老年高血壓直立性低血壓與血壓晝夜節律的相關性分析

郭曉峰 汪文金 陳朗朗

直立性低血壓指的是快速直立（站立）時出現血壓顯著下降，在老年患者中尤為常見，是導致患者乏力、視力模糊、跌倒、暈厥的重要因素，其與冠心病、腦卒中、心力衰竭等多種心腦血管病的發生發展有關［1-2］。直立性低血壓出現時患者可能無明顯癥狀，臨床中易忽視［3］；同時，老年高血壓血壓晝夜節律異常者晚間血壓增高的風險較大，而存在直立性低血壓患者因自主神經失調等因素，血壓增高風險可進一步增加（尤其是晚間）［4-5］。當臨床中監測到血壓增高后，醫師常會考慮增加降壓藥物用量，再加上患者住院期間常選擇臥位行動態血壓監測，更易誘發直立性低血壓而出現各種不良事件［6］。24 h 動態血壓監測是一項針對高血壓患者的常規檢查，借助其分析直立性低血壓與血壓晝夜節律間的關系，為老年直立性低血壓的診斷治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年1 月至2022 年11 月本院收治的老年高血壓患者318 例。男170 例，女148 例；年齡60～81（70.16±8.30）歲。納入標準：①年齡≥60歲；②診斷為原發性高血壓，標準參考相關指南［7］；③可獨立行走并積極配合檢查；④認知及理解能力正常；⑤2 周內未使用鎮靜類、抗精神病類以及抗帕金森病藥物。排除標準：①合并急性心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征等急危重癥；②住院后需立即給予強化降壓；③合并惡性腫瘤；④合并心房顫動、房室傳導阻滯。將患者按照有無直立性低血壓分為兩組。本研究經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）收集資料：包括患者體質量指數（BMI）、吸煙情況、飲酒情況、合并癥（包括糖尿病、腦卒中后遺癥、帕金森病、血脂異常等）、近2 周內降壓藥物服用情況［包括但不限于血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）等］以及實驗室指標（包括空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、血清肌酣、肌酐清除率）。（2）臥位、直立位血壓測量：于患者入院后第2 天上午10 ∶00～12 ∶00 進行臥位、直立位血壓測量（若遇當天空腹檢查項目過多等特殊情況則改期，但測量時間段不變），測量時最少進食≥60 min，測量前30 min 囑患者禁飲茶、禁劇烈運動、禁吸煙以及禁憋尿，平臥休息5 min 后采用水銀柱血壓計測量右側肱動脈血壓，然后分別于2 min、4 min 再測量第2 次、第3 次，計算并記錄3 次測量所得的臥位血壓平均值；然后囑患者取直立位后分別于即刻、3 min 測量血壓并記錄。并按照以下標準判定直立性低血壓：體位轉換為直立位后3 min 內收縮壓降低≥20 mmHg 或舒張壓降低≥10 mmHg，低灌注癥狀可有可無［8］。（3）24 h 動態血壓監測及血壓晝夜節律判斷：患者入院后3 d 內采用動態血壓監測儀進行24 h 動態血壓監測，選擇血壓略高一側上臂（雙側上臂血壓差值≥10 mmHg 時）或非優勢上臂（雙側上臂血壓差值＜10 mmHg 時）將袖帶固定，日間（6 ∶00～21 ∶59）血壓測量頻率為15 min/次，夜晚（22 ∶00～次日5 ∶59）測量頻率為30 min/次，期間指導患者及其家屬在發現袖帶移位、過松或過緊時的處理方法，24 h 有效血壓測量次數應大于總測量次數的80%，不符合條件者需再次監測。根據《中國動態血壓監測指南》［9］，將如下2 個血壓大幅變化時間段的血壓測量結果剔除后計算夜晚血壓降低率：5 ∶00～7 ∶59、20 ∶00～22 ∶59。血壓晝夜節律判斷方法：夜晚血壓降低率＜0%為反杓型，0%～＜10%為非杓型，10%～20%為杓型，>20%為超杓型。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數資料以n（%）表示，用χ2檢驗；采用二分類Logistic 回歸模型控制混雜因素分析直立性低血壓與血壓晝夜節律的關系。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 318 例老年高血壓患者中，共檢出直立性低血壓73 例（22.96%）。直立性低血壓組與非直立性低血壓組在年齡、合并糖尿病、臥位收縮壓均值、臥位舒張壓均值方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 老年高血壓患者單因素分析

