1例先天性心臟病合并肺動脈高壓病人術后肺高壓危象的護理

邢秀明,管 艷,何 敏,王哲蕓

先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)是我國引起肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension,PAH)最常見的原因之一,歐洲登記數據顯示,成人先天性心臟病病人PAH的總體患病率為4%～28%,中國總體患病率高達43%[1-2]。先天性心臟病相關性肺動脈高壓(PAH-CHD)是指由體-肺分流型CHD所引起的肺動脈壓(pulmonary artery pressure,PAP)升高,系毛細血管前型肺高壓(pulmonaryhypertension,PH)的一種。肺高壓危象(pulmonary hypertension crisis,PHC)指在肺高壓的基礎上因多種因素誘發肺血管阻力和肺動脈壓在短時間內急劇升高,接近或超過體循環壓力而導致嚴重的低心排、低氧血癥、低血壓和酸中毒的臨床危象狀態[3]。先天性心臟病病人由于左向右分流的存在,病人肺部淤血,小氣道黏膜充血、水腫,在術后呼吸道有創操作的一些刺激下致使小氣道痙攣、梗阻,繼而肺血管阻力增加,加重肺動脈高壓和低氧血癥。因此,肺高壓病人術后的氣道管理促進病人肺康復對于防治肺高壓危象十分重要。我科予2021年11月份收治了1例先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的病人,術后重癥監護室(ICU)治療期間病人突發PHC,2次行氣管插管搶救,后經過悉心的治療和護理,病人康復出院。現報道如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

病人,女,25歲,體質指數(BMI)14.69 kg/m2,20余年前約1歲時發現活動后胸悶氣喘,外院就診發現先天性心臟病,未予治療。2021年7月14日病人來我院體檢,查心臟超聲:先天性心臟病房間隔缺損,無頂竇綜合征,動脈導管未閉,重度肺動脈高壓,永存左位上腔靜脈,全心腔增大,右室心肌肥厚三尖瓣重度、肺動脈瓣中-重度、二尖瓣輕度反流;胸部CT心影增大,形態異常。兩肺肺多血。2021年10月19日行右心導管術:術中測肺動脈壓力106/58 mmHg,右心室壓力97～142 mmHg,右房壓9 mmHg,Qp/Qs 1.29,測算全肺阻力9.27 wood單位。吸氧后測肺動脈壓力112/57(77)mmHg,右心室壓力108/2(45)mmHg,Qp/Qs 3.2,測算全肺阻力3.31 wood單位。2021年11月5日收治入院,入院診斷先天性心臟病、房間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈高壓(重度)、肺動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全。

1.2 治療經過與轉歸

入院后予吸氧,加強生命體征監測,完善相關術前檢查。入院后第6天全身麻醉體外循環下行動脈導管縫閉術+房間隔缺損修補術+三尖瓣成形術,手術時間4 h,術中體外循環轉流115 min,升主動脈阻斷84 min。術后轉入心臟外科重癥監護室(cardiacsurgery intensive care unit,CSICU),予強心、利尿治療,做好容量管理,降低心臟前后負荷,加強循環支持;一氧化氮吸入、枸櫞酸西地那非片、安立生坦片、司來帕格片降低肺動脈壓;抗感染治療;加強呼吸道管理,預防肺部并發癥等對癥支持治療。術后4 h拔除氣管插管,鼻導管給氧。術后第2天下床活動時因突發PHC,心搏呼吸驟停,予心肺復蘇行氣管再插管;術后第5天拔除氣管插管,拔管后1 h病人因喉頭水腫,呼吸費力再次氣管插管。術后第6天病人出現反復腹瀉,調整營養支持。術后第9天成功拔除氣管插管,過度至雙鼻式吸氧。術后第13天轉至普通病房,并順利出院。

