1例顱骨行鈦板植入術后顱內感染病人的護理

謝 純

顱骨修補是神經外科的常見手術,主要作用是恢復顱腔的生理完整性,保護腦組織以及維持顱內壓平衡[1]。術后中樞神經系統感染率為4.6%～25%[2],顱內感染得不到有效控制會導致病人死亡[3]。因存在血腦屏障,許多抗菌藥物在腦脊液和腦組織中達不到有效治療濃度,使抗感染治療困難。通過Ommaya 囊間斷的局部給藥,可避開血腦屏障,維持較高的局部藥物濃度,提高治療效果[4],目前已經廣泛用于多種中樞神經系統疾病的治療。我科于2022年2月收治1例顱骨修補術后顱內感染病人,該病人住院時間長,經過腰大池引流,囊內注射萬古霉素及精心治療及護理后病情好轉,術后84 d康復出院。現將護理經驗總結如下。

1 病例介紹

病人,男,55歲,因“腦出血術后顱骨缺損3個月”于2022年2月9日入院。病人入院體格檢查:體溫36.5 ℃,脈搏78/min,呼吸19/min,血壓133/85 mmHg,血氧飽和度(SpO2)99%,意識清楚,雙側瞳孔等大等圓,直徑2.0 mm,對光反射均遲鈍,左上肢肌力1級,左下肢肌力2級,右側肌力4級。入院后完善相關檢查,于2022年2月17日在全身麻醉下行巨大顱骨缺損修補術,病人術后間斷發熱,體溫波動:36～39.2 ℃,予病人吲哚美辛栓處理高熱,術后13 d病人腦脊液生化:葡萄糖1.97 mmol/L,蛋白定量2 828.4 mg/L,存在感染,予病人抗感染治療,術后18日病人仍有發熱,體溫38.1 ℃,術區有皮下積液,為膿性液體,抽取分泌物培養檢查陽性,術后19日病人行顱骨金屬板去除及腰大池引流術,術后仍間斷高熱,術后54 d病人意識不清,格拉斯哥昏迷評分(GCS)由E4V5M6轉為E3V4M5,為進一步治療顱內感染,行腦室Ommaya囊植入術,術后轉入神經外科重癥監護室,病人腦脊液基因檢測金黃色葡萄球菌序列數2 930,予以病人萬古霉素每天20 mg囊內注射,并予以靜脈萬古霉素1 g/12 h靜脈注射抗感染。術后第61天病人腦脊液復查提示顱內感染較前未見明顯加重,繼續靜脈應用萬古霉素抗感染治療,定期復查腦脊液常規檢查,術后68 d病人腦脊液常規檢查白細胞計數144×106/L,中性粒細胞比率63.2%,腦脊液生化蛋白定量1 828.8 mg/L,葡萄糖3.49 mmol/L,腦脊液蛋白定量及葡萄糖均較前好轉,抗感染治療有效,繼續顱內抗感染治療方案,術后78 d病人腦脊液基因檢測未檢出細菌及真菌,拔除病人腰大池引流管,病人于5月12日出院,轉入康復醫院繼續治療,后未再發熱,生命體征平穩,于2022年8月出院。

