運動療法聯合推拿手法治療膝骨性關節炎的療效觀察

周麗俊 葉企兵 葉澤宇

膝骨性關節炎（KOA）是一種常見的慢性退行性關節疾病，常見于中老年人，其病因尚未十分明確，與過度勞損、生物應力失衡、炎性反應、軟組織營養障礙、新陳代謝紊亂、免疫系統紊亂、基因突變、外科手術損害等多種因素密切相關。在諸多病因下造成關節面軟骨的變性、破裂、滑膜增生性炎癥、關節囊攣縮、韌帶攣縮或松弛、骨贅生長、軟骨下骨囊變或硬化等病理改變。目前西醫常規療法以內服非甾體類藥物抗炎止痛、關節腔內注射藥物、微創關節鏡手術等為主，雖能短期緩解疼痛，但癥狀易反復發作，其遠期療效并不理想。在運動醫學康復實踐中越來越認識到膝關節力學穩定與膝關節解剖因素之間存在密切關系。本文探討運動療法聯合推拿手法治療KOA 的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年5 月到2021 年12 月本院KOA 患者98 例。納入標準：①KOA 診斷參照中國骨關節炎診療指南（2021 年版）；經X 線、MRI 檢查確診。②入組前未進行任何形式的治療。排除標準：有消化道出血、消化性潰瘍；哺乳期或懷孕期；對阿司匹林或非甾體抗炎藥過敏；嚴重心血管疾病、肝腎功能不全及不服從醫囑或中途放棄治療的患者。依照隨機數字表法分為對照組與觀察組，各49 例。其中，觀察組男21 例，女28 例；年齡41～77（55.85±3.75）歲；病史（24.3±3.4）d。對照組男23 例，女26 例；年齡43～75（55.45±3.65）歲；病史（22.5±2.8）d。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本項目經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）對照組：給予雙氯芬酸鈉緩釋片，1 片/次，2 次/d，早、晚餐后口服，服藥周期不超過1 周；鹽酸氨基葡萄糖膠囊，2 粒/次，2 次/d，早、晚餐中口服，服藥周期為1 個月；玻璃酸鈉針2.5 mL 關節腔內注射，1 針/周，5～6 針為1 個療程。（2）觀察組：給予運動療法聯合推拿手法治療。運動療法：①下肢股四頭肌等長收縮運動：取患者仰臥位姿勢，將雙臂平放身體兩側，將一側膝關節屈曲，對側下肢伸直，足背伸，收縮對側下肢股四頭肌，收緊膝關節肌肉，上拉髕骨并緩慢提起，保持10 s，配合深呼吸再慢慢放松。間隔5 s 重復訓練。2 次/d，10 min/次。治療過程需考慮循序漸進，同時需遵循大重量、低次數、多組數、長位移、低速度、意念運動一致性的原則，整體注重疲勞和身體舒適度。②直腿抬高訓練：取患者仰臥位姿勢，上肢放于身體兩側，其中一條腿微屈膝，另一條腿伸直，足背伸，腳趾伸直，收縮腓腸三頭肌和股四頭肌，緩慢抬起。保持10 s，配合深呼吸，然后緩慢放下，反復訓練，10 min/次，2 次/d。③大腿內側肌肉訓練；取坐姿，將雙腿伸直，在膝蓋中間放一軟枕，然后將雙腳并攏，收緊大腿內側的肌肉，軟枕夾緊5 s，然后放松1 s，2 次/d，10 min/次。④雙下肢后側力量訓練：取坐位，伸展下肢，足背伸，腳趾朝上，雙上肢向前伸展，身體前傾，盡最大限度靠近大腿，膝蓋保持直立，用雙手觸及到腳趾。保持5 s，深呼吸，然后放松。2 次/d，5 min/次。⑤伸膝動作：取患者仰臥位，雙上肢放置在身體兩側，彎曲一側膝關節，對側膝關節下放一枕頭，屈曲45°，先將踝背屈曲，然后緩慢抬起腳跟，直到膝關節伸直并保持5 s 秒緩慢放下，2 次/d，10 min/次。⑥下肢CPM 功能練習：亦稱連續被動活動，訓練時因人而異控制治療角度，訓練可先從10～30°角度開始，循序漸進逐漸增加到最大活動角度，以患者感到不痛為宜。2 次/d，30 min/次，14 d 為1 個療程，治療2 個療程。手法推拿：患者取仰臥位，全身放松，醫者先在患者髖部、臀部和大腿內、外側肌群處施以滾法治療，根據患者的耐受程度，調整手法力度以及推、拿、點、揉手法相結合。在環跳、伏兔、梁丘、犢鼻、膝關、膝眼、血海、陽陵泉、足三里、陰陵泉、三陰交等穴位著重手法點、揉至輕微酸脹感；掌根推揉髕骨、按摩髕股關節。患者取俯臥位，醫者在患者腘窩區域的肌群施以滾按法治療；在委中、委陽、陽谷、陰谷、合陽、承山、昆侖等穴位用點揉手法治療。在整個治療過程中，將膝關節屈曲、伸展的主動運動和被動運動貫穿其中，最后進行髕骨提拿、揉按。醫者要充分掌握推拿手法力度，要求從輕到重、循序漸進的原則，施治過程與患者溝通，20～30 min/次，1 次/d，10 次為1 個療程，共3個療程。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前后膝關節VAS 評分、關節屈曲度及Lysholm 膝關節評分（LKS）以及西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數評分（WOMAC）。LKS 滿分100 分，得分越低膝關節活動受限越嚴重；WOMAC 評分有疼痛、僵硬和關節功能等3 個指標，得分越低，表示關節功能越好。

