鼻咽癌病人放療后張口鍛煉及相關干預的研究進展

嚴香風,曾小芬,廖金蓮,馮 燕,韋佩燕

鼻咽癌是一種常見的頭頸部惡性腫瘤,好發于我國南方及東南亞國家,以放療為主的綜合治療是其首選治療方式[1]。但是張口困難是放射治療常見并發癥之一,發生率為12.0%～58.5%,嚴重影響病人的生存質量[2]。張口困難多發生在放療結束后的3～6個月內,在治療結束后隨著時間推移2年內逐漸加重[3]。有研究證實,早期進行張口鍛煉能夠有效預防張口困難的發生[4-6]。Chen等[7]也證實,采取有針對性干預措施對降低鼻咽癌放化療病人張口困難發生率、鍛煉依從性及生活質量具有重要意義。為進一步探討鼻咽癌放療后張口困難的有效防治方法,本文就鼻咽癌放化療病人張口困難定義、影響因素、干預方式及鍛煉依從性展開綜述。

1 張口困難的定義和分級

張口困難是指病人在治療過程因放射線的長期積累導致頭頸部顳頜關節及咬肌發生退行性變和纖維化,最終出現顳頜關節功能活動障礙[8]。根據張口受限程度可將張口困難程度分為4級[9]:Ⅰ級為張口受限,門齒距2.0～3.0 cm;Ⅱ級為進食困難,門齒距1.1～2.0 cm;Ⅲ級為進軟食困難,門齒距0.5～1.0 cm;Ⅳ級無法進食,門齒距<0.5 cm。

2 張口困難的影響因素

2.1 病理因素

鼻咽癌病人放療后顳下頜關節因放射線的積累導致組織損傷、組織粘連和組織萎縮,使得口腔周圍肌肉組織活動受限,導致張口困難的發生。

2.2 自身因素

張口鍛煉是預防張口困難最經濟有效的方法之一。但是放化療期間毒副反應均引起病人疲勞感、頭暈、惡心、嘔吐、咽喉疼痛、口腔黏膜炎、口腔潰瘍出血等,導致病人出現緊張、焦慮、恐懼等負面情緒,影響病人張口鍛煉遵醫行為依從性,導致病人張口困難及軟組織纖維化[10-12]。

3 鼻咽癌病人放療張口困難的干預研究

目前針對鼻咽癌病人放療后張口困難干預研究內容分類較多,差異較大,主要包括張口鍛煉的內容、時間、方式、工具、放射性口腔黏膜炎疼痛干預、心理干預、依從性干預。

3.1 張口功能鍛煉的時間

早期功能鍛煉是預防張口困難的重要措施。病人張口鍛煉應從放療第1天起至治療結束后持續到2～3年[13]。有研究證實,放療前指導病人進行有效的張口功能鍛煉,可以保證病人張口幅度不受影響[14]。也有學者認為,病人自放射治療第1天開始,指導病人張口功能鍛煉,每天3次或4次,每次20～30 min,直到放療結束后2～3年,能夠有效緩解病人張口困難[15]。

3.2 張口功能鍛煉方法

1)張口鍛煉:自病人第1次開始放療起,責任護士指導病人進行每日張口至最大幅度,保持5 s,每日練習100～150次。2)鼓腮:囑病人口唇緊閉,兩側腮部鼓起,堅持時間以能忍受為度。3)叩齒運動:指導病人張-閉嘴巴,使上下牙齒有規律地叩擊,發出“咯咯”的響聲,保證每個咬合面充分接觸。4)按摩顳頜關節[16]:沿著順時針方向按摩,每天3次,每次5～10 min。5)彈舌:指導病人伸舌在口腔內前后、左右伸展發出“嗒嗒”的響聲,每天3次,每次以不勞累為度。6)轉頸運動[17]:指導病人每日進行前、后轉動頸部,頭部向左右側彎,旋轉、按摩等,動作速度緩慢,幅度不宜過大,反復10次,可有效減輕頸部化。纖維化組織對神經叢產生一定程度的肌肉纖維化和僵直。但是,有研究指出部分病人會出現神經叢及其周圍組織的放射性纖維束縛和壓迫,導致口腔局部活動時易引起牽拉性疼痛[18]。隨著放射治療量增加,出現放射性皮炎,放射野出現紅斑、瘙癢、干性皮炎、濕性皮炎,轉頸幅度過大,放射野皮膚受牽拉出現緊繃、疼痛,皮膚破裂,導致放射性皮炎加重,病人害怕疼痛,擔憂皮膚破裂,不敢按摩顳頜關節,達不到預防顳頜關節僵直作用,轉頸運動幅度不到位,達不到預防頸部肌肉纖維化效果,嚴重者需要每天清洗創面、換藥,給病人帶來軀體、心理不適,遵醫行為差。因此,以上方法影響部分病人治療不配合,甚至不愿張口鍛煉。