2 護理

2.1 個體精細化腰大池引流管理,保持引流效能

腰大池引流術是對腦脊液進行引流,使腦脊液循環通過蛛網膜下隙清除,可以及時排出腦脊液中的炎性物質、細菌和毒素等,且能夠迅速減輕腦膜刺激癥狀,促進腦脊液的置換,是神經外科臨床最常用的治療技術之一[5]。個體精細化管理規范腰大池引流,避免引流過度或引流不足[6],責任護士密切觀察病人的瞳孔、肌力、意識變化,觀察傷口敷料是否清潔干燥、有無滲血滲液。要密切觀察引流液色、質、量及引流通暢情況,準確記錄引流液的量和引流液顏色變化。腰大池引流管懸掛于床頭,引流管最高點高于側腦室平面10～15 cm(平臥:平外耳道連線中點的水平面;側臥:正中矢狀面)。每天腦脊液引流一般不超過500 mL(正常人分泌400～500 mL/d),多數控制在全天引流量在200 mL左右[7],引流速度平均<15～20 mL/h。腰大池引流管細小,病人顱內感染時引流液中含有較多的碎屑、膿性物以及腦脊液蛋白含量極高,容易出現堵管,引流不暢,因此責任護士每日床旁交接班時評估引流管高度、顏色、速度、是否通暢、是否妥善固定及病人意識、瞳孔,將每小時測得的引流量與目標值比較[8],及時調節引流管高度,控制引流速度,病人術后每日引流量控制在200 mL。護理過程中適當限制病人頭部移動,使用“U”形枕保持病人頭頸處于中立位,在移動該病人或者為病人翻身時先夾閉引流管,防止因體位變動引起引流量異常變動、逆流及脫出[9]。外出檢查結束回到病房及時開放引流管,觀察病人引流管是否脫出,引流管最高點、引流量及引流速度有無改變,病人意識、瞳孔及生命體征有無異常。根據病人CT結果及顱骨去骨瓣區凹陷情況動態調整腰大池引流量。予病人萬古霉素每天20 mg注射[10],每次注射萬古霉素后夾閉腰大池引流管60 min,使藥物能夠在病人腦脊液中均勻分布,夾閉腰大池引流管期間密切觀察病人瞳孔、意識等生命體征,注意有無顱內壓增高發生。腰大池引流導管放置時間一般為7～12 d,引流持續超過12 d,病人發生細菌性腦膜炎的風險會增加約10.0%,而在7～10 d內更換引流管繼續引流的病人,感染風險可降低約3%。用葡萄糖酸氯己定抗菌敷料及3M膠帶妥善固定腰大池引流管,此敷料透氣性好、低致敏性、固定牢固,且便于觀察穿刺處皮膚,可預防穿刺點感染,促進愈合[11-12],滲出或污染時及時更換敷料。操作時嚴格無菌操作,醫護人員做好手衛生,避免交叉感染的發生。該病人腰大池引流管放置時間共59 d,期間按時更換腰大池引流管,保持管道通暢,未加重感染。

2.2 專業性 Ommaya囊護理,保證用藥效果

Ommaya囊為一種腦室外引流裝置,由1個可埋在頭皮下的扁平狀囊和1根可插入側腦室的引流管相接而組成,早期用于真菌性腦膜炎的治療,通過Ommaya囊間斷的局部給藥可避開血腦屏障,維持較高的局部藥物濃度,提高治療效果,具有創傷較小、逆行感染的發生率較小等優勢[13-14]。Ommaya 囊植入術后予以病人萬古霉素注射,每日1次(20 mg),結合萬古霉素1 g/12 h靜脈注射抗感染,雙途徑給藥具有靜脈給藥作用時間長的優勢以及囊內注射給藥避開血腦屏障,直達感染發生部位,提高腦脊液血藥濃度,增強了治療效果,避免大劑量靜脈給藥引起不良反應[15]。病人住院時間長,機體抵抗力下降,存在顱內感染,術后切口感染的風險較高,護理工作中做好病情觀察,嚴密監測病人的意識、瞳孔、生命體征及對側肢體活動情況。有無頭痛、嘔吐、煩躁不安等。操作時嚴格遵守無菌操作原則,動作輕柔,避免損傷切口周圍皮膚,觀察傷口敷料有無滲血滲液,如有滲液,及時請醫生更換敷料。進行Ommaya囊引流腦脊液穿刺時為降低感染風險,應注意定期更換頭皮穿刺點,避免同一部位反復穿刺[16-17],引起局部腦脊液外漏。預防交叉感染,專人護理,做好床單位清潔消毒,用物盡量使用一次性物品或專人專用 ,予病人30°斜坡臥位,避免體位突然改變,每2 h更換體位1次,避免長時間壓迫手術部位及儲液囊部位,避免出現頭皮潰瘍至儲液囊外露[18]。交接班時檢查Ommaya囊位置處的局部頭皮張力和顏色情況。注射后的第2天即開始起效,病人出現體溫和顱內壓下降, 腦脊液糖和氯化物減少。雙途徑給藥5 d后病人意識轉清,未見發熱,術后按時復查病人腦脊液,結果提示抗感染治療有效。

