經橈動脈與股動脈化療栓塞治療局部晚期宮頸癌療效分析

張國棟 陳剛 陳海波 孫志超*

宮頸 癌是女性常見癌癥之一［1］，早期可行外科手術，中晚期主要以放化療為主的綜合治療［2］。目前，新輔助化療是治療中晚期宮頸癌主要方法，其中經動脈化療栓塞治療晚期宮頸癌越來越受到重視［3-4］。局部晚期宮頸癌患者行動脈化療栓塞能夠緩解癥狀、縮小瘤體，甚至部分降低腫瘤分期、改善患者預后［4］。子宮動脈化療栓塞（UACE）的經典入路為經股動脈入路（TFA），股動脈穿刺具有操作簡單、易學的優點，但患者術后需下肢制動、強制臥床，易發生穿刺區出血、假性動脈瘤、動靜脈瘺、深靜脈血栓等并發癥［5］。近年來，經橈動脈入路（TRA）行外周介入治療發展迅速，特別是在肝癌介入治療領域已經得到認可。本文比較TRA 與TFA 行子宮動脈化療栓塞治療局部晚期宮頸癌的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013 年3 月至2019 年9 月本院42 例行子宮動脈化療栓塞術的局部晚期宮頸癌患者的臨床資料。年齡37～74（56.47±7.61）歲；身高（158.8±3.74）cm。納入標準：①病理檢查證實為宮頸癌；②未接受過針對宮頸癌的抗腫瘤治療；③無其他重要臟器疾病。排除標準：①病理分期不明確；②復查、隨訪資料不全。所有患者均經組織活檢病理證實，剔出臨床資料不全、隨訪缺失12 例，共納入30 例，其中鱗癌28 例，腺癌2 例。按照國際婦產聯盟（FIGO 2018）［6］分期標準：I B3 期4 例、II A 期15 例、II B 期9 例、III B 期2 例。主要臨床癥狀：異常陰道流血25 例（接觸性出血4 例），外陰瘙癢1 例，陰道分泌物增多1 例，體檢發現3 例。TFA 組14 例，TRA 組16 例。本研究經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）儀器與材料：DSA 機為Philip Alluar Xper F D 20 DSA 系統，Mark V Provis 高壓注射器系統。動脈穿刺鞘（5F）、超滑導絲（0.035 英寸）、Cobra 導管（5F）：日本泰爾茂株式會社；MPA 導管（5F）：美國強生公司。微導管：美國 Boston Scientific 醫療系統公司。對比劑為歐乃派克。（2）TFA：腹股溝區常規消毒、鋪巾，腹股溝韌帶下方股動脈搏動最明顯處為穿刺點。2%利多卡因5 mL 局部麻醉后Seidinger 技術右股動脈穿刺。置入5 F 導管鞘后以150 cm 超滑導絲配合5 F Cobra 導管分別選入雙側髂內動脈造影。（3）TRA：手部、前臂常規消毒、鋪巾（Allen 試驗陰性），腕橫紋上方橈動脈搏動最明顯處為穿刺點。2%利多卡因1 mL 局部麻醉后Seldinger 技術橈動脈穿刺。置入5 F 導管鞘，注入2,000 IU 肝素及200μg 硝酸甘油防止動脈痙攣及血栓形成。以150 cm 超滑導絲配合MPA 導管經主動脈弓部進入降主動脈分別選入雙側髂內動脈造影。（3）雙側髂內動脈造影，明確子宮動脈走形，評估腫瘤病灶血供。以微導絲配合130 cm 或150 cm 微導管超選入雙側子宮動脈。插管成功后先行化療藥物緩慢灌注，化療藥物選用順鉑60～100 mg（紫杉醇術前1 d 予靜脈化療），以患者體表面積計算化療藥物總劑量，以病灶供血情況分配雙側子宮動脈化療藥灌注劑量。灌注結束后予適量微球顆粒（embosphere 麥瑞通 350～550μm、560～710μm）栓塞子宮動脈末梢。術后1 個月復查盆腔MR 評估病灶情況。

