消化道腫瘤結直腸鏡手術后感染的病原菌分布特點及耐藥性分析

丁旭慧 何春華*

消化道腫瘤是一種常見的惡性腫瘤，為減少醫源性創傷，臨床上常應用內鏡手術來進行治療，包括內鏡下黏膜切除術（ESD）、內鏡下黏膜剝離切除術（EMR）、內鏡下全層切除術（EFTR）、內鏡下固有肌層剝離術、內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術等，比傳統外科手術創傷小、恢復快、并發癥也較少［1］。然而，由于消化道的特殊環境，微生物分布繁雜，手術時消化道黏膜難免受到損傷，從而出現進食困難、惡心嘔吐、營養不良等并發癥［2］，也有部分患者因腸道屏障的破壞而發生局部感染。目前，對消化系統腫瘤圍術期感染的病原菌分布及耐藥情況研究不多［3-4］，本研究回顧性分析348 例消化道腫瘤結直腸鏡手術后感染患者的病原菌分布與耐藥性，旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019 年1 月至2021 年12月本院348 例行結直腸鏡手術的消化道腫瘤患者的臨床資料。其中胃癌患者207 例，結腸癌患者141 例。男186 例，女162 例；年齡34～82（57.4±19.3）歲。住院時間（1.9±1.4）周，手術時間（61.2±12.8）min。伴有心血管疾病141 例，高血壓173 例，糖尿病109 例。手術類型：ESD 115 例，EMR 97 例，EFTR 55 例，其他 81 例，其中術后應用抗生素84 例（24.14%）。納入標準：患者均進行病理學檢查且符合消化道腫瘤診斷標準；均進行結直腸鏡手術治療；臨床資料完整。排除標準：存在嚴重的心、肝、腎功能不全或合并嚴重并發癥；存在免疫系統疾病；術前合并感染；有精神類疾病者。

1.2 方法 采用美國BD 公司的Mueller-Hinton Ⅱ瓊脂培養基進行細菌培養。使用法國生物梅里埃公司的VITEK-2 Compact 全自動微生物分析儀及相關配套試劑進行菌種鑒定，采用藥敏分析系統對分離的菌株進行藥敏實驗。根據美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）的M100-S24（2014）標準［6］判定藥敏實驗的結果。嚴格按照第4 版《全國臨床檢驗操作規程》操作。質控菌株購自國家衛健委臨檢中心的標準菌株金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）、大腸埃希菌（ATCC25922）、表皮葡萄球菌（ATCC26069）。耐藥性分級涉及的抗生素主要包括青霉素、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢氨芐、頭孢曲松、頭孢替坦、哌拉西林、左氧氟沙星、萬古霉素、頭孢唑林、頭孢他啶、環丙沙星、氨曲南、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、環丙沙星、亞胺培南等。術后感染診斷標準依據2001 年衛生部制定的《醫院感染診斷標準》［5］。

1.3 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件。計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫院感染率及病原菌分布情況 348 例患者共分離出病原菌450 株。其中革蘭陰性菌261 株（58%）；革蘭陽性菌189 株（42%），見表1。

2.2 主要革蘭陰性菌耐藥情況 261 株革蘭陰性菌中，排名前4 位的是大腸埃希菌（86 株）、銅綠假單胞菌（59 株）、肺炎克雷伯菌（38 株）、陰溝腸桿菌（35株）。大腸埃希菌中產超廣譜β-內酰胺酶（extendedspectrumβ-lactamased，ESBLs）菌株檢出37 株，檢出率為43.02%，肺炎克雷伯菌中ESBLs 菌株檢出9 株，檢出率為23.68%。見表3。

表3 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

2.3 主要革蘭陽性菌耐藥情況 186 株革蘭陽性菌中，排名前3 位的是金黃色葡萄球菌（72 株）、表皮葡萄球菌（49 株）、屎腸球菌（41 株）。金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）有20 株，檢出率為27.78%，表皮葡萄球菌中耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）有39 株，檢出率為79.59%。見表4。

