體外沖擊波聯合海桐皮湯熏蒸治療凍結肩的療效

吳國林 季向榮* 陳紅衛 陳超麗 林忠凱 任安龍 鄭怡斌

凍結肩是不明原因以嚴重肩痛，主動和被動肩部運動障礙為特征的病癥［1］。學者們認為凍結肩是良性的自限性疾病，非甾體抗炎藥可以減輕疼痛和減少睡眠障礙［2］，但在恢復關節活動度（ROM）方面療效仍欠佳。體外沖擊波（ESWT）已較為普遍用于治療骨科骨肌疾病，且在改善關節功能方面均有療效［3］。物理療法被廣泛應用于凍結肩的保守治療［4］。本研究探討ESWT 聯合海桐皮湯熏蒸治療凍結肩的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年10 月至2022 年9 月本院凍結肩患者40 例，其中男16 例，女24 例；年齡（53.68±5.68）歲，病程（11.50±4.52）個月。納入標準：①根據《康復醫學》的凍結肩診斷標準；②年齡44～65 歲，且近4 周患肢未接受特殊治療。排除標準：①體內植入心臟起搏器患者；②患有精神類疾病；③合并其它疾病導致患肩疼痛者；④有嚴重心腦血管、腎臟等疾病，尚不能接受刺激治療；⑤4 周內服用抗凝藥治療。

1.2 方法 （1）ESWT 治療：選用瑞士STORZ 公司放射式ESWT 治療機MASTERPULS。基于“動靜聯合”治療理念，ESWT 治療需圍繞關節運動情況（前屈、外展、內旋、外旋等），采用靜態和動態相聯合方式，采用固定靶點和運動靶點進行治療。先讓患者選擇舒適的體位保持端坐位，采用生物反饋法確定固定治療靶點并標記，在治療區域內涂抹上耦合劑，用沖擊波對痙攣區域沿著肌肉肌腱走行方向做往返治療，再將ESWT 聚焦在靶點行“靜態”沖擊治療。再探尋運動靶點行“動態”治療，該靶點需以關節各方位的活動特點而定，多為關節被動活動后伴隨疼痛時出現，其可為放射性區域或為活動性痛點。治療壓力1.8～3.0 Bar，頻率9～14 Hz，每靶點治療200～600 次。每間隔6 d 治療1 次，共5 次。（2）熏蒸治療：采用LXZ00V 智能熏蒸儀治療，熏蒸藥方用海桐皮湯加減，組方為海桐皮20 g，透骨草20 g，川椒20 g，乳香15 g，沒藥15 g，當歸15 g，紅花15 g，川芎15 g，防風10 g，威靈仙10 g，白芷10 g，桂枝10 g，甘草10 g，用布袋裝好，置于3,000 mL 水中浸泡30 min 再文火煮開，待水溫控制在42℃左右即可熏蒸患肩，熏蒸的方式可視肩部的活動特點，采用靜態和動態相聯合方式治療，熏蒸部位主要以標記的靶點區域。治療30 min/次，1 次/d，12 d 為1 個療程，共進行2 個療程。

1.3 療效評價 采用視覺模擬評分量表（VAS）對患者治療前和治療后5 d、2 周、4 周不同時間點的肩部疼痛情況進行評估。同時對患者治療前后肩關節疾病JOA評分和（ROM）進行比較。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0 統計學軟件。計量資料用（±s）表示，組內比較用配對樣本t檢驗；重復測量資料采用方差分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后肩部VAS 評分變化 治療前和治療5 d、2 周、4 周后的肩部VAS 評分值分別為（7.53±1.43）分、（5.65±1.25）分、（4.13±1.16）分、（3.28±0.72）分。患者不同時間點VAS評分差異有統計學意義（P＜0.05）。患者治療5 d 后VAS 評分值比干預前降低1.875（95%CI：1.671～2.079）分，P＜0.001；干預2 周后VAS 評分值比干預前降低3.400（95% CI：3.105～3.695）分，P＜0.000；干預4 周后VAS 評分值比干預前降低4.250（95%CI：3.843～4.657）分，P＜0.001。

2.2 治療前后肩部JOA 評分和ROM 比較 治療前、后肩部JOA 評分值分別（53.05±11.19）分、（85.25±8.78）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。與治療前前屈、外展、內旋、外旋比較，治療后明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后ROM和JOA評分比較（±s）

表1 治療前后ROM和JOA評分比較（±s）

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3 討論

凍結肩的特點是纖維增殖性組織纖維化，伴有炎癥、新血管生成和新神經支配，引起關節囊纖維化攣縮和關節僵硬相關變化［5］。凍結肩患者滑膜中發現大量基質金屬蛋白酶、促炎細胞因子、膠原相關基因表達水平升高，同時伴有與軟骨形成或纖維化相關基因處于高表達［6］。ESWT 可以促進血管生成和組織增殖；抑制炎癥和氧化應激信號，以及細胞凋亡和纖維化生物標志物，進而促進組織的愈合與再生［7］，從而提高患者的社會活動和生活質量。目前凍結肩的病理生理學仍不清楚，但細胞因子介導的滑膜炎癥伴成纖維細胞增殖是最公認的解釋［8］。肩關節是活動范圍較大的球窩復合關節，因此凍結肩的纖維化較易涉及整個關節，ESWT 靶點的“靜態”與“動態”聯合治療，可更好的發揮固定靶點和運動靶點治療模式的優勢，借助關節各方位的活動特點將其療效深化，將ESWT“點”或“面”的治療與多角度多方位的治療聯合起來，能更好的分離粘連組織和抑制疼痛物質的釋放。本研究“靜態”與“動態”ESWT靶點可視關節運動行階梯式松解治療，能更進一步擴大治療范圍和減少肌肉牽涉樣疼痛，其在改善ROM 和關節功能方面療效顯著，這可能與局部微循環和細胞活性均得到改善有關。

凍結肩屬中醫“筋痹”范疇，有“肩痹”之稱，多數因風寒濕邪、氣血瘀滯，導致經脈不通引起。基于此特點本研究方用《醫宗金鑒》的海桐皮湯加減，方中海桐皮、透骨草、川椒、防風、威靈仙、白芷、桂枝祛風濕、散寒邪、通經絡、宣痹痛，此外后四味藥還兼有辛溫發汗之功，讓病邪從肌表透散，而使邪氣有出路，配伍乳香、沒藥、當歸、川芎活血化瘀，消腫生肌，通經止痛，此謂“治風先治血，血行風自滅”；配甘草止痛、調和諸藥。有研究報道中藥熏蒸聯合ESWT 治療關節炎可改善疼痛、功能、活動度，且在前者聯合療效評價中均優于兩者單獨治療效果［9］。有研究認為中藥熏洗外治聯合康復訓練可提高關節恢復［10］。作者提出熏蒸位點可聯合“靜態”和“動態”治療，熏蒸者可視肩部的活動特點調整治療靶點區域，又可使藥效更好更全面的滲入治療位點，治療中患者反饋的舒適性更佳。

綜上所述，基于“動靜聯合”理論應用ESWT 運動靶點聯合海桐皮湯熏蒸治療凍結肩，可激活組織細胞的生物效能，更好促進受累組織部位的修復，更有利于局部血流灌注和加速患肩關節組織粘連松解。