以臨床癥狀為依據的問卷法在主觀性BPPV患者篩查中的應用

周思彥 時晨 張云美

位置性眩暈是患者常見的就診原因，由頭位相對于重力空間位置改變之后誘發的以前庭癥狀為主要特點的前庭綜合征，分為外周性和中樞性。外周位置性眩暈以良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）最為常見，其患病率10.7～64/10萬［1］，約占臨床前庭性眩暈類型20%～30%［2］，大多數BPPV 患者可以通過位置試驗確診。但在臨床實踐中，也存在一些患者在位置試驗中僅能誘發頭暈感而未發現眼震，此類患者在臨床上存在爭議，被稱為主觀性良性陣發性位置性眩暈［3］。臨床耳科醫師在診斷和治療這類患者常有困惑，因此本研究制作以臨床癥狀為依據的問卷，探索其在主觀性BPPV 患者診療中的應用及價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019 年1 月至2021 年11 月蘇州市吳中區人民醫院及蘇州大學附屬第一醫院就診的未誘發出眼震的疑似BPPV 患者297 例，其中男103 例，女194 例；年齡（47.77±14.43）歲。納入標準：患者主訴因體位變動而出現短暫性眩暈，病程持續1 周以上未見明顯好轉，位置試驗中有一側或雙側有頭暈癥狀但并未誘發出特征性眼震。所有患者需重復位置試驗2 次，且間隔時間15 min 以上。排除標準：①嚴重心腦血管疾病；②嚴重中樞神經系統疾??；③意識或精神障礙者；④有認知功能障礙或不能配合者。

1.2 方法 （1）對入組的297 例患者行位置試驗，Dix-Hallpike 試驗中單側誘發出短暫性眩暈但無特征性眼震患者行該側的Epley 復位治療；在roll-test 中誘發出雙側短暫性眩暈，但無典型眼震，記為眩暈更強烈側為患側進行Barbecue 復位，一套復位動作重復2 個循環，在首次復位后第2 天復查位置試驗，若仍有明顯頭暈感則再次進行復位操作。在第2 次復位1 d 后電話隨訪或復診，了解患者的眩暈情況，若頭暈感完全消失或改善為有效，此類患者計入主觀性BPPV 組；若頭暈感在治療前后無明顯變化或加重則為復位無效，復位無效患者給予聽力檢查、前庭功能檢查以及頸椎、顱腦磁共振等神經影像學檢查，經檢查明確為其它疾病患者計入對照組，仍未明確診斷者排除。（2）初稿問卷設計與填寫參考既往國內外相關研究［4-9］并結合主觀性BPPV 患者的臨床癥狀制定初稿問卷（見表1）。所有患者均在專業人員講解理解后，完全自行填寫。（3）終稿問卷制定及評估對主觀BPPV 組和對照組初稿問卷的填寫結果進行統計分析，比較兩組各個問卷條目的結果，選取出有顯著差異的條目修改并組成終稿問卷，設定終稿問卷每個條目答案為“是”則計1 分，答案為“否”則計0 分，對終稿問卷進行信效度評估，并進行ROC 曲線分析。

表1 初稿問卷

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計學分析。計數資料采用卡方檢驗。問卷的信度評價采用Crobanch’s α系數，α 系數要求達0.6 以上，效度評價采用探索因子分析方法。ROC 曲線分析，計算最佳診斷界限值及其靈敏度和特異度。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷結果 297 例未誘發出眼震的疑似BPPV 患者，復位有效162 例，有效率54.55%。復位無效的135例患者經進一步病史詢問及檢查評估，101 例確認為其他周圍性眩暈或中樞性眩暈，仍有34 例未找到病因未納入統計。

2.2 初稿問卷分析結果 采用卡方檢驗對初稿問卷數據進行統計學分析，其中“頭暈癥狀1 d 中會多次發作嗎”，“您是否有家人也患有頭暈”，“您生活方式是否存在吸煙、久坐、長期處于焦慮狀態”，三個問卷條目的結果在兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），予以剔除。另外，統計結果顯示，主觀性BPPV 組在問卷條目1～4中，回答“是”的人數顯著高于對照組，表明主觀性BPPV 組相較于對照組更易出現以下臨床癥狀：頭暈持續時間＜1 min、躺下或坐起、向左右側翻身等動作會觸發頭暈、臥位坐起會有異?；蝿痈?、伴隨眼花癥狀；而對照組在“有聽力下降史”“頭暈時伴隨耳鳴、耳悶脹感”“有偏頭痛史”等條目中例數高于主觀性BPPV組，表明對照組患者更易伴隨以下癥狀：有聽力下降史，頭暈時伴隨耳鳴、耳悶脹感，有偏頭痛史，存在高血壓等心血管系統疾病，以及頭暈時伴隨手腳發麻、言語不清。根據上述分析結果，提取有顯著差異的10 個問卷條目（見表2），修改完善相關表述，最后形成終稿問卷（見表3）。

表3 終稿問卷

2.3 終稿信度及效度分析結果 終稿問卷的內部一致性信度分析結果顯示，Cronbach α 系數為0.698，提示終稿問卷各條目間的一致性良好。效度檢驗采用探索因子分析法，首先Bartlett 球形檢驗統計量達到統計顯著性水平，KMO=0.714，P＜0.001，表明適合做因子分析。提取特征值>1 的因子3 個，表明問卷的10 個條目可以劃分為3 個維度，其累計方差貢獻率為55.90%，且每個條目僅在一個維度上的載荷>0.5（見表4），表明終稿問卷的10 個條目均具有良好的效度。

