C-TIRADS及BRAFV600E基因檢測對細針穿刺細胞學難以定性的甲狀腺結節的診斷價值*

董維露 吳意赟 周正國 汪向前 蔡婷 孫卉娟

(南京中醫藥大學附屬醫院超聲醫學科,江蘇 南京 210001)

我國通過甲狀腺超聲檢查的甲狀腺結節檢出率有24.4%～61.9%[1-3]。2009年,智利學者受乳腺影像數據與報告系統(Breast Imaging Reporting and Data System, BIRADS)啟發,率先提出了甲狀腺影像數據與報告系統(Thyroid Imaging Reporting and Data System, TIRADS)[4],隨后國內國際多個學者相繼建立了各自TIRADS標準[5-7],導致目前國內TIRADS應用的混亂[8-9],不同醫生對同一份超聲報告的解讀也出現困難。為解決這一問題,中華醫學會超聲醫學分會2020年正式頒布基于中國國情和醫療狀況的C-TIRADS(Chinese-TIRADS)[10]。

甲狀腺結節細針穿刺抽吸(Fine Needle Aspiration,FNA)是術前確定甲狀腺結節性質創傷最小、最可靠的檢查,但仍有20%的甲狀腺結節無法定性[11]。甲狀腺FNA細胞學難以定性的診斷包括標本不滿意或無法診斷、意義不明確的非典型病變或濾泡性病變、濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤、可疑惡性腫瘤。聯合絲/蘇氨酸特異性激酶基因突變(BRAFV600E)是甲狀腺乳頭狀癌的最常見的突變基因[12-14],目前BRAFV600E基因檢測是FNA的重要補充方法。本研究旨在對細胞學難以定性的甲狀腺結節展開研究,分析C-TIRADS及BRAFV600E基因檢測對此類甲狀腺結節的診斷效能,為甲狀腺結節的臨床管理提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2020年2月—2021年4月就診的甲狀腺手術患者53例行回顧性分析。納入標準:①術前完成甲狀腺超聲檢查、FNA、BRAFV600E基因檢測。②甲狀腺結節細胞學診斷結果為標本不滿意或無法診斷、意義不明確的非典型病變或濾泡性病變、(可疑)濾泡性腫瘤及可疑惡性腫瘤。③完成甲狀腺手術。排除標準:①甲狀腺超聲圖像不全。②甲狀腺FNA或手術病理資料不全。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU Elite、Philips iU 22、Cannon Aplio i900超聲診斷儀,線陣探頭,頻率7～12 MHz,觀察并記錄甲狀腺結節位置、大小、是否實性成分、回聲類型、邊緣是否光整、是否鈣化及鈣化類型等形態學形態特征,依據2020年C-TIRADS指南[5]用計數法對每個結節進行評分,陽性指標有垂直位、實性、極低回聲、點狀強回聲或可疑微鈣化、邊緣模糊(不規則)或甲狀腺外侵犯,每個陽性指標計1分,陰性指標為彗星尾征,計-1分,最后計算總分值給每個甲狀腺結節按分類規則[5]進行C-TIRADS分類(見表1)。本研究將C-TIRADS 4 A及以下歸為良性,C-TIRADS 4 B及以上歸為惡性。

表1 基于計數法的C-TIRADS

1.3 甲狀腺結節FNA及BRAFV600E基因檢測 所有患者術前均簽署知情同意書。取平臥位,充分暴露頸部后消毒、鋪無菌洞巾,在超聲引導下使用多用途千葉針(德邁特,23G)穿刺甲狀腺結節,穿刺針位于結節中央時拔出針芯,在甲狀腺結節不同方位上反復提插,用注射器將細胞學標本置于載玻片上,推片后置于95%無水乙醇固定,標本送至病理科進行染色、閱片。完成甲狀腺結節穿刺后,將穿刺針置于BRAFV600E基因檢測液中沖洗,標本送至病理科檢測BRAFV600E基因是否突變。FNA穿刺及病理細胞學閱片均由5年以上相應工作經驗的醫師完成。C-TIRADS聯合BRAFV600E基因檢測診斷甲狀腺結節的方法:若C-TIRADS、BRAFV600E基因檢測任一檢查結果出現陽性,那么聯合診斷結果即視為陽性,若兩種檢查結果均為陰性,那么聯合診斷結果即視為陰性。

