急性腎絞痛患者耳穴貼壓鎮痛方案的構建

周海芳 范明娜 余丹妮 王瑞明 何建群

急性腎絞痛屬中醫學“石淋”范疇，是急診科常見的急腹癥之一［1］，其疼痛程度甚至可以超過分娩、骨折、創傷、手術等［2］，腎絞痛的首要目標是止痛，首選藥物為非甾體類抗炎藥［3］，但胃腸反應較為明顯，患者疼痛劇烈，止痛效果不佳時常采用阿片類藥物如鹽酸哌替啶肌注，其止痛作用強，但同時具有鎮靜作用［4］；中醫針刺鎮痛效果較為顯著［5］，但患者常由于疼痛劇烈、坐臥不安、具有斷針、滯針的危險，因此探索出安全有效、副作用少的中西醫結合鎮痛護理方案，能為患者提供更全面的疼痛管理。全息理論［6］認為機體的臟腑器官在人體內均有固定的反射區，某一部位的疼痛、不適或病變，可在其對應的穴區上反映出來，尤適用于痛癥。耳是人體全息性最好的器官，與全身經絡臟腑均有聯系，因此通過耳穴貼壓，刺激耳穴可對腎絞痛患者起到鎮痛作用［7-8］。本研究通過構建急性腎絞痛患者耳穴貼壓鎮痛方案，以期為腎絞痛急性發作的患者，提供輔助鎮痛管理方案，優化疼痛管理。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 本研究小組由9 人組成，其中副主任護師3 名，主管護師1 名，護師3 名，副主任中醫師1 名，副主任醫師1 名，均具有豐富的急診工作經驗，其中1 名為首批全國中醫護理骨干。研究小組擬定初稿，圍繞初稿進行討論、修改，形成最終的專家咨詢函，實施專家咨詢，并根據專家意見修改方案。

1.2 文獻檢索和分析 通過檢索文獻及相關網站，采用文獻研究法分析、提取急性腎絞痛患者相關治療和護理。文獻來源數據庫：中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國科技期刊數據庫（維普）、萬方數據庫、浙江高校聯合目錄、醫學文獻元數據庫、PubMed 數據庫、Springer 外文數據庫及Google 學術等。中文檢索關鍵詞有：耳穴貼壓、耳穴埋豆、耳穴壓豆、耳針、石淋、急性腎絞痛、泌尿系統結石、腎結石、尿路結石等。英文檢索關鍵詞有：Acute Renal Colic，Auricular Point Sticking，Acupuncture，Upper Urinary Tract Calculi 等。獲取國內外急性腎絞痛的鎮痛管理以及耳穴貼壓的選穴、按摩手法及頻率的研究現狀。

1.3 初擬方案 根據文獻檢索及分析，提取急診腎絞痛患者耳穴貼壓的初步框架，整理出包括穴位、操作要素、效果評價在內的共3 個一級條目，9 個二級條目，23 個三級條目。

1.4 德爾菲專家咨詢 （1）專家遴選標準及數量：選取16 名具有多年結石治療或護理經驗，擅長針灸治療的中醫師及護理專家。專家納入標準如下：①副高及以上技術職稱；②急診或泌尿科從事臨床工作10 年及以上者；③對中醫經絡理論及臨床實踐進行過深入研究的中醫師及護理專家；④愿意參加本研究并保證在課題開展期間能參與多輪專家咨詢。（2）函詢方法：2020 年10～12 月，研究者事先與專家積極溝通，通過郵件、微信或現場調研的方式發放和回收問卷。本研究最終進行兩輪函詢，每輪等待時間為2 周。第一輪函詢是將急性腎絞痛重度疼痛患者耳穴貼壓鎮痛方案各項內容的必要性依據Likert5 級評分法，請專家對各條目能否成為方案內容的恰當程度進行判斷，收集專家的意見。第一輪專家函詢問卷收回后，由研究小組成員對數據進行整理、分析函詢專家意見，經討論并完成條目內容的修改形成第2 輪問卷。對第1 輪回執函詢的專家進行第2 輪函詢，并根據專家意見對方案進行修改與完善。條目納入標準為恰當認可率≥80%（≥4 分）或滿分率≥50%（5 分），并且均值≥4、變異系數≤0.25。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，計數資料以n（%）表示，計算各條目的重要性賦值均數、標準差和變異系數，通過計算咨詢函回收率、權威系數和協調系數來描述專家積極性、權威程度和意見協調程度。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家一般資料 共16 名專家參與本研究的2 輪函詢，2 輪函詢專家相同，年齡為38～55（45.31±6.46）歲，工作年限16～39（25.19±7.65）年，學歷均為本科，其中中級職稱4 人，副高職稱7 人，正高職稱5 人從事泌尿外科4 人，從事急診外科1 人，從事中醫護理11 人。

2.2 專家積極性及權威程度 本研究第1 輪發放問卷16 份，回收16 份，有效回收率為100%，有8 名（50%）專家以文字的方式提出建議或指導，共36 條；第2 輪發放16 份問卷，回收16 份，有效回收率為100%，有4 名（25%）專家以文字的方式提出建議或指導，共8條；2 輪專家權威系數，腎絞痛方面為0.869，耳穴貼壓方面為0.888。

