單側MCA慢性閉塞患者FVH變化規律及其對腦梗死的預測作用*

師強 楊增燁 鄭瑩瑩 師寧

(延安大學附屬醫院,陜西 延安 716000)

大腦中動脈(Middle cerebral artery,MCA)慢性閉塞為慢性顱內動脈閉塞(Chronic intracranial artery total occlusion,CIATO),是超過24 h時間窗的顱內大血管閉塞性疾病(Large arteryocclusive disease,LAOD),可致腦梗死[1-2]。研究[3-5]表明,約10%的腦梗死由LAOD所致,年復發風險3.6%～22.0%,癥狀性CIATO患者年復發風險高達23.4%。MCA慢性閉塞好發于M1、M2段,由于側支循環代償良好,患者大多表現為無癥狀或癥狀長期相對平穩,部分患者短期癥狀趨于平穩,但隨后仍表現為反復性腦梗死/短暫性腦缺血發作(Transient ischemic attacks,TIA)或腦梗死癥狀進行性惡化,或認知/情感功能障礙等[6-8]。MRI液體衰減反轉恢復序列高信號血管征(Fluid attenuated inversion recovery vascular hyperintensity,FVH)表現特點為液體衰減反轉恢復序列(Fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)沿腦溝及腦溝表面分布的點狀、線狀、條狀高信號影,在急性腦梗死中比較常見[9]。多項研究[10-12]表明,FVH與顱內大血管閉塞有關,且TIA患者也可表現FVH。作為腦梗死后大腦側支循環及預后評價的影像學指標,FVH的病理生理學機制尚不明確,對單側MCA慢性閉塞患者發生腦梗死的預測價值也無定論。為此,本研究以121例單側MCA慢性閉塞患者作為回顧性隊列,探討FVH的變化規律及其對腦梗死的預測作用,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2021年1月收治的121例單側MCA慢性閉塞患者,行回顧性分析。納入標準:①經CT血管成像(CT angiography,CTA)或三維時間飛躍法磁共振血管成像(Three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography,3D-TOF-MRA)提示為單側MCA閉塞且血管閉塞時間>24 h,并經數字減影血管造影(Digital subtraction angiography,DSA)確診。②臨床資料完整。③經抗血小板凝聚、強化他汀類藥物及危險因素控制等規范化治療后仍存在反復性腦梗死/TIA或腦梗死癥狀進行性惡化等MCA慢性閉塞癥狀。排除標準:①影像學檢查提示顱內出血或占位性病變者。②血管炎性病變、煙霧病或類煙霧病、動脈夾層病變等非動脈粥樣硬化性病變者。③合并顱腦動脈瘤或動靜脈畸形者。④存在腦梗死病史或顱腦手術史者。⑤梗死病灶與MCA閉塞不同側者。⑥合并凝血功能障礙、惡性腫瘤者。⑦美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分≥21分者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者性別、年齡、體質量指數(BMI)、吸煙史、飲酒史、既往病史(高血壓、糖尿病、冠心病及脂代謝異常)、初次NIHSS評分及腦梗死發生情況等資料數據。

1.2.2 磁共振成像檢查方法 使用西門子Verio-Dot 3.0T超導磁共振掃描儀進行檢查,包括T1加權成像(T1weighted imaging,T1WI)、T2加權成像(T2weighted imaging,T2WI)、FLAIR、彌散加權成像(Diffusion weighted imaging,DWI)、表觀彌散系數成像(Apparent dispersion coefficient,ADC)及3D-TOF-MRA序列。FVH判定標準[13]為:通過DWI序列排除鄰近大腦皮層表面梗死灶后,島葉及M1～M6皮質區腦溝、皮層表面或外側裂斑的FLAIR序列呈現點狀、線狀、條狀高信號。所納121例單側MCA慢性閉塞患者,36例存在FVH(FVH組),另外85例無FVH(非FVH組)。

1.2.3 FVH評價標準 采用改良阿爾伯塔卒中項目早期CT評分標準(Alberta Stroke Program Early CT score,ASPECTs)進行評價,涉及島葉和M1～M6皮質區共7個區域,出現FVH計1分,共7分[14]。評分在不參考臨床資料及DWI、ADC序列數據前提下由兩名影像學主治醫生獨立完成,當兩人判讀結果存在爭議時由高級神經影像專家和神經內科專家各1名進行共同判定。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 FVH組腦梗死發生率(97.22%)顯著高于非FVH組(52.94%),差異有統計意義(2=4.130,P=0.042),兩組性別、年齡、BMI等基本臨床資料相比差異無統計意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 腦梗死與非腦梗死患者FVH的表現特征 121例單側MCA慢性閉塞患者,發生腦梗死80例,占比66.12%。腦梗死患者ASPECTs評分顯著高于非腦梗死患者,差異有統計學意義(P<0.001),見表2。

表2 腦梗死與非腦梗死患者的ASPECTs評分比較分)

