維持性血液透析病人癥狀困擾及干預進展

張 濤,劉 洋,姜 媛,白志剛,陳熠蔓,李韻健,沙麗艷

維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)是終末期腎臟病病人主要的腎臟替代療法,截至2021年底,中國血液凈化病例信息登記系統的數據顯示血液透析總人數已達74.9萬例,并呈逐年上升的趨勢[1]。MHD雖延長了病人的生存期,但由于疾病本身、治療和并發癥的影響,病人多存在各種不適癥狀,比如疲乏、瘙癢、焦慮等,因多種癥狀所導致的困擾也越來越被學者所重視。癥狀困擾即由于疾病癥狀所出現的身心上的痛苦以及折磨[2-3],其可影響病人對疾病以及治療的有效應對,導致身體功能的顯著下降,生命質量明顯降低[4-6]。因此,醫務人員更要關注透析病人的癥狀困擾,提高臨床意識,并早期進行管理和治療。本文就MHD病人癥狀困擾現狀、影響因素及護理干預進行綜述,旨在為臨床護士識別并采取護理干預措施改善病人癥狀困擾提供指導與參考。

1 MHD病人癥狀困擾發生現狀

1.1 軀體癥狀困擾

MHD病人癥狀并非單獨發生,多呈癥狀群的形式存在,常見的軀體癥狀群分類如消化道癥狀群、電解質紊亂癥狀群、活動不適癥狀群、神經不適癥狀群、疲乏疼痛癥狀群、皮膚不適癥狀群,癥狀群內的癥狀具有一定的協同作用,可加重病人的困擾程度,降低生活質量[7]。與此同時,多項研究顯示,發生頻率最高的癥狀并不是困擾程度最嚴重的癥狀[8-9]。縱向研究表明,個體所屬的“癥狀低發”與“癥狀高發”2個潛在類別隨時間而發生變化,食欲減退及骨或關節痛是癥狀高發因素,可通過定期篩查識別MHD病人癥狀高發人群,同時醫護人員必須對病人癥狀困擾情況進行綜合、全面評估,有針對性地干預以切實改善病人生活質量[10]。

1.2 心理癥狀困擾

接受透析治療的病人會經歷高度的身心痛苦,其中焦慮和抑郁癥狀是最常見的心理健康癥狀[11],與感染風險高、生活質量受損、死亡率等相關。值得注意的是老年MHD病人作為特殊群體,其焦慮、抑郁發生率更高且癥狀困擾程度更重[9],原因可能為老年病人透析時間長,免疫力低、在常年治療疾病的同時面臨潛在并發癥的威脅,且長期的治療費用使病人負擔增加。因此,醫護人員應更加重視并早期發現心理問題,為MHD病人提供適當的支持,安撫病人情緒,給予病人更多的關注。

MHD病人各癥狀困擾發生率為13.75%～83.75%[12],老年病人發生率高達22.4%～98.7%[9],給病人的日常生活帶來極大痛苦。但有研究表明,在1 012例MHD病人中40歲以下占比高達35.2%[13],對于患病年齡是否趨于年輕化有待進一步研究。

2 MHD病人癥狀困擾的影響因素

2.1 社會人口學因素

居住地、教育水平、經濟條件可能與癥狀困擾相關。張杰蘭等[6]研究發現城鎮病人癥狀困擾低于農村病人,收入水平低、受教育程度低的病人癥狀困擾越嚴重,可能因為城鎮醫療資源較充足,病人更容易接受且能夠接受較多的健康教育,自我管理能力較強。但是目前,MHD病人的年齡、性別、婚姻狀況、患病數量對癥狀困擾的影響尚未得出一致結論。多項研究表明,老年、女性、未婚/喪偶/離異、合并疾病數量多的病人較中青年、男性、已婚、合并疾病數量少的病人癥狀困擾程度更嚴重[6,14-16]。但也有研究顯示,年齡、性別、婚姻、患病數量與病人的癥狀困擾程度無明顯聯系[8,14,17-18]。總之,需要更多研究通過增加樣本量進一步驗證。

2.2 疾病與治療相關因素

2.2.1 實驗室指標

礦物質代謝異常會增加病人的全因死亡率和心血管死亡率,為MHD病人常見并發癥之一。其核心指標為血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平。朱亞杰等[13]調查發現不同血鈣、血磷、甲狀旁腺激素水平的病人,腎臟病理表現各異,其癥狀困擾存在統計學差異。劉洋等[7]探究MHD病人癥狀群與實驗室指標的相關性,結果表明血鈣、血磷、甲狀旁腺激素水平、肌酐、血鉀與MHD病人癥狀群之間存在相關性。然而國外有研究顯示實驗室指標與病人癥狀之間不具有相關性或者相關性較弱,因此有待進一步研究[19]。

