半夏厚樸湯加減聯(lián)合高壓氧防治老年髖部骨折術后譫妄及認知功能障礙的療效

鄭楊 石月杰 王碧 陳揚*

隨著我國人口老齡化的加劇，老年髖部骨折的發(fā)生率也越來越高。對于有手術指征的老年髖部骨折患者早期手術治療是提高患者生存率及改善生活質(zhì)量的重要方法［1］。較多研究表明，術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）和術后譫妄（postoperative delirium，POD）是高齡患者髖部骨折術后發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，不利于患者術后康復，甚至增加死亡風險［2-4］。因此積極防治POCD 及POD 對促進圍術期安全管理有重要作用。作者采用半夏厚樸湯加減聯(lián)合高壓氧防治老年髖部骨折POCD 及POD，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年2 月至2022 年4 月本院髖部骨折行手術治療的老年患者164 例。納入標準：①創(chuàng)傷所致髖部骨折；②年齡≥65 歲；③能配合醫(yī)護人員且能有效溝通。排除標準：①病理性骨折如腫瘤、結核等所致髖部骨折；②受傷時合并嚴重并發(fā)癥，如其他部位骨折、腦外傷等；③存在高壓氧治療禁忌證；④對治療藥物有過敏史或嚴重副反應；⑤嚴重內(nèi)科疾病或肝腎功能障礙；⑥嚴重的精神疾病病史；⑦術前存在認知功能障礙。隨機分為觀察組與對照組，每組各82 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組：給予髖部骨折圍術期常規(guī)治療，包括支持性措施，對癥治療，鎮(zhèn)痛，預防感染，注意呼吸道通暢，鼓勵早期康復鍛煉等。觀察組：在對照組基礎上給予術前1 d，術后1～14 d 高壓氧治療及口服半夏厚樸湯治療。高壓氧治療：壓力：0.2 MPa，加壓、減壓各耗時20 min，穩(wěn)壓吸氧持續(xù)60 min，中間吸艙內(nèi)空氣耗時5 min，1 次/d，連續(xù)7 d 后休息1 d，再行治療。半夏厚樸湯基本組成：制半夏12 g，厚樸10 g，茯苓12 g，紫蘇10 g，生姜10 g。濕熱甚者加蒼術10 g，黃柏10 g 清熱利濕；寒濕明顯者加桂枝10 g，肉桂3 g 散寒除濕；氣滯血瘀者加枳殼15 g，莪術9 g 行氣活血；腎虛明顯者加杜仲10 g，五加皮6 g 補肝腎、強筋骨。煎藥前加入500 mL 溫水浸泡1 h，文火煎煮45 min，取汁200 mL，共煎2 次，取400 mL 早晚2 次分服。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者臨床癥狀，采用簡易智力狀態(tài)量表（MMSE）評定患者POCD 情況［5］，包括即刻記憶，注意力及計算力，延遲記憶，語言，時間定向力，地點定向力，視空間7 部分。共30 項問題，每項回答正確為1 分，錯誤或不答為0 分，總分為30 分。正常：27～30 分；分數(shù)＜27 分即為認知功能障礙：輕度：21～26 分，中度：10～20 分，重度：0～9 分。采用老年譫妄測驗（CAM-CR）評估兩組POD 情況［6］，量表包含記憶減退、睡眠-覺醒周期改變、急性病程、知覺障礙、思維混亂、注意障礙、意識障礙等11 個條目，各條目評分為1～4 分。1 分表示不存在，2 分表示輕度存在，3 分表示中度存在，4 分表示重度存在，總分為11～44 分，≥22 分可診斷為譫妄。分數(shù)越高，譫妄程度越嚴重。由2 名專業(yè)醫(yī)師于患者術前1 d 及術后連續(xù)14 d 進行評定，如評定差異較大請第3 名專業(yè)醫(yī)師重新進行評定。患者診斷POD 或POCD 后，積極對癥治療，監(jiān)測血紅蛋白、電解質(zhì)等相關指標，防止出現(xiàn)嚴重的貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂等，合理膳食，作息規(guī)律，鼓勵患者早期活動以及心理治療等，必要時增加藥物治療，如奧氮平、多奈哌齊、美金剛、烏司他丁等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料用（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者POCD 發(fā)生率及嚴重程度比較 見表1。