2.3 專家意見協調程度 本研究2 輪咨詢結果的總協調系數分別為0.198、0.345，差異有統計學意義（P＜0.001），表明專家意見具有較好的協調性。

2.4 構建急性腎絞痛患者耳穴貼壓鎮痛方案 （1）第1 輪德爾菲專家函詢指標篩選與修改：第1 輪專家函詢結果的重要性賦值均值為3.31～5.00 分，變異系數為0～0.36，滿分率為18.75%～100%；可行性賦值均值為4.00～5.00 分，變異系數為0～0.30，滿分率為37.59%～100%。根據專家對每個條目的重要性及可行性評分，對重要性（可行性）認可率≥80%（≥4 分）或滿分率≥50%（5 分），并且均值≥4、變異系數≤0.25的條目予以保留。對方案做以下修改：刪除選穴中的脾、胃、腎上腺、肺、肝，不設次穴，并將三焦設為主穴之一；將直按與對按操作頻率修正為持續按壓20～30 s，間隔少許，重復按壓，按壓3～5 min/次；當疼痛＜4 分時的按壓間隔時間改為2 h；更詳細的描述附加按壓時間為當疼痛>7～10 分時，增加每次按壓時間，找到敏感點，按壓40～60 s/穴，間隔1 h 按壓1 次；操作者資格由初級改為具有護士執業證，接受耳穴貼壓操作培訓并合格者。（2）第2 輪德爾菲專家函詢指標篩選與修改：第2 輪專家函詢中，各指標重要性評分和CV 見表1。本輪函詢的指標沒有修改，表明專家對本方案內容的認同程度較高。經過兩輪德爾菲專家函詢，專家意見達成一致，二級指標及三級指標重要性評分均>4.00，CV 均＜0.25，符合德爾菲專家函詢停止的標準。最終形成急性腎絞痛患者耳穴貼壓鎮痛方案，包括一級指標3 項、二級指標9 項、三級指標24 項。

表1 第2輪急性腎絞痛患者耳穴貼壓鎮痛方案專家重要性函詢結果

3 討論

德爾菲法采用匿名的方式廣泛征求專家意見，經過2 輪咨詢使專家意見趨于一致，遴選專家的積極性、代表性及權威性是有效進行德爾菲法的重要前提［9］。本研究共進行2 輪德爾菲專家咨詢，問卷有效回收率均為100%，回收率較高，其中2 輪分別有8 名（50%）、4 名（25%）專家提出指導，顯示專家參與本研究的積極性較高。16 名專家在泌尿外科、急性腎絞痛診治及中醫護理領域經驗豐富，68.75%的專家工作年限>20年，75%的專家為副主任護師以上，體現專家具有較好的學科代表性。另外，2 輪專家咨詢的權威系數在腎絞痛和耳穴貼壓方面分別為0.869、0.888，德爾菲法中專家權威系數≥0.70 時一般認為專家意見權威程度和可行程度高［10］，表明本研究專家的權威程度較高。經過2 輪專家咨詢，方案內容的重要性及可行性的賦值均>4.0 分，且變異系數＜0.25，肯德爾和諧系數經統計分析具有統計學意義，表明專家意見集中程度高，且專家意見一致性好。因此本研究構建的急性腎絞痛患者耳穴貼壓鎮痛方案具有科學性和可靠性。

本研究構建的急性腎絞痛患者耳穴貼壓鎮痛方案包含穴位選擇、操作要素、效果評價3 個方面，方案中包含23 個條目，操作流程標準化，可供臨床醫護人員參照使用。例如，在穴位選擇方面，基于全息論，首選腎絞痛病變相關穴位（腎或輸尿管或膀胱），再參考腎絞痛選穴經驗，選擇神門、交感、皮質下、三焦、內分泌作為耳部刺激穴位。如神門穴位于三角窩內，具有鎮靜、止痛之效，皮質下位于對耳屏內側面，有鎮靜鎮痛、消炎散痛、舒經行血之效，現代醫學已證明其對大腦皮質的興奮與抑制有調節作用。在“操作要素”方面，關于耳穴按壓手法的問題，嚴格按照國家中醫藥管理局發布的耳穴貼壓操作規范［11］，每個條目均是具體且詳盡的。本次方案構建是基于全息理論的基礎，耳穴與經絡、臟腑緊密連接?！鹅`樞·口問篇》曰：“諸宗脈匯聚于耳”，耳部能作為診療疾病的切入點，通過刺激耳部特定的穴位，可以對與之相對應的臟腑功能產生調控效應，起到治療相關疾病的作用［12］，耳郭穴位分布具有穴位分布全息律，全息理論的提出與發展在一定程度上解釋了耳穴的分布是人體微縮景觀的理論，可以更優指導選穴［13］，為方案的科學性提供強有力理論支撐。因此，最終形成的急性腎絞痛患者耳穴貼壓鎮痛方案具有可行性和實用性，是符合臨床實際的。

臨床上遇到腎絞痛的情況，為了達到更好的鎮痛效果，減少患者的痛苦，不得不使用強阿片類藥物或者增加用藥的劑量，容易產生惡心、嘔吐、胃十二指潰瘍、胃出血、呼吸抑制、藥物依賴等副作用［14］。耳穴貼壓［13］是一項成熟的中醫適宜技術，具有簡、便、驗、廉的特點，且安全性高，患者易于接受，有利于臨床推廣應用，其鎮痛效果已經過相關研究證實，同時耳穴貼壓還可降低藥物并發癥的發生率以及止痛藥物的使用量［15］。本方案的形成使護士有了具體、科學、清晰的實踐指導，可切實開展急診、泌尿外科腎絞痛的中醫干預，從而減少鎮痛藥物的使用量，降低并發癥的發生率，對于發展?？茍F隊、突顯中醫適宜技術的價值具有一定的臨床意義。