重復經顱磁刺激聯合酸冰刺激療法對腦卒中后吞咽障礙的干預作用*

曹慧 周曉茂 胡臻妮 梁麗 黃志東

(1.南通大學第二附屬醫院康復科,江蘇 南通 226001; 2.南通大學附屬南第三醫院康復科,江蘇 南通 226001)

腦卒中是臨床最常見的腦血管類疾病,該疾病會讓患者遺留不同程度的功能障礙,吞咽障礙則是腦卒中后常見的神經系統并發癥之一,發生率為30%～78%,易發生飲水嗆咳、吸入性肺炎或營養不良等并發癥,增加患者病死率[1-2]。腦卒中吞咽障礙者往往會伴隨脫水、營養不良等疾病的發生,對疾病的轉歸產生不利影響,影響患者的工作及生活,甚至會導致死亡[3]。相關研究[4]發現,重復經顱磁刺激是一種新型的大腦皮層調控手段,在治療腦卒中后吞咽功能障礙方面療效較好,其原理為利用電流刺激來改善、恢復患者咽部吞咽功能,刺激咽部肌肉,進而重塑其吞咽功能。酸冰刺激療法直接對舌體及口腔黏膜進行刺激,對于促進相關結構的主動收縮及口腔唾液的分泌有較好的作用,能夠刺激腦皮質及腦干,降低誤吸風險,會令患者在吞咽食物時更為集中注意力,對于患者吞咽功能的改善具有重要意義[5]。目前關于兩者聯合對腦卒中吞咽障礙的療效鮮有研究。基于此,本研究探討重復經顱磁刺激與酸冰刺激相結合治療對腦卒中后吞咽障礙的干預作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月—2021年1月我院收治的100例腦卒中吞咽障礙患者,隨機分為對照組和觀察組,每組50例。納入標準:①所有研究對象均符合《卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識》中的相關標準[6]。②符合各項檢查、專業醫師評估及CT診斷的確診結果。③首次腦卒中者。④配合治療者。排除標準:①心率、呼吸異常者。②有重要臟器疾病者。③精神病者。④合并嚴重肺部感染者。本研究患者均簽署知情同意書,且經我院倫理委員會批準。兩組患者性別、平均年齡及BMI值比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般臨床資料對比

1.2 治療方法 兩組患者均進行常規治療,對照組在此基礎上采用酸冰刺激進行治療,首先擇取1種酸性物質,令其濕潤后置入低溫冷藏,凍結呈冰棒后取出,讓患者張口用冰棒進行輕微刺激,目的是將吞咽反射部位喚醒,重復操作5～10次,4次/d,結束后讓患者進行吞咽練習。觀察組在上述治療基礎上使用重復經顱磁刺激治療,患者采取仰臥位,在距患者頭皮0.5 cm處切面進行治療,采用頻率為1 Hz磁刺激線圈治療,強度運動閾值設置為90%,脈沖序列設置50個,每30個序列30 min,間隔5 s,對準后,刺激患者左前額葉背外側區,1次/d,共治療4周。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養狀態指標、血清淀粉樣前體蛋白(Amyloid precursor protein,APP)、β-淀粉樣蛋白(Beta-amyloid,Aβ1-42)水平、神經損傷指標檢測 治療前后清晨,搜集兩組研究對象靜脈血5 mL(患者空腹),以2000 r/min離心處理,分離血清。采用酶聯免疫法對白蛋白(Albumin,ALB)、APP、Aβ1-42、神經肽Y(Neuropeptide Y,NPY)、錐蛋白樣蛋白1(Visinin-like protein-1,VILIP-1))、神經特異性烯醇化酶(Neurospecific enolase,NSE)水平進行檢測。首先利用50 mM碳酸鹽包緩沖液稀釋樣本,然后向反應孔中加入聚苯乙烯,處理完成后在4℃環境中留置24 h,洗滌3次拋干,向孔中加入稀釋液(pH值為7.4,0.02 mol/L Tris-HCl緩沖液)稀釋待測標本0.1 mL,加入陽性、陰性對照標本,置于42 ℃環境中1 h,待洗滌3次拋干后向孔中加入0.1 mL相關抗體。最后留置1 h將液體移除并繼續洗滌,洗滌3次后拋干,向每孔中加入低物液(0.1 mol/L的Na2HPO4,0.05 mol/L的枸櫞酸)混勻,且加入0.1 mL鄰苯二胺,遮光20 min,加入2 mol/L H2SO40.05 mL放置各孔內,終止反應。使用酶標儀檢測A450,分析ALB、APP、Aβ1-42、NPY、VILIP-1、NSE水平。

1.3.2 VFSS評分與NIHSS評分 吞咽功能評分(VFSS評分):應用VFSS量表于治療前后評價所有患者吞咽功能,主要有以下3個階段,分別是口腔期、食管期、咽喉期,總分共計為10分,分數越高表示吞咽功能越好。神經功能評分(NIHSS評分):應用NIHSS量表于治療前后評估所有患者神經功能,共計45分,分數越高代表患者神經功能越異常。

1.3.3 臨床療效 顯效:吞咽障礙消失、顯著改善;有效:吞咽障礙有一定改善;無效:吞咽障礙無改善或進一步加重。

2 結果

2.1 兩組患者營養狀態指標比較 治療前,兩組血清前蛋白(Prealbumin,PAB)、轉鐵蛋白(Transferrin,TRF)、ALB差異無統計學意義(P>0.05),治療后,兩組PAB、TRF、ALB均升高,差異均有統計學意義(P<0.05);觀察組PAB、TRF、ALB升高水平較對照組更為顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者營養狀態指標比較