1.4 療效評價 治愈：患者病情基本得到控制，臨床癥狀消失，關節屈曲功能恢復良好；顯效：患者臨床癥狀、體征明顯改善，關節屈曲功能恢復較好。有效：患者病情改善，關節屈曲功能有所恢復，久行后仍有疼痛；無效：臨床癥狀、體征無改善，上下樓梯存在活動不利?？傆行?（治愈率+顯效率+有效率）/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSSS 22.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數資料以n（%）表示，用χ2檢驗。P＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 見表1。

表1 兩組患者療效比較［n（%）］

2.2 兩組患者VAS 評分和關節屈曲度比較 見表2。

表2 兩組患者VAS評分和關節屈曲度比較（±s）

表2 兩組患者VAS評分和關節屈曲度比較（±s）

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2.3 兩組患者LKS 評分及WOMAC 評分比較 見表3。

表3 兩組患者LKS評分及WOMAC評分比較［（±s），分］

表3 兩組患者LKS評分及WOMAC評分比較［（±s），分］

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3 討論

目前，KOA 治療的目的是為了緩解疼痛，延緩病程發展，盡可能避免或減少關節畸形，從而提高治療效果，提升患者的生活質量?，F代康復治療技術［1］具有各種形式，包括關節運動訓練、協調性訓練、肌力訓練、肌肉牽張訓練、平衡功能訓練、有氧運動和水上運動療法等，是物理治療KOA 的主要方式之一，目的是維持膝關節生物力學，改善關節活動度，增強肌力并增加身體協調性。研究顯示［2］，當股四頭肌肌力減弱時，會對髖關節的結構穩定造成破壞，從而引起脛骨與髕骨關節面的壓力變化加大髕股關節面磨損，最終導致KOA 的發生。陳裔英等［3］認為運動療法是一個非常好的治療方式，其優勢是：①早期發現并及時采取措施，以確保關節的活動度，改善其功能，減輕疼痛，還能夠改善局部血流，加快組織新陳代謝，從而避免軟組織粘連、肌肉萎縮以及關節攣縮畸形。②通過長時間的運動療法治療，可以幫助患者緩解疼痛，增加關節活動度，改善健康狀況，提高抗疲勞能力，促進身心健康。③通過積極的健身訓練，還可以幫助患者預防骨質疏松，加強骨骼的支撐力，預防發生骨折風險。④早晨進行有益的鍛煉，可以減輕因夜間長時間靜息臥床造成關節液黏稠度增加而引起的關節晨僵，活動不利。股四頭肌肌力訓練、有氧運動以及水上運動等技術可以顯著改善KOA 患者的癥狀［4］，特別是股四頭肌運動，可以顯著提高患者的髖部肌肉力量，從而增強患者的髖部的穩定性。股四頭肌是穩定膝關節強大的肌群，其作用是屈髖伸膝。在負重行走時，其收縮會有效抵抗來自足部的力量，從而有效抵御外界的壓力減少損傷。通過加強股四頭肌的肌力，能夠更好控制和維持膝關節的運動，從而更好抵御外界的損傷和壓力。當下肢直立，正常負重情況下，膝關節的壓力均勻分布于內、外側關節面，保持平衡。當發生KOA 時，股四頭肌在尚未收縮的狀態下，膝關節內關節面接觸面積不變，內關節面的壓力反而明顯增加；當收縮股四頭肌，膝關節內關節面接觸面積增大，內關節面壓力反而明顯減小，因股四頭肌力量牽拉造成膝關節外翻，從而導致膝外翻畸形。當股四頭肌肌力下降，在負重狀態下患肢不能主動保持膝關節穩定，身體的重心會落在膝前方，腳后跟著地后身體反而會向前傾，股四頭肌和踝跖屈肌收縮，膝關節發生被動伸直代償，下肢會防止屈膝動作保護性外旋。因此加強股四頭肌功能訓練，使不正常負重狀態得到較好的糾正，對提高膝關節步態穩定性顯得至關重要［5］。推拿是中醫傳統療法，通過推、拿、點、揉、按等多種手法結合，同時配合膝關節主動運動和被動運動，可以達到松解股四頭肌粘連，緩解肌肉痙攣，促進血液循環，改善營養代謝，減少關節周圍組織粘連，從而促使肌力及肌容積恢復，幫助修復病變，減輕疼痛，使膝關節運動力得以恢復平衡。推拿手法可刺激周圍神經、血管、肌肉，達到擴張局部毛細血管，促進血液循環，改善關節腔內壓，加速關節內的新陳代謝，減少水腫、粘連，緩解疼痛，改善功能［6］。

通過運動療法與推拿技術的聯合應用，運動療法的作用在于恢復股四頭肌肌力及耐力，增強膝關節周圍肌肉力量，使得膝關節的應力維持平衡，從而穩定性得到增強；最終延緩關節發生退行病變。推拿手法可松解肌肉及關節粘連，增強肌力，恢復活動能力，并促進局部組織的血液循環和新陳代謝，促使膝關節腫脹、積液等癥狀消退。推拿技術可使患者膝關節疼痛減輕、僵硬度降低，活動靈活度增加，故兩者在治療機制上互為補充，相得益彰［7］。