擇L2～3或L3～4穿刺點，穿刺成功后于蛛網膜下腔注入0.5%羅哌卡因2.0～2.2 mL，在20 s 內注完，然后向尾端置放硬膜外導管3 cm。術中根據阻滯平面及手術進展情況，必要時經硬膜外置管追加1.5%利多卡因5 mL。D 組于手術切皮前10 min靜脈泵注Dex（江蘇揚子江藥業）0.5μg/kg，隨后以0.2g/（kg·h）速率輸注至手術結束前30 min。C 組則以同樣方式泵注0.9%氯化鈉溶液。術畢行PCIA 至術后48 h。鎮痛藥液配制：D 組右美托咪定120μg、舒芬太尼100μg、氟比洛芬酯100 mg 及托烷司瓊5 mg；C 組舒芬太尼100μg、氟比洛芬酯100 mg 及托烷司瓊5 mg。均用0.9%氯化鈉溶液配至100 mL。背景劑量為2 mL/h，PCA 劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者術中輸液量、失血量、尿量、輸血例數和手術時間及術中心動過緩（HR＜60 次/min）、低血壓（MAP）下降大于基礎值的20%，需使用血管活性藥物的病例數。記錄術畢轉入PACU 觀察期、術后6 h、12 h、24 h 和48 h Ramsay 鎮靜評分（1分，煩躁不安；2 分，安靜合作；3 分，嗜睡，可聽從指令；4 分，睡眠淺；5 分，入睡，對呼叫反應遲鈍；6 分，不能喚醒及靜態和動態（在一級護理90°翻身活動）時VAS 疼痛評分（0 分，無痛；10 分，劇痛）。記錄術后6 h、1 d、2 d 和3 d 時睡眠評分（0 分，睡眠最好，10 分，睡眠最差）。術后隨訪記錄3 d 內譫妄發生情況，采用中文修訂版譫妄診斷量表（CAM-CR）評估，包括急性起病、注意障礙、定向障礙、記憶力減退、知覺減退、興奮遲滯、病情波動、睡眠-覺醒周期的改變共11 項（＜19 分，無譫妄；20～22 分，可疑譫妄；>22 分，譫妄）；并記錄術后嗜睡、皮膚瘙癢、惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）及發熱（術后體溫≥39℃）等不良反應發生的情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用單因素方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中相關情況比較 見表2。

表2 兩組患者術中相關情況比較（±s）

表2 兩組患者術中相關情況比較（±s）

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2.2 術后不同時點靜態和動態時VAS 疼痛評分和Ramsay 鎮靜評分比較 見表3。

表3 術后不同時點靜態和動態時VAS疼痛評分和Ramsay鎮靜評分比較［（±s），分］

表3 術后不同時點靜態和動態時VAS疼痛評分和Ramsay鎮靜評分比較［（±s），分］

注：與C 組比較，*P＜0.05；#P＜0.01

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2.3 術后不同時點睡眠評分比較 與C 組比較，D 組患者術后不同時點睡眠評分明顯降低（P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者術后不同時點睡眠評分比較［（±s），分］

表4 兩組患者術后不同時點睡眠評分比較［（±s），分］

注：與C 組比較，*P＜0.01

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2.4 術后譫妄和不良反應發生率比較 兩組患者術后3 d 內共有11 例（11%）發生POD。其中C 組有10 例（20%）發生POD，D 組僅1 例（2%）發生POD，D 組POD 發生率較C 組明顯降低（χ2=8.27，P＜0.01）；且術后PONV 發生率明顯少于C 組（χ2=5.01，P＜0.05）。兩組術后嗜睡、皮膚瘙癢及發熱發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者術后譫妄和不良反應發生率比較［n（%）］

3 討論

老齡髖關節置換術患者常合并多種基礎疾病，為POD 的高危人群。參照文獻［6］本研究對象為≥75 歲高齡患者。有文獻報道，老年髖關節置換術患者POD發生率總體為10%～50%［1-2］。POD 危險因素較多，其中圍術期疼痛是引起睡眠障礙最主要的原因［7］；也是POD 的高發誘因［8-9］。

本研究結果顯示，兩組患者術畢轉入PACU 觀察期、術后6 h 靜態和動態時VAS 疼痛評分比較差異無統計學意義，考慮與椎管內麻醉擺放體位前行S-IFCB 阻滯預防性鎮痛及腰-硬聯合麻醉術后局麻藥的殘留效應有關。然而，隨著區域阻滯局麻藥時效的消失，C 組術后12 h、24 h 和48 h 靜態及動態（在一級護理90°翻身活動）時VAS 疼痛評分明顯高于D 組。提示術后PCIA 泵入Dex 聯合阿片類藥物多模式鎮痛效果良好。Dex 是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，通過作用于腦干藍斑核的α2受體產生鎮靜和催眠作用，藍斑核是負責調節睡眠和覺醒的關鍵部位［10］。本研究D 組在術畢轉入PACU 觀察期、術后6 h 和12 h Ramsay 鎮靜評分明顯高于C 組；且術后各時點睡眠評分明顯降低。這與Dex 的上述藥理效能有關。使得患者圍術期獲得適度鎮靜、避免緊張和焦慮，有助于改善術后睡眠質量，從而降低POD 的發生率。本研究中D 組1 例術后POD發生率明顯低于C 組10 例。提示高齡髖關節置換術患者在手術切皮前、術中使用Dex 干預措施，以及術后PCIA 中復合應用小劑量Dex 多模式鎮痛對防治POD 仍顯示出其優勢。

本研究結果還顯示，與C 組比較，D 組術后PONV降低。這與Dex 具有良好的鎮吐效應有關［11］：且小劑量Dex 聯合PCIA 可提高患者術后鎮痛鎮靜效果，顯著減少舒芬太尼的用量，從而減少PONV 等并發癥的發生。這與張煥煥等的研究結果一致［12］。此外，本研究采用Dex 負荷劑量為0.5μg/kg，靜脈注射10 min，是為了減少其對循環系統的不利影響。盡管如此，本研究中D 組術中心動過緩發生率為16.0%明顯高于C 組的4.0%。其原因可能與Dex 的藥理作用機制有關，因Dex 對心臟竇房結和房室結功能有抑制作用［11，13］，故心動過緩發生率相對偏高。提示即使普通人群使用時也應密切觀察，對于特殊人群，尤其是嚴重心血管疾病，心動過緩或房室傳導阻滯的高齡患者，應慎用或禁用。本研究顯示Dex 術中維持及術后PCIA 治療期間均無1例發生呼吸抑制等不良事件發生。進一步提示,術中維持及術后PCIA 中復合應用小劑量Dex 多模式鎮痛安全可行。

綜上所述，高齡髖關節置換術患者于手術切皮前、術中及術后PCIA 中復合應用小劑量Dex 干預措施，可優化圍術期睡眠質量和改善術后鎮痛，有效降低POD的發生，對促進患者術后快速康復有重要意義。