“互聯網+護理服務”質量評價指標體系的研究進展

馬夢凡,戴 藝,金麗芬,關萬高,周 琳

據第七次全國人口普查資料顯示,我國60歲及以上人口已達2.64億,占全國總人口的18.7%;65歲及以上人口達1.91億人,占全國總人口的13.50%[1]。按照聯合國《人口老齡化及其社會經濟結果》確定的劃分標準,在一個地區的人口年齡分布中,10%以上的人為60歲以上或7%以上的人為65歲及以上則認為該國進入“老齡化”社會;超過14%以上的人為65歲以上則認為該國進入“深度老齡化”社會[2]。我國早在2000年便已進入了老齡化社會[3],目前正接近深度老齡化指標。老齡化所帶來的另一個問題便是高失能率和高慢性病患病率。據報道,我國約有1.8億老年人患有慢性病,占老年人總數的68.2%;其中,失能老年人超過4000萬人,且這一數據在不斷地攀升[4]。在此背景下,2019年 2月,國家衛生健康委發布了《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作方案》的通知[5],要求為罹患疾病、行動不便的特殊人群提供上門護理服務。但由于諸多因素限制[6], 使“互聯網+護理”上門服務在我國發展緩慢。研究表明,護理質量評價指標可綜合反映并促進護理質量水平的提高[7]。通過文獻回顧可知,國外目前已形成較為完善的“互聯網+護理服務”質量評價指標體系[8],而我國“互聯網+護理服務”質量評價指標體系的研究尚處于起步階段。因此,本文就國內外“互聯網+護理服務”質量評價指標體系的相關研究進行綜述,以期為我國構建統一、規范的“互聯網+護理服務”質量評價指標體系提供參考。

1 國內外“互聯網+護理服務”質量評價指標體系的研究進展

1.1 國外“互聯網+護理服務”質量評價指標體系研究進展

美國、日本等國家“互聯網+護理”上門服務開展較早,目前已形成較為完善的“互聯網+護理服務”質量評價指標體系[8]。20世紀80年代末,美國政府為促進網絡系統監測、評估居家護理效果、減少慢性病病人再入院率和提高居家護理服務質量,開發了OASIS評估工具,該工具主要用于測量居家病人的結果指標,即基于結果的質量改進指標,以適應聯邦政府需要并改善居家健康和居家護理服務質量[9]。為了更好地反映居家病人的功能和生活質量,跨國研究聯盟interRAI于1994年在OASIS評估工具的基礎上開發了RAI-HC評估工具,并于20世紀90年代初在美國療養院實施[10]。目前,RAI-HC量表已被居家護理組織HCO實施并用于質量改進流程,其效果也在多項國際研究中得到驗證[11]。2003年,美國研究者制定了居家護理質量標準,即基于最小數據集的居家護理質量指標;該指標被認為是美國第一代的居家護理質量評價指標[12-13]。2004年,加拿大、美國和日本的研究人員、臨床工作者和政府工作人員在通過廣泛的文獻回顧以及專家小組評估之后,篩選出22個符合條件的居家護理質量指標,并確定為第一代基于MDS-HC衡量居家護理服務質量的指標(HCQIs)[14]。2013年,有學者根據居家護理、延續護理以及長期護理的特點,在全面的社區健康評估和居家護理評估的基礎上,通過對指標條目的細化以及一些變量結構更新與調整,最終制定了含29項指標的家庭護理質量評價指標體系[15]。目前,該指標體系已成為美國和加拿大等國家“互聯網+護理服務”質量評價的主要評估工具[16]。

1.2 國內“互聯網+護理服務”質量評價指標體系研究進展

當前我國“互聯網+護理服務”處于探索、發展階段,“互聯網+護理服務”質量評價指標體系的研究僅開展了4年,尚未形成統一的“互聯網+護理服務”質量評價指標體系。2018年,Tang等[17]基于應用最廣泛的結構-過程-結果(SPO模型)三環質量理論,通過文獻回顧、實地調研、半結構式訪談以及專家咨詢等方法,構建了中國大陸首個綜合性居家護理質量評價指標體系。2019年,譚秋紅等[18]以Donabedian三環質量理論為參考依據,對來自廣東、北京、山東、上海、南京、湖南、湖北等多地的專家進行三輪函詢,率先構建了含198項指標的“互聯網+護理服務”質量評價指標體系,為我國“互聯網+護理服務”質量評價指標體系的研究開啟了良好的開端。2021年,王雪瑞等[19]以SERVQUAL模型為理論框架,通過對江蘇省內三級綜合性醫院的“互聯網+護理服務”項目管理者、上門護士、病人及家屬進行半結構式訪談,擬訂了“互聯網+護理服務”質量評價指標條目池,并對來自江蘇省南京市、常州市、淮安市、鹽城市、北京市、上海市、福建省福州市、四川省成都市等多個地區專家進行函詢,最終構建了含90項指標的“互聯網+護理服務”質量評價指標體系。2022年,任志方等[20]融合了Donabedian三維質量理論與SERVQUAL服務質量評價模型,對北京地區的護理人員(管理者、上門護士)和服務對象(病人及家屬)進行半結構式訪談,并在文獻回顧的基礎上結合訪談結果,初步擬定了質量評價指標條目池,再通過專家咨詢法構建了含60項指標的“互聯網+護理服務”質量評價指標體系。但以上幾篇研究均未進行實證研究,其評價指標體系形成的量表的信效度及應用情況均不知。2022年,汪艷[21]以SERVQUAL模型為理論框架,通過對安徽省某三級甲等醫院的護理管理者、365 網約醫護中心的網約護理人員以及服務對象進行半結構化訪談,對來自5個城市11所醫院的相關領域專家進行函詢,構建了含53項指標的“互聯網+護理服務”質量評價指標體系,并進行了實證研究。但其所構建的“互聯網+護理服務”質量評價指標體系定性指標較多,使整個評價指標體系主觀性偏強。