2.2 兩組24 h 動態血壓監測以及血壓晝夜節律的差異 直立性低血壓組與非直立性低血壓組在24 h收縮壓均值、日間收縮壓均值、夜晚收縮壓均值以及血壓晝夜節律方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者24 h動態血壓監測以及血壓晝夜節律的差異

2.3 多因素分析 以有無直立性低血壓為因變量，兩組臨床資料、24 h 動態血壓監測以及血壓晝夜節律差異有統計學意義的指標為自變量，納入二分類Logistic 回歸模型，在控制混雜因素后發現反杓型血壓是導致直立性低血壓的獨立影響因素（P＜0.05）；此外，年齡、合并糖尿病以及臥位收縮壓均值亦為直立性低血壓的獨立影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 多因素分析

3 討論

SCHELL 等［10］學者研究發現，住院老年患者中直立性低血壓的發生率為39.20%。本研究老年高血壓患者中直立性低血壓發生率為22.96%，與上述研究有差異，可能與研究人群、種族以及年齡等不同有關。但與國內方根強等［11］學者報道的老年高血壓直立性低血壓發生率相近，而考慮到直立性低血壓的各種危險，臨床觀察中及時識別危險因素具有重要意義。

24 h 動態血壓監測是一項針對高血壓患者的常規操作，夜晚血壓降低率不足甚至增高的反杓型、非杓型血壓亦為自主神經功能紊亂的現象，既往研究認為其與直立性低血壓的發生機制有一定關聯［12］。本研究結果顯示，老年高血壓患者中直立性低血壓組血壓晝夜節律與非直立性低血壓組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；且反杓型直立性低血壓發生率>非杓型>超杓型>杓型，GAVRIILAKI 等［12］認為杓型血壓患者心血管事件風險明顯低于其他類型。但GHAZI 等［13］則認為直立性低血壓與血壓晝夜節律并無關聯，可能與該研究患者血壓水平不高以及年齡較小有關。本研究兩組患者年齡、合并糖尿病、臥位收縮壓均值、臥位舒張壓均值等比較差異有統計學意義，表明血壓晝夜節律的差異也可能為年齡增高、合并癥等混雜因素導致。因此，本研究進一步采用多因素模型控制混雜因素的影響后發現，反杓型血壓是導致直立性低血壓的獨立影響因素（發生風險是杓型血壓的6 倍），表明臨床中遇到此類老年高血壓患者需調整降壓方案時，不能只以臥位血壓為參考，應評估治療過程中發生直立性低血壓等風險，在必要情況下可多次測量臥位、直立位血壓，若前后血壓差值過大，建議在綜合考慮后再使用降壓藥物或增加降壓藥物劑量，以防止因治療臥位高血壓而發生直立性低血壓相關不良事件。

此外，本研究結果顯示，年齡、合并糖尿病以及臥位收縮壓均值亦為直立性低血壓的影響因素。老年高血壓患者年齡越高發生直立性低血壓的風險越大（年齡每增加1 歲風險增高1.08 倍），高齡高血壓患者血管膠原纖維增多，降低了血管順應性以及管壁彈性，隨著年齡增高壓力感受器敏感性也隨之降低，當體位由臥位向直立位變化時不具備良好的血壓調節能力，更易發生直立性低血壓，與方根強等［11］研究結論一致。GANNON等［14］學者一項橫斷面研究表明，糖尿病與直立性低血壓發生風險顯著增加有關。本研究發現老年高血壓合并糖尿病患者發生直立性低血壓風險是非糖尿病的4.49倍，分析原因可能與糖尿病患者交感神經節后纖維受損有關，當體位由臥位向直立位變化時因交感神經反射弧傳遞受影響，兒茶酚胺釋放明顯減少，血管收縮反應低下，發生直立性低血壓風險更大［15］。老年高血壓患者臥位收縮壓越高發生直立性低血壓的風險越大（臥位收縮壓每增高1 mmHg 風險增高1.09 倍），與沈逸華等［16］研究一致。

綜上所述，除了既往發現的直立性低血壓影響因素外，老年高血壓患者出現直立性低血壓與血壓晝夜節律中的反杓型血壓有關，特別發現反杓型血壓患者臥位血壓增高時，臨床治療中需考慮直立性低血壓的存在。