表4 終稿問卷各條目在三個維度上的負荷值

2.4 ROC 曲線 終稿問卷共10 個條目，每個問題以“是”或“否”回答，本研究中計回答“是”為1 分，“否”為0 分，263 例患者得分在0～10 分，根據所有患者得分繪制ROC 曲線（見圖1），顯著性水平P＜0.001，提示終稿問卷的得分對主觀性BPPV 患者的篩查具有顯著的價值，且曲線下面積為0.839，即診斷準確率約為83.9%。根據曲線的坐標計算約登指數，最大值所對應的得分是7.5 分，此時敏感度0.710，特異度0.812（見表5）。

圖1 終稿問卷的ROC曲線

表5 終稿問卷的診斷臨界點

3 討論

位置性眩暈以外周性最常見，其中又以BPPV 發病率最高，約占位置性眩暈的90%［10］。眼震是定位和診斷位置性眩暈的重要體征，但在臨床實踐中，常有患者在位置試驗中主訴頭暈眼花等癥狀但無特征性眼震。這部分未能誘發眼震的患者和典型的BPPV 有相似的臨床特征，但因其無特征性眼震，很難與其他不伴眼震的位置性眩暈疾病相鑒別，給臨床診斷和治療帶來困擾。臨床工作中發現，部分未誘發出眼震的疑似BPPV 患者經復位治療后，眩暈癥狀消失或明顯改善，既往國內外研究也曾報道過這一發現［11-15］，因此有專家［16］指出，對于未誘發出眼震的疑似BPPV 患者，復位有效即是患者耳石脫落的證據之一，因此本文將未誘發出眼震的疑似BPPV 患者中復位有效的患者確診為主觀性BPPV，即此類患者納入本研究中的主觀性BPPV 組。但在臨床中，僅憑患者的病史和癥狀直接復位，其有效率較低。有學者報道［17-18］典型伴眼震的BPPV 復位有效率約85%～94%，而本研究納入的未誘發出眼震疑似BPPV患者的復位有效率僅為54.55%，可見未誘發出眼震的患者復位有效率明顯低于典型BPPV，因此缺少特征性眼震作為診斷依據，有可能將其中樞性位置性眩暈誤診為主觀性BPPV，從而降低復位的有效率，甚至貽誤真實疾病的治療時機。

本研究結果顯示，兩組初稿問卷各個題項比較，發現10個題項的結果差異有統計學意義。其中1個問卷題項的結果顯示，主觀性BPPV 患者在頭暈時更易伴有眼花癥狀。推測是由于主觀性BPPV 患者脫落的耳石數量少或動作幅度緩慢，雖然可以刺激前庭視覺通路引起不適，但達不到觸發眼震的閾值，導致患者在臨床上主訴即表現為頭暈眼花。另外，統計結果顯示主觀性BPPV組較對照組更易在坐起后有晃動感，這與Béla Büki等［19］發現一致，其認為這是由于主觀性BPPV 患者脫落的耳石長期滯留在后半規管短臂所造成的。在后管短臂內，耳石長期給予壺腹嵴一個機械負荷，使壺腹嵴逐漸適應異常偏轉的位置。當患者躺下時，頭部處于水平位，后半規管壺腹嵴向下懸掛，此時壺腹嵴偏斜程度減輕，患者并無明顯不適感；但在坐起時，內淋巴流通過慣性將壺腹嵴推向前庭，此時壺腹嵴會過度反應，使患者有向前下落的錯覺，進而發生短暫的軀干后退晃動。

位置性眩暈也是前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）最常見的臨床癥狀之一，常有VM 患者因與主觀性BPPV 臨床體征重疊而被誤診后接受多次復位治療，李斐等［20］研究中也有指出類似問題。因此在問卷中添加偏頭痛病史作為鑒別要素。結果證明，對照組有偏頭痛病史的例數高于主觀性BPPV 組，因此在臨床中遇到位置性眩暈的患者，需要明確患者在眩暈發作期及發作間期是否存在偏頭痛的相關特征，以便快速確定診療路徑，避免誤診而造成過度診療。另外，對于有高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病等血管病風險因素的患者，需注意，因部分缺血性卒中、少量出血或是累及某些部位的一過性缺血發作可表現為發作性位置性眩暈。因此為提高問卷的鑒別能力，在問卷中加入血管病風險因素、中樞眩暈的伴隨癥狀等作為鑒別要素。有研究［4］指出血管病風險因素>3 個的眩暈患者，需及時進行腦血管造影等檢查，積極尋找病因，識別惡性眩暈，盡量降低其造成的嚴重后果。此外，如患者突出強調眩暈時出現肢體麻木、言語含糊或吞咽困難等，則高度提示中樞性損害，應提高警惕，盡快完善顱腦CT、核磁共振等檢查以明確診斷。

本研究為驗證終稿問卷對于主觀性BPPV 患者篩查診斷的有效性，對終稿問卷進行信效度檢驗［21］，結果提示問卷有較好的內部一致性和效度。因此該問卷的針對性強，能夠較好的反應主觀性BPPV 患者的臨床癥狀和鑒別要點。ROC 曲線是目前公認的評價診斷試驗的有效指標［22］，結果表明診斷準確率達83.9%。約登指數最大值所對應的得分為7.5 分，考慮到問卷整數型得分的性質，即問卷得分≥8 分時，患者診斷為主觀性BPPV 的可能性更高，此時敏感度0.710，特異度0.812，具有良好的臨床價值。

綜上所述，本研究設計的問卷具有良好的信效度和一定的準確率，可以在臨床中指導主觀性BPPV 患者的診斷和治療。