1.4 病理診斷 甲狀腺結節細胞學診斷依據Bethesda分為6類[15]:Ⅰ為標本不滿意或無診斷意義; Ⅱ為良性; Ⅲ為意義不明確的非典型病變或濾泡性病變; Ⅳ為濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤; Ⅴ為可疑惡性腫瘤; Ⅵ為惡性腫瘤。本研究將Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ類歸為細胞學難以定性甲狀腺結節。甲狀腺術后標本送至病理科石蠟包埋,由一名5年以上病理科醫師依據2017版WHO甲狀腺腫瘤分類標準[16]給出常規病理診斷。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析,采用卡方檢驗比較C-TIRADS、BRAFV600E基因檢測及二者聯合診斷對甲狀腺乳頭狀癌的診斷效能,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 納入的53例患者中62個結節,其中44例1個結節,9例2個結節;女47例,男6例。患者年齡23～70歲,平均(48.72±12.73)歲,中位年齡51.00歲。62個甲狀腺結節中3個位于峽部、24個位于右葉、35個位于左葉,大小0.30～3.30 cm,平均(0.88±0.61)cm,中位大小0.70 cm。

2.2 病理結果 甲狀腺結節細胞學診斷結果有7個標本不滿意或無診斷意義,36個意義不明確的非典型病變或濾泡性病變,4個為濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤,15個為可疑惡性腫瘤。62個結節術后常規病理結果中有22個良性40個惡性,良性結節中有16個結節性甲狀腺腫、1個局灶性結節增生、1個橋本氏甲狀腺炎、1個肉芽腫性甲狀腺炎、2個腺瘤、1個非浸潤性包裹性濾泡性腫瘤,惡性結節病理類型均為甲狀腺乳頭狀癌。

2.3 C-TIRADS及BRAFV600E基因檢測對細胞學難以定性的甲狀腺結節診斷結果 62個甲狀腺結節中,所有BRAFV600E基因檢測出突變的甲狀腺結節均為惡性,良性結節均未檢出BRAFV600E基因突變,40個惡性結節22個檢測出基因突變,約占55.00%。對于C-TIRADS 4 B及以上的甲狀腺結節,無BRAFV600E基因突變惡性率與總體惡性率差異無統計學意義(χ2=0.223,P=0.637)。在40個BRAFV600E基因未突變的甲狀腺結節中,C-TIRADS 3～4A類結節惡性率與C-TIRADS 4 B～5類差異均有統計學意義(χ2=6.825,P=0.009)。見表2。典型病例,見圖1、圖2。

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

表2 C-TIRADS及BRAFV600E基因檢測對甲狀腺結節診斷結果

2.4 C-TIRADS、BRAFV600E基因檢測及聯合診斷對細胞學難以定性的甲狀腺癌診斷效能 C-TIRADS和聯合診斷的敏感性差異無統計學意義(χ2=0.000,P=1.000),兩者敏感性均明顯高于BRAFV600E基因檢測(χ2=14.528,P<0.001;χ2=17.067,P<0.001)(典型病例,見圖3)。C-TIRADS和聯合診斷特異性均為50.00%,顯著低于BRAFV600E基因檢測(χ2=14.667,P<0.001)。C-TIRADS和聯合診斷陽性預測值顯著低于BRAFV600E基因檢測(χ2=4.377,P=0.036;χ2=4.255,P=0.039),C-TIRADS和聯合診斷陽性預測值差異無統計學意義(χ2=0.003,P=0.956)。C-TIRADS、BRAFV600E基因檢測及聯合診斷陰性預測值及準確性兩兩之間進行比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 C-TIRADS、BRAFV600E基因檢測及聯合診斷對細胞學難以定性的甲狀腺癌診斷效能