2 護理

2.1 肺高壓危象的預防治療

PHC是CHD術后早期常見并發癥及死亡原因[4],因此預防肺高壓的發生是術后護理重點。病人術后第2天活動后出現PHC,術后PHC的管理主要在于預防PHC的再次發生,并能在病人PHC發生后提供及時有效的救治。因此,針對該病人的情況,護理人員采取了如下措施:1)配合醫生置入SwanGanz漂浮導管持續監測肺動脈壓,每隔4 h測量1次肺動脈楔壓,控制肺動脈舒張壓小于40 mmHg。2)協助及時調整降低肺動脈壓靶向藥物治療用藥方案:在枸櫞酸西地那非片25 mg,每天3次的基礎上加用安立生坦片5 mg,每天1次,司來帕格0.2 mg,每天3次。3)聯合吸入NO:病人機械通氣時使用霧化氧氣連接管將NO氣源與呼吸機管路側孔相連,起始劑量10 ppm,最大劑量為50 ppm,持續微流量吸入,監測含鐵血紅蛋白,警惕NO中毒。術后第9天病人拔除氣管插管后改用單鼻氧導管繼續吸入,停用時緩慢減量每次減量5 ppm時,減量時監測血氧飽和度及肺動脈壓力的變化,以防快速停用引起肺動脈壓力的反彈。4)遵醫囑予鎮靜藥物治療,醫療護理操作盡量集中進行,減少刺激。操作進行前,經評估適當追加鎮靜藥,以免引起病人躁動。5)做好床邊應急搶救用品準備:備吸氧裝置、吸痰裝置、有創呼吸機、呼吸機管路1套、復蘇球囊、氣管插管箱;急救藥品齊全,在效期內備有配制溶液及注射器。在護理人員的嚴密監護下病人未出現新發肺高壓危象。

2.2 氣道管理

2.2.1 機械通氣期間實施肺保護通氣策略

重度PAH病人對缺氧的耐受性差,缺氧可以誘發肺動脈血管收縮,導致肺高壓危象發生[5]。PAH病人手術后氣道內分泌物多且黏稠,保持氣道通暢,維持非缺氧狀態能減少PHC的發生。病人術后第2天突發PHC行氣管插管,呼吸機選用帶霧化功能的Bird牌。結合血氣分析結果,調節呼吸機參數。實施肺保護通氣策略,在維持病人足夠氧合、通氣需要的同時,避免肺過度膨脹。給予過度通氣可預防和逆轉早期PHC,維持二氧化碳分壓30～35 mmHg和pH值7.45～7.50,促進肺血管擴張[4]。術后第5天予病人拔除氣管插管,保留呼吸機管路及濕化系統備用。拔管后1 h病人突發呼吸困難,口唇甲床發紺,并伴有喉鳴音,再次行氣管插管連接呼吸機。王哲蕓等[6]通過對心臟外科病人加速康復氣道管理方案的實施,縮短了機械通氣時間。結合此方案依據病人的生命體征、雙肺呼吸音、氧合指標和耐受情況,動態調整給氧濃度和氧療方式。第2次氣管插管,選擇呼吸機模式為壓力控制同步間歇指令通氣(Pressure Control-Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,PC-SIMV)模式,潮氣量依據理想體重設置為6～8 mL/kg,吸氣壓力為17 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼氣壓為2 cmH2O,壓力支持為15 cmH2O,呼吸頻率為20/min,吸入氧濃度為80%。插管后3 h逐漸降低給氧濃度至50%,維持病人PaO2>100 mmHg。術后第6天至術后第8天間斷給予持續氣道正壓(coutinuous poositive airway pressure,CPAP)模式過渡鍛煉,逐漸降低吸氣壓力、壓力支持,增加CPAP模式下通氣時間。病人吸氣壓力由16 cmH2O減至9 cmH2O,壓力支持由15 cmH2O減至6 cmH2O,CPAP模式下通氣時間由2.5 h增加至12 h。

機械通氣期間使用主動濕化管路,采用費雪派克MR850濕化器及型號RT200一次性呼吸機管路加溫濕化,連接滅菌注射用水,評估濕化效果,使吸入氣體溫度為34～41 ℃,相對濕度達到100%。遵醫囑予布地奈德2 mL+異丙托溴銨2 mL+乙酰半胱氨酸2 mL霧化吸入,每天3次,每次20 min。帶管期間使用密閉式吸痰管,按需吸痰,做好氧儲備吸痰前后將氧濃度調至100%吸入3 min,動作輕柔,每次時間<10 s。 吸痰時注意生命體征的變化,有明顯改變時立即中止。

2.2.2 拔管前減輕喉頭水腫方案的實施

有文獻指出,氣管插管后喉部并發癥在3.5%～22.0%,繼發于喉頭水腫引起病人上呼吸道阻塞[7]。病人多因拔管失敗需重新插管。拔管失敗可增加病人機械通氣時間、重癥監護室(ICU)住院時間和死亡率。病人術后第5天拔管失敗再插管,電子喉鏡檢查示病人喉頭水腫。為減輕病人喉頭水腫,遵醫囑予甲強龍40 mg,每天1次,靜脈輸注。配合醫生在纖維支氣管鏡下調整合適的氣管插管刻度,減輕氣囊受壓部位水腫。行氣囊漏氣試驗,嚴密監測氣道通暢度。術后第8天復查電子喉鏡示病人氣道通暢,無上呼吸道梗阻表現。拔管前半小時予病人地塞米松磷酸鈉注射液10 mg靜脈推注,拔管后鹽酸利多卡因注射液0.1 g、鹽酸麻黃堿注射液30 mg聯合鹽酸腎上腺素1 mg進行喉頭噴霧。拔管后病人未再發生喉頭水腫。

