小劑量艾司氯胺酮復合異丙酚靜脈麻醉在小兒無痛腸鏡的臨床應用*

丁松 張浩 晏明 張玉鳳 齊敦益

(1.徐州醫科大學,江蘇 徐州 221000;2.淮安市婦幼保健院麻醉科,江蘇 淮安 223001;3.徐州醫科大學附屬醫院麻醉科,江蘇 徐州 221004)

腸鏡檢查常用于胃腸道疾病篩查,能夠為疾病診斷提供科學依據,性價比較高[1]。但臨床認為,小兒耐受力較差,腸鏡檢查過程中因疼痛感及心理恐懼因素導致患兒配合度不高,故無痛腸鏡檢查在小兒疾病判斷中的應用價值較高[2-3]。無痛腸鏡主要借助麻醉藥物減輕檢查過程中的應激反應及疼痛感,因小兒體質的特殊性,為了減輕藥物對患兒生理功能的干擾和影響,麻醉藥物有效性及安全性需求更高[4-5]。異丙酚又稱丙泊酚,是小兒麻醉常用的短效靜脈麻醉藥物,可在短時間內發揮藥效,但鎮痛作用較弱,且對呼吸、循環抑制作用較大[6]。艾司氯胺酮是氯胺酮的異構體,具有強效的鎮痛鎮靜作用,麻醉效價及催眠作用均較氯胺酮高,可以明顯減少阿片類藥物用量,不僅不會導致呼吸抑制,還能夠保留患兒氣道反射和自主呼吸[7-8]。鑒于此,本研究探討小劑量艾司氯胺酮與復合異丙酚應用于小兒無痛腸鏡檢查中的效果,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月—2022年5月在淮安市婦幼保健行無痛腸鏡的112例患兒作為研究對象,按照隨機數字表法分為A組(37例)、B組(38例)、C組(37例)。納入標準:①均符合無痛腸鏡檢查適應癥[9],并對本研究所使用的麻醉藥物無過敏。②ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。③年齡3～10歲,體重10～50 kg,體重指數(BMI)在正常范圍內。④呼吸道通暢,無嚴重呼吸系統疾病。⑤患兒監護人對研究知情并簽署同意書。排除標準:①存在胃腸道梗阻患兒。②有嚴重心臟功能不全。③合并有嚴重先天性疾病。④顱內壓升高。⑤難以配合完成研究。

1.2 方法 麻醉前準備:常規麻醉前訪視,記錄患兒一般情況,包括年齡、身高、體重、既往史、有無合并癥等,并完善術前檢查,排除麻醉和手術禁忌。患兒行無痛腸鏡前均需禁食8 h,禁奶制品4 h,禁水2 h,進入手術室后常規心電監護,以1 min為間隔連續測量3次無創動脈血壓,取均值作為基線血壓,記錄初始心率、血氧飽和度,隨后開放靜脈通道,并保持6 L/min氧流量面罩吸氧,3 min后開始麻醉誘導。A組患兒予0.3 mg/kg艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字:H20193336)+2.0 mg/kg異丙酚靜脈(西安力邦制藥有限公司,國藥準字:H20010368)依次誘導麻醉,在1 min內緩慢靜注。B組患兒予0.2 μg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限公司,國藥準字:H20054171)+2.0 mg/kg異丙酚靜脈推注,C組患兒予異丙酚2.0 mg/kg靜脈麻醉,并用同等體積生理鹽水代替A組艾司氯胺酮緩慢推注。觀察1 min后患兒反應,若患兒改良警覺/鎮靜評分(Modified observer′s ossessment of alertness/sedation,MOAA/S)[10]評分≤3分,則開始腸鏡檢查操作,并采用微量泵以5 mg/kg/h速度持續泵注異丙酚,若患者MOAA/S評分>3分,則追加1.0 mg/kg異丙酚,檢查結束,立刻停止泵注異丙酚。所有麻醉操作均由同一麻醉醫師進行。