3 討論

甲狀腺結節FNA是術前確定甲狀腺可疑結節性質的關鍵手段,對甲狀腺癌也有較好的診斷效能,其敏感性為68.5%～90.0%,特異性為70.0%～96.0%[17-19],但其診斷結果的準確性依賴標本的滿意度,而標本的滿意度又依賴操作者的技術水平。Wu等[20]對651例患者超聲引導下甲狀腺結節FNA的研究顯示,所有結節均由細胞病理學專家閱片,其中 283例由細胞病理學專家穿刺,368例由非細胞病理學專家(非影像科醫師、非內分泌科醫師)穿刺,細胞病理學專家組標本不滿意或無法診斷的發生率明顯低于非細胞病理學專家組(2.8%vs21%)。本研究樣本中有11.29%(7/62)的FNA穿刺標本不滿意或無法診斷,此類結節存在5%～10%的惡性風險,按照甲狀腺細胞病理學Bethesda分類系統指南,此類結節應在超聲引導下重復穿刺[15]。甲狀腺病理細胞學診斷為意義不明確的非典型病變或濾泡性病變、濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤、可疑惡性腫瘤分別有6%～18%、10%～40%、45%～60%的惡性危險[15],其惡性危險跨度較大,給臨床下一步的診療方向帶來困惑。

2003年BRAFV600E基因首次被報道,與甲狀腺乳頭狀癌的發生高度相關,近年來在臨床的應用越來越廣泛。根據以往文獻[21-23]報道,BRAFV600E基因檢測對甲狀腺癌診斷的敏感性有65.4%～88.7%,本研究的敏感性為55.00%(22/40),與文獻報道的結果差別較大,可能與本研究選擇的樣本僅僅為甲狀腺細胞學難以定性有關系。另外,18個甲狀腺癌BRAFV600E基因檢測為假陰性,這可能與其他基因突變所導致甲狀腺癌有關,未來多基因的檢測可降低甲狀腺癌BRAFV600E假陰性。62個甲狀腺結節中共有22個BRAFV600E基因突變,對甲狀腺癌診斷的特異性及陽性預測值均高達100.00%。Paek等[24]報道BRAFV600E基因突變對甲狀腺癌診斷的特異性及陽性預測值與本研究結果基本一致。本研究中共有48個C-TIRADS 4B及以上的甲狀腺結節,在27個未檢測到BRAFV600E基因突變中有16個為惡性,與總體樣本中的惡性率沒有統計學差異,此結果意味著對于細胞學難以明確診斷的甲狀腺結節,如果C-TIRADS分類為4 B及以上,即使BRAFV600E基因檢測結果為陰性,并不能排除其惡性的可能性。

超聲檢查是甲狀腺首選的影像學檢查,2020年中華醫學會超聲醫學分會根據我國醫療現況,正式推出甲狀腺結節超聲惡性危險分層的中國指南,統一國內甲狀腺超聲檢查報告的分類體系。由表3可見,C-TIRADS對細胞學難以明確診斷的甲狀腺癌敏感性明顯高于BRAFV600E基因檢測,但是其特異性明顯低于于BRAFV600E基因檢測,兩者之間的準確性差異沒有統計學意義,兩種檢查對于細胞學難以定性的甲狀腺結節均具有重要診斷意義,兩者聯合應用將敏感性提高至95.00%,進一步減少了甲狀腺癌的漏診率。

本研究也存在不足之處:①本研究為單中心研究,樣本量較小。②未納入超聲相關新技術的研究。③甲狀腺癌的發生機制與多個基因相關,本研究僅涉及BRAFV600E單基因檢測。

4 結論

本研究結果提示,對于細胞學難以定性的甲狀腺結節,C-TIRADS及BRAFV600E基因檢測均有良好的診斷效果,C-TIRADS對甲狀腺癌診斷有較高的的敏感性,減少了漏診率,而BRAFV600E基因檢測的特異性及陽性預測值較高,避免了一部分不必要的重復穿刺,術前聯合應用可以更好地評估甲狀腺結節。