3.3 張口鍛煉的使用工具及優缺點

都孟雅等[19]采用頭頸部功能鍛煉加軟木塞法對鼻咽癌放療病人進行張口鍛煉,根據病人張口幅度,把大小合適的軟木塞放到上、下門齒之間,指導病人咬合,每天5次,每次15 min。但是該方法缺少清潔蓋,容易出現殘缺,容易誘發細菌的繁殖,加重口腔黏膜炎,還會由于有異味引起病人惡心嘔吐,尤其是化療病人,容易誘發胃腸道的反應,且由于沒有刻度作為參考,在應用中不能很好掌握訓練目標,張口鍛煉的依從性差,不能達到張口訓練的目的。李瑋瑋等[20]通過發明氣動張口器應用于鼻咽癌放射治療病人中,將牙套置于病人兩側臼齒中間進行充氣直至病人耐受極限程度,以支撐且不斷增加門齒間距離。該方法的缺點在于不好把握擠壓汽球囊力度,容易引起充氣過度,壓迫口腔帶來不適。吳偉英等[21]將張口功能鍛煉器應用于鼻咽癌放療病人,并根據病人張口困難的程度可調整鍛煉器幅度的大小,有助于實施個體化管理、有計劃的張口功能訓練。但是缺少清潔蓋,不能保持清潔,容易加重放射性口腔黏膜炎發生率。

鑒于目前鼻咽癌病人放療后張口鍛煉器多元化,國內外沒有統一的標準,為今后能給病人提高更精準和有效預防張口功能鍛煉的方法,本研究將探討本人發明的國家實用新型專利[22],一種多功能開口訓練裝置應用于鼻咽癌放療張口困難、舌肌萎縮、吞咽功能障礙病人。該裝置優點:1)采用全硅膠材質,不含BPA;2)耐高溫;3)外圓錐體可以保持張口的幅度,根據病人忍受程度,可調至最大張口幅度;4)回彈裝置及刻度窗用于旋轉心管內錐形,張口困難的病人可根據張口幅度調節大小,制訂鍛煉目標,逐漸調高幅度,分別為0.5、1.0 cm,有計劃地選擇張口鍛煉;5)內外圓錐表面凸起顆粒:可以吸乳,預防舌肌萎縮、按摩牙齦、清潔口腔、舌苔;6)清潔消毒蓋:保持無菌可以方便攜帶,隨時隨地使用,可降低放射性口腔黏膜炎發生率。指導使用張口器,每天3次,每次持續20 min。責任護士通過標準直尺測量門齒間距,發放問卷調查并記錄各時段數據,出院前教會病人及家屬如何正確測量門齒間距,協助病人和家屬示正確測量方法,并進行檢查是否正確,指導病人按時反院復查,放療結束后3個月、6個月、12個月門診護士測量門齒間距、發放問卷調查、評估張口困難的程度、張口功能鍛煉依從性。

4 張口困難的干預方式

4.1 心理干預

鼻咽癌放療病人隨著放療劑量遞增,頭頸部放射野局部出現干性皮炎、濕性皮炎反應,放射性口腔黏膜炎,化療引起惡心、嘔吐、脫發等現象,給病人身心帶來不適和困擾。頭頸部作為身體暴露在外最多的部位,疾病及治療不僅導致病人容貌改變,還會影響病人語言、進食、表情等功能,從而加重病人身體意象失調[23]。有研究指出,鼻咽癌住院病人焦慮、抑郁情緒較明顯[24]。可能與病人疾病知識儲備有限,疾病不確定感加重,加上病人對死亡恐懼感較強,易產生不良情緒[25]。相關研究表明,綜合護理干預對減輕病人不良情緒、促進身心健康方面具有重要意義[26]。