2.2.3 拔管后序貫性氧療支持

術后第8天順利拔除氣管插管,使用V60無創呼吸機主動氣道加溫濕化序貫性護理[8]。選擇S/T模式,設置吸氣壓為18 cmH2O,呼氣壓為8 cmH2O,呼吸頻率為20/min,吸入氧濃度為50%,維持病人PaO2>100 mmHg。術后第9天無創呼吸機氧濃度調至40%,繼續觀察2 h病人SpO2維持在97%～100%,遂改用面罩5 L/min給氧,并成功過渡至雙鼻式氧療3 L/min。術后第11天,停用甲強龍,病人未再插管。

2.3 康復鍛煉

研究表明,心臟外科手術過程對胸廓的損傷、術后長期臥床使病人容易發生肺功能和活動能力減退[9]。早期康復是改善心臟手術病人運動能力、提高心肺功能、改善生命質量的有效方法。2014年美國肺動脈高壓領域的相關指南及2015年歐洲心臟病學會/歐洲呼吸學會(ESC/ERS)《肺動脈高壓診斷和治療指南》均明確一般措施和基礎治療的重要性,即建議對肺動脈高壓病人在藥物治療基礎上進行運動鍛煉(IIa級推薦B類證據)[10-11]。在排除我國專家共識[12]提出的心臟外科術后病人進行運動康復前禁忌證的前提下。主治醫生、責任護士聯合康復醫師組成康復團隊,從呼吸功能、運動功能兩個方面對病人開展康復鍛煉。

2.3.1 呼吸功能鍛煉

病人呼吸機輔助通氣期間,在能耐受的情況下,醫生選擇呼吸機模式為CPAP,并逐步增加CPAP模式下通氣時間。康復醫師對病人體外膈肌起搏治療,每次30 min,每天2次,改善呼吸肌肌力。拔除氣管插管后,在不引起病人PAP升高的前提下責任護士指導病人使用呼吸訓練器深吸氣2～3 s后屏住呼吸,隨后含緊咬嘴持續呼氣4～6 s,按吸/呼比1∶(2～4)進行深吸氣后慢呼氣的呼吸訓練,完成10～20次呼吸治療后取下呼吸裝置,進行2次或3次有效咳嗽、咳痰。使用振蕩排痰儀,每次10 min,每天2次。病人瘦小,進行呼吸功能鍛煉時,主訴手術傷口疼痛,予病人佩戴尺寸大小合適的胸腹帶,指導其雙手環抱胸口,腹下墊一軟枕減輕不適。教會病人縮唇呼吸法。術后第11天病人能自行咳痰,雙鼻式氧療3 L/min,PaO2為177.1 mmHg,PaCO2為37.9 mmHg。

2.3.2 運動功能鍛煉

依據美國運動醫學會以及美國心血管和肺康復協會指南[13],運動功能鍛煉在呼吸功能康復的基礎上逐步進階式開展。病人機械通氣臥床期間,因為身體所連接的輸液管路、引流管、呼吸機管路等使得活動嚴重受限。在此期間病人主要以床上運動為主。醫生開具醫囑依諾肝素注射液(克賽)0.4 mL皮下注射每天1次,預防病人因臥床時間長而出現下肢血栓。責任護士指導病人踝泵運動,每次5 min,每天3次。雙下肢氣壓泵治療,每次1 h,每天2次。康復醫師予病人雙下肢神經肌肉電刺激,每次30 min,每天1次。術后第8天病人拔除氣管插管。全面評估病人病情及風險因素后,術后第9天病人開始下床活動。在醫生的指導下,遵循床上靠坐—床上無靠坐—床邊坐—床邊站立—室內行走的活動步驟。每次下床活動由2名責任護士協助完成。1名護士負責觀察監護儀上生命體征的變化、微量泵與輸液泵等儀器的運轉情況,合理妥善固定輸液管路及引流管路的位置,避免牽拉、打折、脫出;另一名護士負責攙扶病人,協助其更換體位。術后第9日病人床邊坐輪椅40 min。術后第10天病人床邊坐輪椅1.5 h,原地借助助行器站立5 min,踏步20次。術后第11天病人床邊坐輪椅3 h,因管路受限病人床邊小范圍來回行走約50 m。術后第12天病人床邊坐輪椅4 h,床邊小范圍行走約100 m。術后第13天病人轉出監護室,病人6 min步行試驗距離為572 m。