1.3 療效評價 （1）療效評價時間：自子宮動脈化療栓塞術后至盆腔MR 復查時間段。（2）癥狀緩解標準：指腫瘤所導致疼痛、陰道出血等臨床癥狀緩解情況。（3）參照實體腫瘤療效評價標準［7］：完全緩解（CR）指腫瘤完全消失；部分緩解（PR）指腫瘤最大徑縮小>30%；病情進展（PD）指腫瘤最大徑增大>20%或出現一個甚至多個新發病灶；病情穩定（SD）指病灶無變化。其中CR 和PR 為有效，SD 及PD 為無效。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0 統計軟件。符合正態分布計量資料以（±s）表示，用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者輻射劑量及手術時間比較 TRA 組與TFA 組輻射劑量、手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者輻射劑量及手術時間比較

2.2 血管造影表現 DSA 造影表現：①病灶呈明顯的團片狀腫瘤染色；②子宮動脈明顯迂曲、增粗，兩側或單側優勢；③栓塞后腫瘤染色消失；④二次栓塞者術前造影腫瘤染色明顯減少。見圖1。

圖1 子宮動脈化療栓塞（右股動脈穿刺入路） a-d：造影見雙側子宮動脈增粗、迂曲，遠端血管扭曲，病灶呈團片狀明顯染色（R-1a，L-1c）;行化療灌注（順鉑90 mg）+微球顆粒栓塞后子宮動脈遠端閉塞，病灶腫瘤染色消失（R-1b，L-1d）

2.3 療效觀察 行子宮動脈化療栓塞術后3～5 d 腹痛、陰道出血及陰道分泌物增多等癥狀逐漸緩解。3 例因體檢發現無臨床癥狀者，余27 例在第1 次介入治療后有26 例患者癥狀均好轉或消失。1 例術后癥狀無明顯緩解者為術中腹痛未能完成栓塞治療。30 例患者1 個月盆腔MR 復查，除1 例因術中腹痛不能耐受中止手術，術后復查腫瘤體積無明顯變化，余29 例腫瘤體積均有縮小，其中有效率為63.3%（見表2）。介入治療后行外科切除術的20 例患者I 期4 例、II 期16 例，術中腫瘤邊界清楚，與周圍組織粘連少，瘤體內可見壞死灶。術后病理可見腫瘤細胞變性、壞死。患者門診定期復查或予電話隨訪，有1 例為介入術后 1 年內死亡，隨訪期間死亡4 例。在行子宮動脈化療栓塞術中，部分患者出現腹脹及下腹疼痛，大部分患者可耐受，僅有1 例因腹痛不能耐受中止手術。有1 例 TRA 術中出現橈動脈痙攣，予硝酸甘油經鞘注入后緩解。有1 例TFA 出現股靜脈血栓，行溶栓、抗凝治療后恢復，考慮為術后股動脈過度壓迫及臥床所致。

表2 宮頸癌子宮動脈化療栓塞療效

3 討論

目前，宮頸癌是女性癌癥相關死亡的主要原因，治療方式包括外科手術、放化療或聯合治療［1-2］。局部晚期宮頸癌［6］復發率高、生存率差［8］。新輔助化療可以有效縮小腫瘤體積、減少遠處轉移，使原來不能手術的腫瘤獲得再次外科切除的機會，并控制微轉移灶［9］。與單純放療相比，外科術前新輔助化療能夠改善患者2 年（增加8%～14%）和5 年生存率（增加12%～16%）［10］。

新輔助化療包括靜脈全身化療和動脈局部化療［3］。文獻報道，以鉑類為基礎的動脈內新輔助化療方案，患者臨床總有效率可達63.6%～91.7%［11］。一項宮頸癌化療的前瞻性隨機對照研究［3］顯示：FIGO 分期IB～III B期宮頸癌化療的總有效率為71.4%，病理完全緩解率為11.5%。其中動脈化療組有效率高于靜脈組（83.1%VS.58.5%，P＜0.01），且動脈化療組病理完全緩解率（15.5%）明顯優于靜脈組（6.5%）。因此，對于局部晚期宮頸癌患者，動脈化療能夠更的改善患者預后。