表4 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況（%）

3 討論

消化道內鏡可以對消化道管腔內臟器的病變進行診斷治療，因術后并發癥少、住院時間短與外科手術相比更有優勢，得到迅速的推廣應用。但內鏡手術后有一定的感染率，對患者術后恢復造成不利影響，究其原因，主要有以下幾方面：（1）由于內鏡的結構復雜，制作材料易受到病原菌污染且不易清洗消毒，一旦清洗、消毒不達標，會成為病原菌傳染的媒介，造成醫源性感染。（2）內鏡手術是一種有創操作，易造成消化道黏膜損傷，破壞腸道屏障，導致定植于腸道內的微生物失衡，造成感染。（3）消化道腫瘤患者本身免疫力低，易感染，也促進這種情況的發生。（4）廣譜抗菌素大量使用必定伴隨著抗菌藥物濫用，這就造成病原菌對常見的抗菌藥物產生抗性，常見抗菌藥物在實際使用過程中效果不好。近年來病原菌耐藥性隨著廣譜抗生素的廣泛使用不斷變遷，引起全球性重視［7］。目前常規消化道手術為避免發生術后感染，術前會常規給予患者口服抗菌藥物，以抑制腸道細菌，從而降低感染幾率，但有學者發現，外科抗生素預防性使用與患者預后相關性不大［8］。因此，應根據患者微生物診斷指標合理選擇抗生素，盡量減少與避免經驗性用藥，防止進一步造成病原菌耐藥的產生。

本研究中，共分離出261 株革蘭陰性菌，占58%，與國內其他研究基本一致［9］，與綜合ICU 患者血流感染、老年科患者感染病原菌中革蘭陰性菌占比相一致［10-11］。分離出的革蘭陰性菌占前4 位的是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌，都是腸道定植菌，表明發生感染的病原菌主要來自于腸道，這與消化道的特殊結構和手術時免疫力低導致病菌有機會轉移并引起感染有關［12］。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌是耐藥菌代表，均檢出ESBLs 菌株。肺炎克雷伯菌定植于腸道，當免疫力減弱，病原菌就會導致呼吸道、消化道等各種部位發生感染。有9 株肺炎克雷伯菌為KPC 菌株，與肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯酶菌株在我國流行趨勢相符［13］。大腸埃希菌是一種腸道正常菌群，機體免疫力減弱時，腸道正常菌群移位到人體臨近組織大量繁殖造成感染。耐藥分析結果顯示，以上4 種革蘭陰性菌菌株對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林及環丙沙星的耐藥率均>50%，對頭孢替坦、厄他培南、亞胺培南較敏感，在未能獲得藥敏實驗結果時，頭孢替坦、厄他培南、亞胺培南可以作為革蘭陰性菌的首選用藥。分離出的革蘭陽性菌中，排名前3 位的是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌，也印證腸球菌多見于腫瘤患者［14］。金黃色葡萄球菌中MRSA 檢出率為27.78%，表明本院感染以社區獲得性感染為主，可以繼續以耐青霉素酶抗生素為第一選擇。本研究表皮葡萄球菌檢出率低于胡志清等［15］、滕兆霞等［16］的研究，表皮葡萄球菌中MRSE 檢出率為79.59%，通過產生一種脂酶糖，對抗生素產生耐藥性，可以導致免疫缺陷型院內感染［17］。以上3 種菌株對利奈唑胺、萬古霉素、替加環素均敏感（耐藥率為0），可以作為臨床治療的首選用藥。

綜上所述，本院行內鏡手術的消化道腫瘤患者發生感染的病原菌主要是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌。其對常用抗菌藥物的耐藥性存在明顯差異，臨床根據藥物敏感性分析選擇合適的抗菌藥物可以降低選擇抗生素的風險。