1.3 觀察指標 ①記錄首劑量麻醉成功率、患兒檢查操作時間及麻醉蘇醒時間。首劑量麻醉成功率評估方法:麻醉1 min后患兒MOAA/S評分≤3分,腸鏡檢查可順利進行則視為成功,若麻醉1 min后MOAA/S評分>3分,無法進行腸鏡檢查,需追加麻醉劑量,則為不成功,首劑量麻醉成功率=首劑量麻醉成功例數/總例數×100%。②觀察3組患兒麻醉后疼痛及蘇醒期躁動情況。使用改良面部表情疼痛評分法(FLACC)[11]評估3組患兒麻醉5 min(T1)、15 min(T2)及25 min(T3)后疼痛反應變化,該量表主要評估患兒身體的緊張度和抵抗性,圍繞患者面部表情、體位、患兒腿部活動等設計,評分越高,表示患兒疼痛反應越強烈。并使用蘇醒期躁動評分量表(PAED)[12]評估患兒檢查結束后10 min(T4)、20 min(T5)及30 min(T6)躁動情況,該量表主要評估患兒情緒、行為及對周圍環境的關注度等表現,共5項條目,每項條目0～4分,評分越高,表示患兒躁動程度越嚴重。③觀察3組患兒應激反應。觀察3組患兒給藥前(T7)、腸鏡經過肝曲(T8)、腸鏡經過脾曲(T9)及檢查結束時(T10)心率(Heart rate,HR)、平均動脈壓(Mean arterial pressure,MAP)及血氧飽和度(Oxygen saturation,SPO2)變化。④觀察3組患兒麻醉術后不良反應。隨訪24 h,統計3組患兒出現不自主肢體活動、一過性呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動等不良反應發生情況。一過性呼吸抑制是指患兒SPO2<90%,胸廓無起伏,但托起患兒下頜,給予面罩正壓通氣后,患兒于1 min內呼吸恢復正常,SPO2≥96%。

1.4 統計學分析 選用SPSS 23.0統計軟件處理數據,計數資料行2檢驗,以n表示,計量資料采用均數±標準差表示,組間對比行t檢驗,多個時間段對比使用F檢驗,療效對比行秩和檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患兒一般資料對比 3組患兒一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 3組患兒一般資料對比

2.2 3組患兒首劑量麻醉成功率、腸鏡檢查操作時間及麻醉蘇醒時間對比 A組患兒首劑量麻醉成功率高于B組、C組(P<0.05),腸鏡檢查操作時間及蘇醒時間短于B組、C組(P<0.05),見表2。

表2 3組患兒首劑量麻醉成功率、腸鏡檢查操作時間及麻醉蘇醒時間比較

2.3 3組患兒各時間段FLACC評分及PAED評分對比 3組患兒T1時FLACC評分對比,差異無統計學意義(P>0.05),T2及T3時,A組FLACC評分均低于B組、C組(P<0.05);T4及T5時,A組PAED評分均低于B組、C組(P<0.05),3組患兒T6時PAED評分對比,差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 3組患兒各時間段FLACC評分及PAED評分對比分)

2.4 3組患兒不同時間段HR、SPO2對比 3組T7時HR及SPO2對比,差異無統計學意義(P>0.05);T8、T9及T10時,A組HR水平高于B、C組(P<0.05)。3組SPO2水平對比,差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 3組患兒HR及SPO2對比

2.5 3組患兒不同時間段MAP下降比例對比 3組患兒T7時MAP下降比例對比,差異無統計學意義(P>0.05);T8、T9及T10時,A組患兒MAP下降比例低于B組、C組(P<0.05),見表5。

表5 3組患兒不同時間段MAP下降比例對比[n(×10-2)]

2.6 3組患兒麻醉后不良反應對比 3組患兒麻醉后不良反應對比,差異無統計學意義(P>0.05),見表6。

表6 3組患兒麻醉后不良反應發生率對比[n(×10-2)]