表1 兩組患者POCD比較

2.2 兩組患者POD 發(fā)生率及CAM-CR 比較 見表2。

表2 兩組患者POD比較

3 討論

POCD 和POD 是一類由于手術應激所致的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，是老年患者住院后較常見的并發(fā)癥，以致術后出現(xiàn)非特異性、急性的認知能力下降，記憶力受損、語言能力下降、睡眠周期紊亂、焦慮甚至精神錯亂，如妄想和幻覺，以及情緒不穩(wěn)定等，發(fā)生率達56%，嚴重影響治療效果及預后［7］。由于高齡患者大腦萎縮，且隨年齡增加神經(jīng)元數(shù)量逐年減少，中樞膽堿能系統(tǒng)相對退化，乙酰膽堿及特異性受體等神經(jīng)遞質(zhì)亦逐漸減少，大腦皮質(zhì)功能減退，進而導致記憶力減退、認知能力下降，上述改變均為POCD 和POD 潛在危險因素［8］。雖然POCD 與POD 通常被認為是一種短暫的暫時狀態(tài)，但其可以持續(xù)存在，甚至有長期的負面后果，如認知惡化、焦慮、抑郁甚至引起阿爾茲海默癥［9］。研究表明，約50%的POD 患者在出院后有臨床顯著的抑郁、焦慮癥狀，嚴重影響術后康復，增加并發(fā)癥［10］。

半夏厚樸湯出自《金匱要略》，有行氣散結，降逆化痰的功效，由半夏、厚樸、生姜、茯苓和蘇葉組成，是治療情志不暢所致“梅核氣”的傳統(tǒng)方劑。目前暫時無半夏厚樸湯治療POCD 或POD 相關的研究，但組成該湯劑的五味中藥多屬疏肝理氣類，具有抗焦慮、抗抑郁，改善大腦功能的作用，廣泛應用于精神及神經(jīng)性疾病［11］。半夏厚樸湯在調(diào)節(jié)神經(jīng)體液因子有重要作用，研究顯示半夏能提高大鼠腦海馬體內(nèi)的乙酰膽堿，進而提高意識活動和學習能力密切相關膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能，同時能增加腦組織中多巴胺和五羥色胺的數(shù)量，提高大鼠記憶和學習能力［12］。方中生姜、厚樸、蘇葉所含揮發(fā)油成分對中樞系統(tǒng)有相應的調(diào)節(jié)作用，厚樸酚有抗焦慮及清除氧自由基的作用，可抑制杏仁核中多巴胺及五羥色胺以及中腦的五羥色胺代謝轉換，蘇葉中的芹菜苷元能調(diào)節(jié)大腦多巴胺含量，改善大腦功能［13］。

高壓氧由于具有無創(chuàng)、安全、副作用小、治療費用低廉等優(yōu)點，目前已被廣泛應用于臨床各科的輔助治療中，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)疾病［14］。高壓氧對神經(jīng)系統(tǒng)的保護作用是明確的，除改善大腦的氧供，抑制圍術期應激反應，減輕氧化產(chǎn)物對海馬神經(jīng)細胞的損傷，清除腦內(nèi)炎性因子，還可以減少缺血后神經(jīng)元凋亡的發(fā)生［15］。有研究報道，高壓氧可以抑制p53 基因表達，減少缺血神經(jīng)元的凋亡［16］。有研究顯示，高壓氧治療機制與POD 及POCD 發(fā)生機制在一定程度上存在著重合［17］，由此認為高壓氧對POD 及POCD 可能存在預防及治療作用。

本研究結果顯示，觀察組患者POCD 和POD 發(fā)生率明顯低于對照組，且MMSE 和CAM-CR 評分差異有統(tǒng)計學意義，對于中重度的POCD 患病人數(shù)也明顯減少，表明半夏厚樸湯聯(lián)合高壓氧能減輕老年患者神經(jīng)功能障礙，改善認知功能，有效預防POCD 和POD 的發(fā)生，并降低嚴重程度。