2.3 集束化護理保持病人呼吸道通暢,避免肺部感染進展

病人住院時間長,長期臥床、伴有間斷高熱,意識障礙,是引發肺部感染的主要因素[19],且病人無人工氣道,因此更需要做好病人呼吸道管理,提高通氣量,改善病人血氧飽和度,預防肺部感染。病人術前及住院期間胸部CT提示病人兩肺有滲出及條索。護理工作中采取集束化管理措施[20],改善病人呼吸道情況,控制肺部感染,予病人每日使用布地奈德1支+異丙托溴銨1支+富露施1支霧化吸入,每天3次,每次20 min,同時每日2次機械振動排痰,每次20 min,每次翻身后協助病人自下向上、自外向內叩背體療1 min,促進痰液排出,病人在操作后可配合咳痰,每次霧化、排痰后予病人口咽通氣管協助吸痰,動作輕柔避免損傷口腔及氣道黏膜,每次吸痰時在口鼻咽部多點多面抽吸,刺激病人嗆咳的同時確保吸痰效果[21]。在給病人進行吸痰操作時維持病人體位左右側臥位,做好體位管理,因病人同時需行腰大池引流,注意動態調整腰大池引流管高度,控制引流速度,鼻飼時保持半臥位30°,及時評估病人胃殘余量,避免誤吸。口腔感染源也會引發肺部感染,予病人口腔護理時使用復方氯己定口腔護理液,去除口腔內的污垢,殺滅口腔內的菌群、消除口腔異味、降低口腔內細菌負荷量,減少口腔內的菌群移位至下呼吸道引起感染的風險[22]。出院前胸部CT提示病人兩肺炎癥較前吸收,肺部感染未繼續發展。

2.4 做好個體營養支持,結構化皮膚護理,維持電解質穩定

重癥監護室的病人存在腸道消化能力減退、抵抗力下降等因素,在使用抗生素的過程中更易引發腹瀉,抗生素相關性腹瀉的發生率為3%～40%[23],如不及時干預,嚴重時可致病人死亡。顱內感染、高熱也會影響病人營養吸收,增大組織細胞耗氧量。在應用腸內營養的人群中,腸內營養并發癥發生率也在不斷攀升,其中以腹瀉最常見[24]。成人危重病人營養支持治療指南建議[25],腸內營養有助于營養胃腸黏膜,益于保留腸道黏膜屏障功能和免疫功能[26]。早期腸內營養有利于降低感染率,加速傷口愈合以及降低病死率。2016年美國腸外和腸內營養學會(ASPEN)指南推薦[27],重癥病人的常規目標喂養量為25～30 kcal/(kg·d),病人體重約70 kg,予病人每日選用瑞高1 500 kcal鼻飼增加營養。胃腸營養首日予以調節速度30 mL/h,無胃潴留、誤吸等不良反應,后每日速度調整至50 mL/h[28]。有研究顯示,ICU病人腸內營養相關性腹瀉(enteral nutrition-associated diarrhea,ENAD)發生率為48.6%～89%[29]。本例病人胃腸營養期間出現腹瀉,因此及時減慢胃腸營養速度至30 mL/h。護理工作中遵循結構化皮膚護理,做好皮膚清潔、滋潤、隔離。具體措施為:每班檢查病人肛周皮膚,病人每次大便后及時用溫水清潔,動作輕柔,保持肛周清潔[30],使用潤膚乳做好皮膚保濕滋潤,使用造口袋收集排泄物[31-32],避免皮膚與刺激物長時間接觸,48 h更換造口袋,糞便超過1/3～1/2滿時及時傾倒。同時更換腸內營養液為百普力,3 d后病人腹瀉改善,排便次數每天1次。腹瀉還導致了病人出現電解質紊亂,生化檢查血鉀最低(3.46 mmol/L),與間斷腹瀉有關,予以蒙脫石+鹽酸小襞堿片止瀉,雙歧桿菌調整腸道菌群,同時予病人每日口服補鉀10 g,每天3次,口服鉀制劑是高滲性電解質類藥物,長期服用易引起腸腔內大量液體潴留,超過小腸自身吸收能力時可誘發腹瀉[33]。因此,護士在喂養時使用10%氯化鉀20 mL配合30 mL溫水充分稀釋后再予病人服用。3 d后復查生化檢查血鉀3.6 mmol/L。病人住院期間皮膚完好,體重無明顯變化。

3 小結

本例顱骨修補術后植入物感染導致顱內感染病人,住院時間長,反復發熱,伴有意識障礙,留置腰大池引流管時間長,顱內感染治療進展緩慢。護理工作中提升神經重癥專科護理質量,通過精細化、個體化護理腰大池引流管及Ommaya囊,集束化護理病人氣道有效避免肺部感染進展,做好病人營養支持,結構化皮膚護理等,病人最終顱內感染得到控制,生命體征平穩,轉入康復醫院。