DCE-MRI在乳腺癌新輔助化療療效評價中的價值

孫晨 李魯* 雷啟超 徐天鳴

乳腺癌是女性發病率及死亡率均為第1 位的惡性腫瘤，病情進展較快，預后較差，發現病情較晚是其主要特征。據中國乳腺癌專家共識［1］新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）可以對患者降期手術、降期保乳、降期保腋窩提供很好的保障，且對于有保乳需求的患者強烈推薦乳腺MRI 檢查。HUBER［2］指出，MRI 指導的乳腺癌治療是可行和有效的。另有研究［3］認為乳腺MR 對于腫瘤退縮模式有較好評價，且與化療后的病理反應具有相關性。本文探討MRI 動態增強掃描時間-信號強度曲線（DCE-TIC）及表觀擴散系數（ADC）對乳腺癌NAC 療效的評估價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年6 月至2022 年3 月本院行NAC 的乳腺癌患者36 例，均為女性，年齡24～73（52.25±10.43）歲。組織病理學診斷結果均為浸潤性導管癌。納入標準：所有患者在確診后手術前均進行NAC化療方案，按照美國癌癥聯合委員會（AJCC）乳腺癌臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期。排除標準：乳腺癌多處轉移患者，妊娠期或哺乳期、有幽閉恐懼癥患者、不能接受MRI檢查者、不能按方案治療、穿刺及手術未在本院進行。

1.2 方法 （1）患者準備：排除MRI 檢查禁忌證，掃描前肘靜脈留置靜脈針，患者取俯臥位，雙臂前伸，暴露前胸，雙乳自然放置于乳腺線圈中，將乳房緊貼線圈，做好掃描前宣教，囑患者平靜呼吸，減少呼吸偽影，掃描范圍包括雙側乳腺及腋窩區。（2）化療方案：所有患者的NAC 從穿刺活檢病理確診后開始，均進行NAC，化療方案包括AEC 方案、EC 方案、TPH 方案等，人標表皮生長因子受體-2（HER-2）過表達者聯合進行靶向治療。36 例患者均進行了細針穿刺活檢及乳腺改良根治術。（3）MRI 掃描方案及掃描參數：掃描技術：采用1.5T 聯影MRI 系統，8 通道乳腺線圈，將雙側乳房放置于乳腺線圈內。掃描序列為橫軸位T2WI 壓脂序列、DWI 和動態增強掃描。成像參數為：橫軸位壓脂T2WI，視野（FOV）32.0 cm，層厚4.0 mm，TR3025 ms，TE 75 ms。DWI：采用單次激發SE-EPI：FOV35.0 cm，TR 為5041 ms，TE 為82.2 ms，層厚4 mm，層間距為2 mm，翻轉角為90°，DWI 的b 值取0、800 s/mm2。注射對比劑前先掃描1 個蒙片，在注射對比劑的同時掃描后掃描5 個時相，采用連續無間隔采集，總掃描時間12 min；FOV 32.0 cm，層厚2 mm，TR 5.1 ms，TE 2.3 ms，同時生成數字減影圖像。對比劑為釓特酸葡胺注射液（佳迪顯），劑量0.2 mL/kg，采用高壓注射器經肘靜脈注射，流速3.0 ml/s，對比劑注射后以0.9%氯化鈉溶液20 mL 沖洗導管。

1.3 圖像處理與分析 （1）DCE-TIC：測量感興趣區（ROI）放置在病灶強化及廓清最快的部位，選取增強最顯著區域，避開血管及病灶壞死區進行測量，在感興趣區測量曲線類型。曲線以注藥3 min 后的曲線變化趨勢作為診斷基礎，TIC 曲線呈漸進性持續強化，強化幅度持續增加>10%為Ⅰ型流入型，TIC 曲線早期明顯強化，中晚期強化程度較早期下降>10%為Ⅲ型流出型，TIC曲線早期強化及中晚期強化信號強度變化介于10%為Ⅱ型平臺型。I 型以良性病變為主，Ⅱ型病變良性及惡性改變均可能，Ⅲ型病變以惡性病變多見。如一個腫塊有一個以上的曲線，應首先記錄惡性腫塊的曲線特征。（2）ADC：將DWI 圖像傳入后處理工作站，取b=800 s/mm2序列進行分析，生成ADC 圖像，ROI 盡量避開血管及病灶壞死區進行測量，最大范圍內包括病灶，大范圍病變應該多點測量，取最小ADC 值。非腫塊樣病灶應該避開脂肪及周圍包繞的正常腺體組織。（3）資料分析：采用RECIST 標準確定NAC 的療效，即衡量實體瘤治療后病灶消退的程度，即病灶最大徑的變化。治療后瘤體最大徑縮小>30%為治療有效，瘤體最大徑增加≥20%為部分進展，病灶最大直徑減少＜30%或病變最大直徑增加＜20%，為疾病穩定，治療無效組包括穩定和疾病進展。測量方法為在腫塊強化最明顯的圖像上測量最大橫截面的最長徑，并比較化療前、后病灶的最大直徑。（4）分子分型的表達比較：作為乳腺癌分子分型的基礎，雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體-2（HER-2）以及細胞核增殖指數（Ki-67）表達結果通過臨床免疫組化法進行測量。當≥1%的腫瘤細胞核著色時認定ER、PR 為陽性（+），反之為陰性（-）。-和+判斷Her-2 為陰性，++、+++判斷Her-2 為陽性，通過原位免疫熒光雜交技術評估表達++的患者是否有基因擴增，有基因擴增的患者被認為是陽性，反之則為陰性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件。計量資料以（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n）