2 我國“互聯網+護理服務”質量評價指標體系存在的不足及展望

2.1 構建方法循證力度薄弱,指標不夠客觀

我國“互聯網+護理服務”的開展尚處于起步階段,服務質量評價指標體系的構建多采用文獻回顧法、半結構式訪談法以及專家咨詢法等。在文獻回顧時,由于缺乏具體的文獻納入、排除標準和文獻質量控制標準,且國內外對于“互聯網+護理服務”的概念界定不一致,文獻檢索詞模糊,一定程度上導致指標前期構建時,證據支持力度不足[22]。邢雙雙等[23]指出文獻檢索資源局限,納入、排除標準和文獻質量評價不嚴格,指標的取證力度不足,是導致研究結果難以推廣使用的主要原因之一。其次,半結構式訪談的資料來源大多依賴于受訪者提供的信息,但受訪者所在地域、文化程度不盡相同,最終導致指標的普適性很難有所保障,指標主觀性偏強。最后,因“互聯網+護理服務”開展時間較短,國內可供遴選的“互聯網+護理服務”領域專家較少,且研究的樣本量較少,研究結果易受主觀因素影響,不夠客觀和科學。因此,在構建我國“互聯網+護理服務”質量評價指標體系時,可通過對文獻、指南等已有資源進行質量評價,甄選證據級別高、敏感度高的指標[24],同時選擇與研究主題相關的分支學科中有經驗的專家進行德爾菲專家咨詢[25],以此來驗證研究結果的可靠性。

2.2 實證研究較少 ,指標欠缺敏感性

國外的質量評價指標在構建完成之后,會通過臨床應用對其反復修訂和完善,使其更加科學、客觀[26];而我國“互聯網+護理服務”開展時間較短,相關領域的質量評價指標體系研究較少,對于指標的驗證主要集中于專家審核和修訂階段,尚未進行實證檢驗,也未制定各指標的計算方法。例如我國學者譚秋紅等[18]所構建的“互聯網+護理服務”質量評價指標體系,指標多達198條,雖覆蓋全面,但其指標數目較多,普適性較強,不能很好地突出“互聯網+護理服務”的特色,指標欠缺敏感性;且已構建的指標未進行實證檢驗,其實際應用效果不可知。基于此, 可加強在“互聯網+護理服務”質量評價指標方面的實證研究。對于指標的構建應以成熟的理論作為基礎, 可采用質性研究和量性研究相結合的方式來構建質量評價指標體系。目前,我國政府部門頒發的系列政策文件促進了“互聯網+護理服務”的發展,但是質量管理方面的推進較為緩慢。建議借助相關組織協會,組織多中心質量合作項目,通過不斷完善、修訂,構建質量評價指標體系,并在各地區予以試用推行[24]。

2.3 指標可操作性差,評價形式單一

目前,國內學者的研究多停留在指標體系的構建階段,缺乏后期收集方案和數據反饋分析[27]。國外在護理質量評價指標形成后會將其應用于臨床調查, 并檢驗其信、效度;而我國則是多運用文獻回顧和專家咨詢法為主的質性研究構建指標,或僅是對指標進行生硬地改動或盲目套用,并未結合所研究領域的特色對指標進行改良與信、效度檢驗。鑒于此,建議對指標進行信、效度檢驗,并進行臨床實證研究,以驗證指標的科學性、可操作性及可推廣性;除此之外,還需進一步探討和研究與當今社會和護理專業發展相適應的,與護理密切相關的,確實能測量和評價護理質量的“護理質量評價指標”[28];并考慮指標的可操作性及代表性,結合我國的實際情況捕捉最能代表“互聯網+護理服務”質量評價的指標,采用最容易度量的指標[24],以促進“互聯網+護理服務”質量的持續改進,促進我國“互聯網+護理服務”事業的不斷發展。

3 小結

“互聯網+護理服務”目前正在有序推進,其質量評價指標體系的建立迫在眉睫。基于政策導向,結合病人需求,規范“互聯網+護理”上門護士的培訓及準入標準評價,加強醫院-社區-家庭聯動的質量考核,細化指標評價要點,是構建“互聯網+護理服務”質量評價指標的重點[29]。為此,我們應積極探索最佳的質量評價指標,評價護理質量,制定出符合我國國情,科學實用的“互聯網+護理服務”質量評價指標[30],并在實踐中不斷完善和發展質量評價指標體系,從而推進我國“互聯網+護理服務”事業的持續發展。