2.2.2 殘余腎功能

尿量是殘余腎功能的重要指標,且無尿病人的癥狀負擔比日尿量超過100 mL的病人更重[16]。翁佳敏等[20]研究結果顯示具有殘余腎功能者癥狀輕微,癥狀困擾嚴重程度更低。原因可能為殘余腎功能可改善貧血、清除毒素,使病人嘔吐、腹瀉發生率降低。其次殘余腎功能可清除β2微球蛋白及炎癥介質,還可減輕β2微球蛋白對神經組織的壓迫,進而減輕病人不寧腿綜合征、足部麻木刺痛感。同時營養狀況越差的MHD病人癥狀困擾越嚴重[21]。殘余腎功能可促進蛋白質合成及代謝,有效改善病人整體的營養狀態[22]。因此,醫護人員應密切監測MHD病人的殘余腎功能水平,及時對病人殘余腎功能進行保護,避免相關影響因素對殘余腎功能的破壞,如頻繁低血壓反應、過分脫水等。同時及時對病人的營養狀態進行評估,加強營養,減輕病人癥狀困擾。

2.2.3 透析治療因素

MHD病人透析治療只是替代療法,不能完全代替腎臟功能,而且對血液中的大分子物質不能有效清除,長時間的透析治療亦使病人不適癥狀增加。由于代謝異常、代謝產物蓄積、慢性疾病折磨等原因,增加了病人癥狀困擾程度。同時隨著治療時間的延長病人癥狀感知能力也隨之加重,心理障礙也越加明顯[23]。研究表明MHD病人透析齡越長,透析越頻繁,癥狀困擾越嚴重[24],可能由于透析齡越長,病人也更容易受不良反應與并發癥的困擾。

2.3 應對方式

應對方式包括3個維度:面對、回避和屈服。鄒寶林等[25]調查發現癥狀有無及困擾程度與“面對”應對方式呈負相關,與“屈服”應對方式呈正相關,與“回避”應對方式無關。說明采取積極的應對方式可緩解病人的癥狀困擾,病人向醫務人員或者自行尋求有效方式來解決問題,以積極的態度面對,當問題得以解決時,不僅身體上的癥狀問題得到緩解,而且病人會在心理上認為自己在不斷地接近目標,增加病人面對疾病的信心。因此,護理工作者應積極地給病人以信息支持、幫助和激勵,提高病人癥狀管理的信心,同時鼓勵家人、朋友和社會給予病人關注和支持。

2.4 自我管理水平

MHD病人自我管理水平決定了癥狀的困擾程度,自我管理水平越高的病人癥狀困擾越低。Song等[16]研究表明自我管理對MHD病人癥狀困擾產生的影響主要體現在情緒管理上,情緒管理良好的病人在日常生活中相對樂觀和積極,癥狀困擾程度更輕。因此,護士應重點關注及識別病人的情緒,做好心理護理。自我管理水平又與病人的文化程度、自我效能和透析齡具有相關性[26]。原因可能是文化程度越高的病人,獲取知識的途徑越廣,判斷知識的能力越強,能快速掌握疾病護理技巧,依從性更高。國內病人自我管理行為并不理想[27],依從性較低,受多種癥狀困擾,生存質量嚴重下降,今后可加大對MHD病人自我管理行為的干預性研究,有效改善癥狀困擾。

1.填鴨法：不少人肯定會對此法嗤之以鼻，認為這是一種老土笨拙的方法。但據說著名的全聚德烤鴨所用的鴨子，就是以硬填食料來養大的。我認為有些東西該讓學生死記硬背的就得讓他們死記硬背，如人稱代詞的主格、賓格形式，不規則動詞等。這方面類似單詞的積累就得機械套用，在不斷重復的大量訓練中，使語言由單純的外在形式順利地內化，讓學生覺得這句話就得這么說，如果不這么說，就感到別扭。

2.5 社會支持

癥狀管理不僅要考慮個人、健康和疾病相關的因素,還要考慮環境相關的因素。社會支持由主觀支持和客觀支持兩部分組成,是外部對個體物質/精神層面的幫助,能夠使個體獲得外在資源,維持良好情緒并起到保護作用。耿夢雅等[28]結果顯示病人的癥狀頻率得分與社會支持總分、主觀社會支持得分存在顯著負相關,主觀社會支持越高的病人越能感知外部的理解,越能正視和調節不適癥狀所引起的消極情緒,而客觀的社會支持也同樣使病人癥狀負擔的頻率降低。因此不僅家屬要及時給予病人支持,而且政府也應加大對病人相關扶持政策的力度,幫助改變病人所處的不良環境。

3 MHD病人癥狀困擾的干預措施

3.1 藥物治療

藥物干預是針對機體明確的病理學機制而產生作用的物質,目前關于MHD病人癥狀的藥理學研究較少,對于中醫藥治療的研究較多。通過中醫治療,可調節機體的免疫功能,激發機體的抗病能力,明顯改善病人癥狀,促進病人康復[29]。MHD病人因自身腎功能受損,腎臟清除藥物及代謝產物能力下降,同時藥物治療又會引起病人藥物耐受性、副作用和過度累積,同樣對病人腎功能造成潛在危害。未來還需不斷探索外部治療改善病人癥狀困擾的途徑。