綜上所述,臨床護理人員應做好治療前科普宣教,采用通俗易懂的語言講解疾病相關知識及副反應,鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心;加強與病人交流溝通,建立良好的護患關系,縮短醫、護、患三方距離;還可鼓勵病人家屬共同參與病人的治療過程,提高病人配合治療程度;此外,及時了解病人的負面情緒并給予針對性心理疏導,利用同伴教育法提高病人治療信心。

4.2 健康教育

目前針對鼻咽癌病人放療后張口功能鍛煉健康教育方式主要回饋教學法干預[27]、集中宣教、電話隨訪以及網絡平臺宣教等。

4.2.1 回饋教學法干預

回饋教學法干預,由科室成立健康宣教回饋小組,制定專科張口鍛煉宣教內容,每日對分管病人進行個體講解疾病的相關知識,發放健康手冊,宣教資料,實行一對一講授張口鍛煉標準方法,并進行動作模擬示范,針對宣教內容,再讓病人進行一對一復述、演示宣教內容,回饋護士再進行全方面評價總結,針對理解能力差病人,以病人能接受方法再次進行解釋及技能示范,此方法宣教加強護患溝通,增進護患之間關系,增進感情,取得病人對護理人員的信任,每位病人更好掌握健康教育知識,出院病人需要長期練習張口鍛煉,提高遠期生存質量,缺少醫護人員督促,時間長也可能遺忘,遵醫行為欠佳。

4.2.2 集中宣教

集中宣教是臨床使用較多的一種宣教方式,包括有發放健康手冊,資料、多媒體教育。多媒體教育包括文本、音頻、動畫、視頻和圖像等形式。成立病區健康教育小組,由1名工作經驗豐富,溝通能力較強的高級職稱護理人員擔任組長,每周組織病房所有病人進行集中宣教,根據病人受教育文化程度、接受能力強弱,利用幻燈片,多媒體播放文本、視頻、圖片、動畫等更生動形象,采取反問式提問,現場互動,集體跟隨主持人鍛煉,現場指導糾正錯誤動作,加深病人及家屬理解印象[28-30]。因此,多媒體集中宣教結合回授法,也能有效提高住院病人對健康宣教知識的掌握程度,提高病人張口鍛煉知識宣教覆蓋率及依從性,減少病人張口困難發生。

4.2.3 電話隨訪

電話隨訪也是目前健康宣教常用一種方式,鼻咽癌病人放療結束3個月、6個月、12個月、24個月進行電話隨訪,建立隨訪電子檔案,指定專業人員進行電話隨訪,每次隨訪20～30 min,隨訪并記錄病人張口鍛煉情況、評估病人張口鍛煉遵醫行為,并及時掌握病人功能鍛煉時遇到的問題[31-32]。通過電話隨訪也可讓病人更真實表達自身健康情況,對促進醫患關系、提高病人遵醫行為及減少張口困難發生具有重要意義,但是每個地方地理位置不同,網絡信號強弱差異,更換手機號等因素,部分出院病人電話隨訪缺失。

4.2.4 基于網絡平臺

互聯網具有用戶基數大、移動便利等特點,可在滿足人們健康需求的同時降低就醫成本、緩解醫療壓力,成本效益高,較傳統干預模式更具優勢[33]。盧佳美等[34]通過網絡平臺健康管理對鼻咽癌出院病人進行延續護理干預,病人放療前,責任護士指導病人使用智能手機微信關注家庭延續護理公眾號,添加至微信小程序,通過互聯網平臺自行瀏覽張口鍛煉相關知識,包括視頻、語音、圖片、動畫、文本等,以及在線咨詢為病人答疑解惑,該健康教育模式不限制環境、地點、時間局限,方便快捷,也有助于提高病人張口鍛煉依從性、減少張口困難發生的發生率具有重要意義,但是對于受教育文化程度低,年齡偏大病人無智能手機,不能展開實施。

5 小結與展望

綜上所述,鑒于目前鼻咽癌病人放療后張口鍛煉干預措施多元化,目前國內外沒有統一的標準,國內仍處于探索階段。預防鼻咽癌病人放療張口受限可提高病人生活質量,是臨床護理人員研究重點。目前只可預防,不可治愈,且尚未具備使病人能更精準和有效預防張口功能鍛煉的方法。因此,臨床護理人員應積極探索研究張口鍛煉干預措施,為病人提供更精準和有效的預防張口困難的方法。