3 討論

腸鏡檢查是胃腸道疾病篩查的主要手段,但因檢查過程中的置入性操作,難免導致患兒出現強烈的應激反應,如在檢查過程中出現呃逆、心動過速、躁動不安等不適癥狀[13-14],故為了使內鏡檢查得以順利進行,臨床常選用麻醉藥物抑制中樞。但小兒生理特點與成人存在較大差異,藥物對小兒生理功能影響較深,藥物使用不當易造成麻醉誘導時間過長、麻醉過深等,導致患兒出現呼吸抑制、不自主肢體活動、蘇醒期躁動等諸多麻醉后遺癥。因此,選擇合適的麻醉藥物在小兒麻醉中極為重要。

臨床研究[15]認為,小兒藥物代謝較成人迅速,其用藥劑量往往較老年患者大,而理想的小兒麻醉藥物要求麻醉后患兒在短時間內能夠迅速入睡,且鎮靜、鎮痛作用完全,但在檢查操作結束后能夠快速蘇醒,未伴有藥物殘留及麻醉后遺癥。本研究將小劑量艾司氯胺酮與異丙酚復合應用于小兒無痛腸鏡檢查中,結果顯示,A組患兒首劑量麻醉成功率高于B組及C組,腸鏡檢查操作時間及術后蘇醒時間較短,且各時間段FLACC評分及PAED評分均低于其余兩組,提示二者聯合應用可明顯提高麻醉療效。異丙酚是一種短效麻醉藥,能夠在短時間內發揮麻醉效果,但其產生的呼吸、循環抑制等又會在一定程度上限制其應用的劑量,而這可能會導致鎮痛不足[16-17]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋體,相較于氯胺酮具有更強的麻醉鎮痛效果,主要通過快速阻斷谷氨酸N-甲基D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid receptor,NMDA)受體和超極化激活的環核苷酸門控陽離子通道發揮麻醉效果[18-19]。研究[20]證明,艾司氯胺酮效價較高,相當于氯胺酮一半的劑量即可產生滿意的鎮靜鎮痛效果。劉光等[21]認為,除有較強的麻醉作用外,艾司氯胺酮亦有減少術后鎮痛藥用量、延長術后鎮痛時間的作用,與異丙酚復合使用后在鎮靜、鎮痛、催眠方面有協同作用,可增強麻醉效果[22]。故艾司氯胺酮與異丙酚聯用可顯著增強催眠和制動效應。此外,艾司氯胺酮在檢查操作的同時以緩慢小劑量靜脈給藥,麻醉顯效快,鎮痛完全,且小劑量艾司氯胺酮不僅具有良好鎮靜作用,其產生鎮痛效果的血藥濃度低于催眠的濃度,能促進認知功能的早期恢復,使患兒在腸鏡檢查結束后能夠及時蘇醒[23-24]。

本研究還顯示,T8及T9時,A組HR水平高于B組及C組,且MAP下降比例低于B組、C組,提示艾司氯胺酮與異丙酚復合應用對患兒的血流動力學影響較小。異丙酚作為一種起效快效力強的靜脈鎮靜催眠藥,對心血管系統具有一定的抑制作用,易導致患者出現呼吸及循環系統不良事件[25-26],而艾司氯胺酮的中樞擬交感活性作用能夠拮抗檢查過程中的迷走神經反射作用以及異丙酚的循環抑制作用,使異丙酚對心血管的抑制作用降低,從而穩定患兒血流狀態[27-28]。本研究最后顯示,3組患兒麻醉后不良反應對比,差異無統計學意義,進一步證明二者復合使用具有一定的安全性。

4 結論

本研究結果提示,小劑量艾司氯胺酮復合異丙酚在小兒腸鏡檢查中麻醉效果確切,能夠縮短檢查操作時間,減輕患兒應激反應、疼痛反應及蘇醒期躁動,具有一定的安全性,值得臨床推廣應用。