2.2 NAC 治療前后腫瘤ADC 及腫瘤直徑變化 乳腺癌NAC 前后治療有效組及無效組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療有效組及無效組NAC前后ADC值比較（±s）

表2 治療有效組及無效組NAC前后ADC值比較（±s）

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2.3 治療前后TIC 曲線類型 36 例患者NAC 治療前DCE-TIC 多以Ⅱ型（12 例）和Ⅲ型（23 例）為主，I 型1 例，NAC 后治療有效組中I 型有15 例，Ⅱ型1 例，及Ⅲ型4 例，NAC 后治療無效組中Ⅰ型4 例，Ⅱ型6 例，Ⅲ型6 例。治療有效組較治療無效組在NAC 后Ⅰ型曲線差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 NAC 治療有效組和無效組化療前后與患者分子分型的表達比較 乳腺癌NAC 治療有效組及治療無效組Ki-67 表達差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者分子分型的表達比較

2.5 乳腺癌NAC 治療有效組與治療無效組病灶大小、ADC 值及TIC 曲線比較 見圖1-2。

圖1 A-C. NAC前，D-F. NAC后。根據RECIST分級為治療有效組，A. T1WI壓脂增強掃描示右乳外象限非腫塊樣強化。B. 腫塊ADC值為1.06×10-3mm2/s，C. 病灶呈平臺型。D. 右乳腫塊較前明顯縮小，E. 腫塊ADC值為1.81×10-3mm2/s，F. 病灶呈流入型

圖2 A-C. NAC前，D-F. NAC后。根據RECIST分級為治療無效組，A. T1WI壓脂增強掃描示左乳外象限腫塊及非腫塊樣強化。B. 腫塊ADC值為0.29×10-3mm2/s，C. 病灶呈流出型。D. 左乳腫塊較NAC大致相仿。E. 腫塊ADC值為0.31×10-3mm2/s，F. 病灶呈流出型

3 討論

目前乳腺癌是我國女性常見的惡性腫瘤，發病率逐漸年輕化，而NAC 能夠達到降期保乳，并且可以改善患者預后，故而腫塊較大不能一次性手術或淋巴結陽性乳腺癌患者選擇在手術前進行NAC。參考NCCN 指南標準，不可手術或局部晚期，后者推薦首選NAC。中國乳腺癌NAC 專家共識，推薦以療效為導向制定后續治療決策。根據實體瘤療效評價標準，專家組認為MRI是最優選的評估方式［4］。

CHOI［5］研究認為治療過程中MRI 上的ADC 差異值可以為NAC 對乳腺癌的反應提供很好的價值，本研究治療有效組ADC 值NAC 前后均較治療無效組高，患者ADC 值越高對于NAC 越敏感。SAUNDERS 等［6］提出，在NAC 治療后，如病灶對化療藥物敏感，病灶在DCE-MRI 表現為達峰時間延遲，分值百分數增強等表現，TIC 曲線可直接反應病灶腫瘤內微血管密度，根據曲線可以對半定量參數進行分析。對于NAC 療效有更加直觀的判斷，這與本研究中DCE-TIC 對于治療有效組及治療無效組的提早預估評判的結果相符合，但DCE-TIC 表現形式多樣，如平臺型既可以為良性病變也可以為惡性病變，DCE-TIC 雖然敏感性較高，但特異性較低，故僅用DCE-TIC 對乳腺癌NAC 化療進行評價是不夠的。乳腺腫瘤的ADC 值與病變內細胞密度相關，但其易受腫瘤周圍水腫的影響，單純用DCE-TIC或ADC 來評判NAC 化療療效會有一定的誤差。CHEN等［7］關于預測乳腺癌患者對NAC 患者完全緩解研究中，結合DCE-MRI 和ADC 圖的模型放射組學特征顯示出比單獨DCE-MRI（AUC=0.750）或ADC（AUC=0.785）更高的預測效能（AUC=0.848）。以TIC 聯合ADC 診斷可以提高對NAC 化療療效的敏感性、特異性及準確率。

Ki-67 是顯示腫瘤侵襲情況的重要指標，是判斷惡性腫瘤增殖活性的可靠指標之一。本研究中Ki-67 陽性患者在治療有效組中明顯高于陰性患者，而在治療無效組中差別不大，提示Ki-67 表達對乳腺癌NAC 化療預后有預估作用，這可能Ki-67 表達陽性患者腫瘤血管豐富，對于NAC 敏感度高。據TUAN［8］研究表明，DCETIC 與Ki-67 高表達組相關，這進一步驗證了DCE-TIC對于乳腺癌Ki-67 高表達者有更精確的反應。Her-2 陽性組早期強化率和ADC 明顯高于陰性組［9］，但對于ER、PR、Her-2 的表達無明顯特異性，這可能與本研究樣本量少有關。DCE-TIC 與組織病理學分級、腫瘤分期等存在相關性，可以較為準確的預估腫瘤周圍血管生成情況，故該曲線對評估乳腺癌NAC 療效較為準確和直觀。