3.2 非藥物治療

3.2.1 運動鍛煉

有研究顯示運動鍛煉能提高MHD病人的血壓、血糖、生理功能等諸多健康指標[30]。日本腎臟康復學會指南強烈建議透析病人進行運動鍛煉[31],其可明顯改善病人諸多不適癥狀,其運動形式也呈現多樣化,包括有氧運動、抗阻運動及拉伸運動等。但是運動強度、運動評估工具仍需要多樣本、多中心研究。臨床發現MHD病人因生理及心理等因素以及缺乏認識往往處于運動不足的狀態[30]。因此,需對MHD病人及家屬開展健康教育,鼓勵病人在家鍛煉或者在透析中心參加體育活動,在可承受范圍內增加病人的運動頻率和強度,提高病人的透析充分性,增強病人的鍛煉依從性,防止病人健康狀況的進一步惡化。

3.2.2 芳香療法

芳香療法又稱精油療法,是一門從植物中萃取芳香精華,以舒適方式來輔助身心平衡,增進身體健康的藝術和科學[32]。該療法可采用吸入、按摩、沐浴、穴位貼敷等多種途徑。芳香療法聯合手部按摩[33]在減輕病人痛苦,提高睡眠質量,減少睡眠藥物的使用上有重要意義,在使用中和使用后病人均感到輕松且無副作用,但是對MHD病人的長期效果需要進一步研究。除此之外,芳香療法也可降低MHD病人疲勞、瘙癢、動靜脈內瘺穿刺痛等透析相關并發癥的發生[34]。但是值得注意的是有些病人對精油過敏,在應用前要詢問過敏史。在國外此療法已經發展的比較成熟且應用廣泛,而國內尚缺乏統一使用規范。今后可借助國外經驗,結合我國芳香療法,應用不同精油以及不同劑量觀察此療法對改善MHD病人癥狀困擾的干預效果。

3.2.3 中醫療法

3.2.4 心理干預

3.2.4.1 認知行為療法

認知行為療法是通過糾正不合理的認知偏差以及提供干預措施來改變病人的不良情緒,例如放松訓練、心理教育和行為訓練等[36]。MHD病人常較易發生認知障礙,其方向感、注意力和執行能力等均存在明顯缺陷,由此表現出焦慮、抑郁、喪失生活信心的負性情緒以及依從性差的不良行為。Song等[37]研究表明抑郁癥狀管理的障礙并不是病人缺乏癥狀識別,而是缺乏有效自我管理策略的知識。因此,醫護人員要重視對MHD病人及家屬疾病知識、透析治療方法以及病人日常生活中發生各種問題的健康教育,讓其建立正確的認識,以更加積極的方式面對疾病。有學者對癌癥病人開展混合認知行為療法,結果病人依從性良好,癌癥復發恐懼水平降低,是一種有前途的新型治療方法[38]。由此可進一步探索在MHD病人中實施混合認知行為療法如通過面對面會議、線上咨詢等自我管理知識的培訓對心理癥狀困擾的效果。

3.2.4.2 替代干預措施

研究表明MHD病人的營養知識水平較低,為減少病人來院時間,可采用替代干預措施[39],比如膳食移動程序的應用或者為MHD病人提供快速飲食或營養指南,幫助病人選擇健康的食物,堅持限制液體的攝入以及遵守透析期間的飲食處方,以平衡生化參數,并可進一步保護病人心理狀態。因此,醫務人員需要不斷探索為MHD病人提供健康飲食和營養知識的最佳途徑,從而改善病人的不良情緒。

3.2.5 建立多學科團隊

癥狀管理越來越引起臨床關注,建立多學科團隊,進行以護士為主導的多學科參與分組管理模式,可有效改善病人臨床癥狀,減輕癥狀困擾。MHD病人除了定期來院透析外,更多的是長期居家進行自我觀察和管理,主要涉及容量管理、飲食管理、藥物服用、血管通路維護、并發癥防治等,要求病人有較高的自我管理能力。通過建立多學科團隊,成員間相互交流,各司其職,對MHD病人進行監督和管理,增強病人的依從性。但是對于多學科團隊建立缺乏規范的體系,今后可逐步探索癥狀管理最佳效果的干預組合。

4 小結

隨著疾病的進展以及透析齡的增加,病人一方面視癥狀為“身體信號”,作為自我管理評價好壞的指標,另一方面癥狀給病人帶來不快和痛苦,干擾身體和社會活動。國內研究大部分是生活質量等方面的橫斷面調查,缺乏對于癥狀困擾的動態監測,建議進行大樣本、高質量的縱向及干預研究,同時關注病人的內心情感并開展質性研究以了解病人在不同時期癥狀的情感體驗,從而為醫護人員實施心理護理提供依據。