2.4 有效鎮痛鎮靜,做好心理護理

心血管病病人情緒及心理狀態與術后心血管事件有密切關系[14]。躁動、情緒不穩和疼痛均會導致缺氧和肺動脈壓力增高,從而易誘發PHC。該病人因術后病情反復,情緒焦慮易躁動。予病人枸櫞酸芬太尼1.0 mg+力月西20 mg持續微量泵入,3～5 mL/h,應用VAS數字疼痛評分法、Ricker鎮靜-躁動評分(SAS)動態評估病人反應,調節用藥劑量。維持病人疼痛評分1～3分,SAS評分3～4分。病人不適癥狀緩解,能配合治療操作后調整用藥予右美托咪定24～40 μg/h持續靜脈泵入。

陳月香等[15]研究指出,家庭成員與周圍朋友的關心幫助對PAH病人具有良好支持作用,護士在關注病人生理方面的同時也要重視病人心理健康。幫助其充分利用社會支持系統,使其樹立戰勝疾病的信心,從而有效緩沖心理應激,減輕焦慮情緒。該病人因從小受疾病困擾,沒有正常入學參加社會工作,所以來自家庭的社會支持對她很重要。因心臟外科ICU病區管理的特殊性加之新冠疫情防控的需要,一定程度上限制了病人獲得社會支持。趙海波等[16]通過家屬鼓勵視頻的方式,有效地改善了心臟外科ICU病人的心理狀態。通過與家屬溝通,在不影響病人治療與休息的前提下,每日下午15:00～16:00有10～15 min電話視頻時間。術后第9天病人心理狀態明顯改善,能積極主動地應對疾病。術后第12天予病人停用鎮靜鎮痛藥物。

2.5 營養支持

營養不良是導致病人術后預后不良的獨立危險因素[17]。心臟外科圍術期營養高風險和營養不良較常見。采取積極的營養策略可以促進心臟術后病人康復。應用中華醫學會腸外腸內營養學分會和歐洲腸外腸內營養學會推薦使用營養風險篩查2002(Nutrition Risk Screening,NRS 2002)評分判斷病人營養風險,評分為6分,需腸內營養支持。術后第1天責任護士予5%葡萄糖溶液100 mL以20 mL/h通過營養泵經鼻胃管持續勻速輸注;術后第2天予腸內營養乳劑(瑞高)(TP-HE)500 mL以30 mL/h同法輸注。持續喂養24 h后病人無不適,增加喂養量至750 mL/d,速度增至50 mL/h。術后第6天病人開始出現腹瀉,將腸內營養液更換為腸內營養混懸液(SP)(百普力)500 mL/d,減慢輸注速度至30 mL/h。增加腸外營養支持,予復方氨基酸9AA250 mL靜脈輸注。雙歧桿菌三聯活菌膠囊210 mg,4粒,每天2次聯合艾司奧美拉唑鎂腸溶膠囊40 mg,每天1次,調節腸道菌群[18]。術后第8天病人腹瀉較前緩解,拔除氣管插管后洼田飲水試驗無嗆咳,鼓勵其經口進食,停用靜脈營養支持,予半流飲食。營養師根據Harris-Bendict公式計算病人恢復期每日需要基礎消耗能量為1 224 kcal,考慮病人剛開始經口進食,攝入飲食所含能量約762 kcal,不能滿足機體需要,根據差值每日仍需繼續予腸內營養液500 mL鼻飼以補充經口攝入不足的部分。責任護士密切監測病人體質指數、血漿清蛋白、總蛋白等指標變化,必要時遵醫囑靜脈輸注人血白蛋白10～20 g/d;合理搭配膳食結構,以高熱量、高蛋白、易消化為原則,少量多次,逐漸增加每次經口進食的量及每日進食次數。術后第12天,病人經口進食已能滿足機體所需,停止腸內營養輸注。術后第30天體質指數由術前14.69 kg/m2上升為16.37 kg/m2,大便正常。

3 小結

PHC是先心病合并重度PAH術后病死率極高的并發癥,且搶救難度大,成功率低。PHC 的治療護理的關鍵在于預防。術后任何小刺激,如下床活動、缺氧、躁動、氣管再插管都可導致PAP突然升高而誘發PHC。該病人術后突發PHC,搶救成功,通過后續對癥治療護理,病人康復出院。因此,護士需熟練掌握成人CHD合并PAH 的監護特點,充分掌握評估病情,實施針對性、計劃性的護理干預措施,預防和減少PHC的發生,盡力減輕PAH給病人帶來的不利影響,促進病人術后康復。