髖關節囊周圍神經阻滯在老年髖關節置換手術中的應用

陳天飛 章曉澤 劉璐

隨著我國人口老齡化的發展，因股骨頸骨折致髖關節置換手術的患者增加明顯［1］。此類患者基礎疾病多，心肺功能狀態差，椎管內麻醉對心肺功能影響小且更安全［2］。PENG 阻滯［3］是近年提出的一種新型神經阻滯方法，通過局麻藥包裹髖關節前囊可以有效阻滯股神經、副閉孔神經和閉孔神經，且其操作簡單，阻滯過程中無需更改體位，能減輕擺放椎管內麻醉體位時及術后疼痛。本文探討PENG 阻滯在老年髖關節置換手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年7 月至2022 年6 月本院擇期行髖關節置換手術患者60 例。納入標準：①年齡65～85 歲；②美國麻醉師協會（ASA）Ⅱ～Ⅲ級；③BMI 20～30 kg/㎡；④無慢性疼痛病史、認知功能障礙及精神病史。排除標準：①改變麻醉方式；②凝血功能異常；③局部感染等存在PENG 阻滯禁忌；④無法配合完成PENG 阻滯；⑤應用阿片類或其他止痛藥物；⑥嚴重過敏等。采用隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組各30 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者入術前準備間后開通外周靜脈通路，監測心電圖（ECG），血氧飽和度（SpO2）及血壓（BP），并給予吸氧。（1）對照組，入手術室后由麻醉醫師常規行椎管內麻醉。由助手協助安放體位（患肢向下），選擇L3～4間隙行硬脊膜外聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉。蛛網膜下腔穿刺成功后給予重比重局麻藥液（0.75%布比卡因2 mL 加10%葡萄糖液1 mL）1.5～2.2 mL，20 s內注入，向頭端留置硬膜外導管3 cm。5 min 內調節平面在T10 以下，平面固定后即可消毒。（2）觀察組，在術前準備間由高年資麻醉醫師先行PENG 阻滯。患者取仰臥位，選取低頻凸陣探頭（2～5 MHz）水平放置在患側髂前下棘之上，順時針旋轉45°追蹤恥骨支。在此切面，觀察到髂恥隆起、髂腰肌及其肌腱、股動脈和恥骨肌。采用平面內法，穿刺針（22 G）由外側向內側進針，針尖到達髂腰肌肌腱和恥骨支之間的肌筋膜間隙，回抽無血后，緩慢注入20 mL 0.5%左布比卡因［4］，觀察到藥物在平面充分擴散。由同一觀察人員測試患者疼痛和大腿前、外、內側的冷感喪失來判斷阻滯的有效性。10 min 后送入手術室由麻醉醫師行椎管內麻醉，操作同對照組。（3）盲法：一位專職麻醉醫師只參與實施PENG 阻滯，APS 小組護士只參與術后疼痛評估，一位專職醫師只參與數據統計分析。在手術期間進行椎管內麻醉操作的麻醉醫師，APS 小組護士，手術醫師，統計分析人員對分組不知情。

1.3 觀察指標 分別記錄從轉運床到椎管內麻醉成功時間（t1）、從轉運床到擺好椎管內麻醉操作體位時間（t2）、椎管內操作時間（t3）、擺放椎管內麻醉體位（T0）時血流動力學指標、麻醉起效時間、麻醉平面、術中硬脊膜外藥物追加例數、麻醉滿意度（0 分為不滿意，10分為非常滿意）、T0 及術后4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）時疼痛NRS 評分及有關并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件。符合正態分布計量資料以（±s）表示，用t檢驗；偏態分布計量資料用M（IQR），用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉情況比較 見表2-4。

表2 兩組患者麻醉操作時間比較（±s）

表2 兩組患者麻醉操作時間比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

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表3 兩組患者T0時NRS評分及血流動力學變化指標

表4 兩組麻醉起效時間、麻醉平面、術中硬脊膜外追加例數、麻醉滿意度比較

表5 兩組患者術后疼痛NRS評分及Lovett肌力比較［M（IQR）］

2.2 兩組患者NRS 評分及Lovett 肌力比較 見表 5。

2.3 并發癥 兩組患者均未發生感染、血腫及神經損傷等相關并發癥。

3 討論

髖關節置換術麻醉可行全身麻醉或椎管內麻醉，老年患者椎管內麻醉能明顯降低圍術期麻醉相關并發癥。《中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術期管理指導意見》建議如無禁忌證，椎管內麻醉是老年髖關節置換術的常用方法［5］。但髖部骨折患者由于患肢疼痛，搬運及配合側臥位困椎等限制椎管內麻醉在髖關節置換術中的應用。

有研究推薦椎管內麻醉復合髂筋膜阻滯，但搬動和變化患者體位仍存在疼痛，可能是因其不能阻滯閉孔神經，導致髖關節內側鎮痛不足所致，且老年患者組織結構不清晰，操作有一定難度。PENG 阻滯是一種新型的阻滯方法，是將局麻藥注射到髂腰肌肌腱和恥骨支之間的肌筋膜間隙，充分包裹髖關節前囊而阻滯股神經、副閉孔神經和閉孔神經，從而提供良好的鎮痛效果。

本研究結果顯示，PENG 阻滯可降低擺放椎管內麻醉體位時及術后疼痛評分，和單純椎管內麻醉相比患者血壓心率變化值小，避免血流動力學的劇烈波動，降低麻醉風險。行PENG 阻滯后患者骨折處疼痛明顯下降，有利于搬動及體位安放，縮短從轉運床到椎管內麻醉成功時間。觀察組術后疼痛NRS 評分降低，且未發生感染、血腫及神經損傷等相關并發癥，表明該方法鎮痛效果安全滿意。PENG 阻滯只針對感覺神經，與髂筋膜阻滯和股神經阻滯以及三合一阻滯相比［6］，減少潛在的運動阻滯風險，有利于髖關節置換術后的早期活動。

綜上所述，在搬動前患側行B 超引導下PENG 阻滯，可以有效降低患者因搬動及體位安放而引起的劇烈疼痛，縮短從轉運床到椎管內麻醉成功時間，提高患者麻醉滿意度，減輕術后疼痛且不影響肌力，方法簡便安全，值得在臨床推廣應用。