本研究動脈局部化療方法為股動脈或橈動脈入路，在導管超選入子宮動脈造影明確病灶供血后行化療藥物灌注及栓塞治療。相比單純經動脈灌注化療，子宮動脈化療栓塞能夠更加明顯的縮小腫瘤體積［4］，而腫瘤體積與宮頸癌患者預后相關，體積較大的腫瘤與較高的淋巴轉移和復發風險相關［12］。文獻報道［13-14］Ib～IVa 期宮頸癌患者，>50%腫瘤直徑>4 cm，淋巴轉移率20%～30%、50%，5 年生存率70%～80%、10%～30%。LEI 等［4］研究顯示：化療栓塞組總有效率達（64.1%）明顯高于灌注化療組（47.0%），差異有統計學意義（P=0.023）。IB 期患者腫瘤縮小率差異也有統計學意義（P=0.037）。原因［4］可能為：IB 期宮頸癌病灶供血較單一，而II、III、IVa 期宮頸癌腫瘤已經侵及陰道、宮旁組織等，易淋巴轉移。此外，宮頸癌宮旁浸潤時，腫瘤組織供血動脈可能還來源于髂內動脈前干的壁支或臟支分支。

傳統的盆腔疾病介入治療通常為TFA，目前，TRA已是冠脈介入的主要入路。TRA 優點［14］在于：橈動脈位置表淺、易于壓迫，可快速止血；其周圍無大的血管或神經，血管和外周神經損傷的風險減少，上臂骨筋膜室綜合征或動靜脈瘺等并發癥發生率較低［15］。此外，在患者舒適度高、下肢活動不受限、住院時間短［16］。因此，對于過度肥胖、既往有股動脈置管并發癥、下肢血管病變以及無法長期臥床的患者更為合適［17］。PHAM等［18］報道60 例經TRA 行子宮動脈栓塞的子宮肌瘤患者，橈動脈直徑在2～3 mm，技術成功率為100%，僅1 例出現動脈痙攣。KHAYRUTDINOV 等［5］研究顯示，TRA 能明顯改善患者圍術期舒適度。本研究中僅有1例患者橈動脈穿刺后發生血管痙攣，予硝酸甘油經鞘注入后緩解。KHAYRUTDINOV 等［5］研究還顯示TRA組的手術時間、子宮動脈置管時間和輻射劑量均降低（P＜0.001）。但NAKHAEI 等［19］報道子宮動脈栓塞者TFA 組、TRA 組輻射劑量、手術時間及射線暴露時間差異無統計學意義。MORTENSEN 等［20］也報道術中輻射劑量與血管入路無關。本研究手術時間、輻射劑量兩組差異無統計學意義，考慮可能與患者樣本量較小、右橈動脈穿刺過弓及患者弓型變化等有關。作者認為，左側橈動脈入路三種弓型導管到位均較簡單，且經橈動脈入路超選擇雙側子宮動脈更加容易。而右側橈動脈入路對于I 型、II 型主動脈弓，過弓送導管至腹主動脈相對順利，但III 型主動脈弓過弓困難、花費時間較多。股動脈入路穿刺簡單，但超選擇子宮動脈，尤其是同側子宮動脈，可能會更加困難，延長透視時間、增加輻射劑量。因此，相比TFA 入路，TRA 行子宮動脈化療栓塞至少不會明顯增加手術時間和輻射劑量。

作者推薦行子宮動脈栓塞治療，入路首選左側橈動脈，尤其是身型較高患者。因左側橈動脈到子宮動脈的距離比右側入路短5～10 cm，且左側TRA 導管導絲更易選入胸降主動脈而不用擔心弓型的問題［21］。另外，左橈動脈通路可降低腦栓塞的風險，HAMON 等［22］報道經右側橈動脈行冠脈介入急性腦栓塞的發生率4.9%。本研究患者均未出現腦栓塞。文獻報道［19］子宮動脈栓塞經TRA 入路患者身高為178 cm，>178 cm 因導管長度限制需經TFA 入路或橈動脈穿刺點盡量靠近近心端或125 cm 5F 導管達髂總動脈后再使用150 cm 微導管超選入子宮動脈。也有研究報道［23］身高＜165 cm 患者因橈動脈直徑更細，可能導致TRA 入路失敗。本研究TRA 組患者身高均＜178 cm，均置鞘成功。

綜上，子宮動脈化療栓塞微創操作，可多次進行，且并發癥少，是局部晚期宮頸癌綜合治療的重要方法之一。TRA 能進一步提升患者舒適度、降低不良反應發生率，同時未增加射線暴露時間及輻射劑量。