2.3 FVH對腦梗死的預測價值 ROC曲線分析結果顯示,FVH的ASPECTs評分預測單側MCA慢性閉塞患者腦梗死的ROC曲線下面積(AUC)為0.847(P<0.01),最佳截斷值為≥3.50分,見圖1。

圖1 ASPECTs評分對單側MCA慢性閉塞患者腦梗死的預測價值

3 討論

低血流動力學灌注是CIATO后復發腦梗死的主要機制[15]。MCA作為CIATO好發部位,由于其多位于Willis環外,一旦發生閉塞,不能通過一級側支循環和二級側支循環眼動脈建立代償,二級側支循環LMA血管為其主要代償途徑。正常情況下,MCA的FLAIR序列因流空效應而呈現低信號。一旦MCA發生閉塞,FLAIR序列會呈現高信號,即FVH。既往研究[16-18]證明,顱腦動脈血流速度減緩是FVH從無到有產生的主要機制,相較于輕中度MCA狹窄,重度MCA狹窄或閉塞的FVH陽性率顯著更高。Morofu-ji等[19]通過經顱多普勒超聲測量研究發現,當FVH出現后,MCA血流流速≤對側血流流速的30%。與此研究思路相似,Seiler等[20]比較DSA與FVH,發現MCA閉塞后LMA血管內逆行血流流速變慢,即可出現FVH。董曉煥等[21]通過Meta分析推測,MCA閉塞出現FVH的血流動力學基礎是以LMA血管為代表的側支循環代償后血流流速變慢而致血流動力學狀態不佳或失代償,流空效應消失致FLAIR序列呈現高信號,即FVH。MCA閉塞后卒中/TIA復發風險高,患者神經功能缺損嚴重,病死率也較高。根據《2018癥狀性動脈粥樣硬化性非急性顱內大動脈閉塞血管內治療中國專家共識》的報道,MCA閉塞后3 d內卒中復發率為9.8%,4 d～1年卒中復發率為8.0%,TIA復發率為5.4%。本研究所納121例單側MCA慢性閉塞患者中,經過不少于1年隨訪,發生腦梗死80例,占比66.12%,腦梗死發生率明顯高于《2018癥狀性動脈粥樣硬化性非急性顱內大動脈閉塞血管內治療中國專家共識》報道的數據。通過磁共振FLAIR序列掃描數據分組,發現FVH組患者腦梗死發生率顯著高于非FVH組。這說明單側MCA慢性閉塞患者如果出現FVH,即提示患者處于高危狀態,需提請臨床醫生重視。虎玉龍等[22]研究證明,FVH出現預示TIA患者發生腦梗死的風險增高,尤其是TIA合并易損斑塊的患者,其發生腦梗死的幾率顯著更高。腦梗死發生之前,單側MCA慢性閉塞患者腦血流灌注異常導致FVH出現,FLAIR出現高信號征象(即FVH)表明對應腦區存在血流低灌注現象。Jakubicek等[23]研究發現,FVH信號影比DWI信號異常影先出現,說明FVH能更早發現顱內血流灌注異常,此即腦梗死的早期診斷依據之一。

本研究分析結果顯示,121例單側MCA慢性閉塞患者中,出現腦梗死者FVH的ASPECTs評分顯著高于未發生腦梗死者FVH的ASPECTs評分。這可能與MCA慢性閉塞早期側支循環代償良好有關,正常側與閉塞側的對比劑峰值時間(Time to peak,TTP)的差值△TTP比較小,FVH不會出現。隨著病情進展,正常側與閉塞側的△TTP異常增大,FVH隨之出現且出現腦區范圍增大,ASPECTs評分增加,側支循環代償發生從良好→惡化→失代償的轉變,從而導致腦梗死發生。研究[24-25]表明,正常側與閉塞側的△TTP<1s,FLAIR序列不會出現FVH,一旦△TTP>1s,FVH逐漸顯現并隨著△TTP增大而征象表現更顯著。通過ROC曲線分析,FVH的ASPECTs評分對單側MCA慢性閉塞患者腦梗死具有中等預測價值,AUC為0.847。盧萬俊等[26]也做過類似研究,只是他們的AUC較低,僅為0.669,FHVs切點值為4分,而本研究的AUC值更高,FVH的ASPECTs切點值為3.50,敏感性和特異性明顯更高。這說明ASPECTs越高,FVH出現腦區范圍越廣,神經功能缺損越嚴重,腦梗死發生率越高。故而單側MCA慢性閉塞患者出現FVH提示腦血流灌注失代償進展,腦梗死發生風險升高,應及時采取針對性預防措施加以干預。但本研究為單中心研究,樣本量小且為回顧性隊列,研究結論的有效性尚需進一步前瞻性、多中心、大樣本的研究進行驗證。

4 結論

FVH出現提示單側MCA慢性閉塞患者腦血流灌注發生異常進展,腦梗死發生風險升高,其ASPECTs評分對患者發生腦梗死具有預測價值。