2.2 兩組患者VFSS評分、NIHSS評分比較 治療前,兩組VFSS評分、NIHSS評分差異無統計學意義(P>0.05),治療后,兩組較治療前比較VFSS評分升高、NIHSS評分降低,差異有統計學意義(P<0.05),觀察組VFSS/NIHSS升高/降低水平較對照組更顯著,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組VFSS評分、NIHSS評分比較分)

2.3 兩組患者 APP、Aβ1-42水平比較 治療前,兩組患者APP、Aβ1-42水平比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組均較治療前APP降低、Aβ1-42升高,差異有統計學意義(P<0.05),觀察組APP/Aβ1-42降低/升高水平較對照組更為顯著(P<0.05),見表4。

表4 兩組APP、Aβ1-42水平比較

2.4 兩組患者神經損傷指標比較 治療前,兩組患者NPY、VILIP-1、NSE水平比較差異無統計學意義(P>0.05),治療后,兩組患者NPY、VILIP-1、NSE均有所降低,差異有統計學差異(P<0.05),觀察組NPY、VILIP-1、NSE降低水平較對照組更顯著,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組神經損傷指標比較

2.5 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表6。

表6 兩組臨床療效比較[n(×10-2)]

3 討論

腦卒中后患者容易產生肢體功能障礙,還會造成患者吞咽障礙,具國內外數據統計腦卒中產生吞咽障礙的患病率大概在22%～65%之間,吞咽障礙不僅會容易讓患者產生營養不良,嚴重者會導致吸入性肺炎,且致死率較高[7-8]。另外,吞咽障礙還會引發肺部感染,令患者處于脫水狀態等,上述癥狀都會影響腦卒中患者的恢復。因此,在臨床中需要尋找有效的治療方式,以促進腦卒中吞咽障礙患者快速恢復。

經顱磁刺激近年來在國內外臨床中均被廣泛應用于腦卒中相關并發癥的治療中,這主要是因為持續的磁信號刺激會令患者神經中樞中的突觸結構得到有效重建,同時局部肌肉功能及外周神經刺激得到增強,在皮層感覺區擴大后,相關并發癥癥狀得到改善,中樞神經功能也得到恢復[9-10]。國內外均有研究[11-12]表明,經顱磁刺激重復后會令吞咽肌群肌力強化,同時讓肌肉的運動控制力得到增強,因而會令吞咽障礙者吞咽功能得到有效改善。酸冰刺激則會利用患者咽部的敏感性提升吞咽反射區的敏感性,在促進局部血液循環的過程中誘發咽部肌肉運動,但國外關于本項技術的研究較少[13]。本研究將重復經顱磁刺激與酸冰刺激療法相結合,以探究其治療療效。

TRF、ALB屬于機體中的重要存貯蛋白,已經被廣泛應用于營養狀態及蛋白質代謝狀態的評估中[14]。PAB屬于肝細胞合成的蛋白質,其水平的高低會受腎功能的影響,最能反映出機體的應用狀態[15]。本研究顯示,采用聯合治療的腦卒中患者PAB、TRF、ALB升高水平更為顯著,提示重復經顱磁刺激聯合酸冰刺激療法會有效改善患者應用狀態,強化吞咽功能。此外采用聯合治療的腦卒中患者VFSS/NIHSS升高/降低水平更顯著,提示聯合治療會有效改善患者吞咽功能,究其原因可能是因為酸冰刺激提升了軟腭敏感性,刺激及則有利于患者肌肉收縮,有效控制了相關吞咽動作。本研究結果與國內相關研究[16-17]一致,提示重復經顱磁刺激聯合酸冰刺激療法具有較為良好的治療效果。

血清APP屬于和記憶功能有關的因子,而Aβ1-42則屬于氨基酸殘基,是APP在跨膜裂解后產生的一種多肽[18]。既往研究[19]證實,Aβ1-42與神經毒性有密切聯系,并介導的中樞免疫炎癥反應。本研究結果顯示,采用聯合治療的腦卒中患者APP/Aβ1-42降低/升高水平更為顯著,提示聯合治療有利于腦卒中患者記憶功能的改善,有利于患者認知程度的提升。患者神經功能受損,很多神經組織中的因子會持續進入血液中,引發循環后則會加重神經組織損傷程度,在缺氧缺血狀態下這種狀態對機體會造成嚴重影響。另外,研究[20]證實,患者神經功能損傷有與腦卒中吞咽障礙的發生機制有密切聯系。其中,VILIP-1作為一種恢復蛋白,會參與調控神經元中鈣離子。NSE屬于一種烯醇化酶,其主要參與調控糖酵解,多分布在神經內分泌細胞及神經元中[21]。NPY則是血管活性肽的一種,在中樞神經系統中分布,且有增強血管活性的作用[22]。有研究[23-24]顯示,重復經顱磁刺激與酸冰刺激療法對于患者神經狀態均具有較好的改善效果。本研究結果顯示,采用聯合治療的腦卒中患者NPY、VILIP-1、NSE降低水平更顯著,且治療有效率更高,提示聯合治療會有效緩解腦卒中患者神經損傷狀態,進而促進吞咽功能的改善。

4 結論

重復經顱磁刺激聯合酸冰刺激療法有利于腦卒中患者吞咽障礙的改善,同時可改善患者營養狀態,降低神經損傷,提高臨床療效。