錘狀指克氏針固定術后活動受限的早期預測因素分析

路大明，趙明興，宋永偉

錘狀指克氏針固定術后活動受限的早期預測因素分析

路大明1,2，趙明興2，宋永偉2

1.浙江中醫藥大學研究生院，浙江杭州 310051；2.浙江大學醫學院附屬第一醫院良渚分院骨科，浙江杭州 311100

分析錘狀指克氏針固定術后活動受限的早期預測因素。選取2019年1月至2021年1月于浙江大學醫學院附屬第一醫院良渚分院就診的錘狀指患者110例行克氏針固定術。根據術后患指活動是否受限分為受限組和對照組。比較兩組的一般資料和手指活動情況等。應用多因素Logistic回歸分析相關指標與錘狀指克氏針固定術后活動受限之間的關系。納入研究的110例錘狀指患者，有6例脫落，剩余患者中有25例術后出現活動受限，作為受限組；剩余79例患者為對照組。活動受限發生率為24.04%。兩組的年齡、白細胞計數、手術時間等臨床資料對比，差異無統計學意義（>0.05）。但受限組病程顯著長于對照組（<0.05），受限組C反應蛋白、術后出現感染所占比例、腱性錘狀指所占比例和開放型錘狀指所占比例均顯著高于對照組（<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，病程、CRP、錘狀指分型腱型和術后出現感染是錘狀指克氏針固定術后活動受限的獨立危險因素。病程、CRP、腱性錘狀指和術后出現感染是導致錘狀指克氏針固定術后活動受限的危險因素，早期監測有助于調整治療方案，改善預后。

錘狀指；克氏針；活動受限；多因素Logistic回歸分析

錘狀指是常見的手外科急性損傷，主要是指伸肌腱Ⅰ區（Verdan’sⅠ區）處的指伸肌腱發生斷裂，導致末節處手指呈屈曲無法伸直的狀態[1]。治療目的是恢復遠端指間關節伸直功能[2]。臨床主要治療方法是外科手術治療和功能位支具固定，常用方法包括克氏針內固定、骨錨釘固定等。克氏針由于創傷小、價格便宜、固定牢靠等優點，在錘狀指治療中廣泛應用[3]。但在多篇文獻報道中發現克氏針治療錘狀指的療效不一[4-5]。由于患者發生錘狀指時其Verdan’sⅠ區皮膚較薄，位置毗鄰甲床，用克氏針等內固定物固定治療后會造成鵝頸等畸形；而且此處處于暴露區、術后并發癥多，影響了術后患指功能的恢復。因此用克氏針治療錘狀指具有一定挑戰性，雖然國內外學者對錘狀指克氏針固定術進行了不斷的研究和改進，但仍有20%～40%患者在行克氏針固定術后患指功能恢復情況不佳，術后出現遠側指間關節5°～10°的伸直欠缺，導致患指功能受限[6]。如何能早期發現錘狀指克氏針固定術后活動受限，進行及時的干預仍是目前臨床研究的重點內容。通過觀察在浙江大學醫學院附屬第一醫院良渚分院骨科進行克氏針固定術的110例錘狀指患者術后患指功能恢復情況，分析出影響錘狀指克氏針固定術后患指活動受限的相關因素。現匯報結果如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月于浙江大學醫學院附屬第一醫院良渚分院就診的110例錘狀指患者作為研究對象。根據術后患指活動是否受限分為受限組（=25）和對照組（=79）。納入標準：①符合錘狀指診斷標準[7]；②已行X線檢查確定錘狀指類型；③年齡18～60歲；④無克氏針固定術禁忌證；⑤臨床資料完整，患者及家屬能配合整個研究過程等。排除標準：①合并其他手指畸形的；②合并凝血、血液系統疾病者；③合并嚴重的糖尿病、惡性腫瘤或風濕免疫性疾病者；④合并嚴重的心、肝、腎等臟器功能不全者；⑤精神異常不能配合檢查和治療者。本研究經浙江大學醫學院附屬第一醫院良渚分院倫理委員會審查批準后通過（倫理審批號：lzyy202218），患者和家屬同意后簽署知情同意書。

1.2 方法

入院后收集所有患者的疾病史、既往史、家族史等情況；監測患者體溫、心率、血壓等，完善手指X線等相關術前檢查，并于次日清晨空腹8h后檢查肝功能、腎功能、血脂、血糖、凝血、血常規等項目。所有患者均接受克氏針固定術治療。

1.2.1 手術過程 ①骨性錘狀指：在患指根部進行局部麻醉，后于背側皮膚處開“Y”形切口，暴露出骨折塊。骨折塊>遠節指骨關節面1/2者，骨折塊復位后用克氏針（0.88mm）固定，再用克氏針（1mm）從指尖處經遠指間關節至中節指骨固定，其中固定骨折塊的克氏針折彎后埋于皮下，而固定指尖的折彎后剪斷外露。骨折塊在遠節指骨關節面1/2和1/3之間的，在骨縱軸處用克氏針（0.88mm）以斜30°進入中節指骨的背側，然后折彎90°成彎鉤，在1mm長處剪斷，復位骨折塊后用此彎鉤旋轉壓緊埋于皮下，再用克氏針（1mm）從指尖處經遠指間關節至中節指骨處固定，然后折彎剪斷后外露。骨折塊<遠節指骨關節面1/3者，清除過小的骨碎片，把遠側指間關節過伸5°，用克氏針（1mm）從指尖經遠指間關節至中節指骨固定，用克氏針（0.88mm）在離遠節指骨基底部關節面3mm的指骨背側1/3處垂直鉆孔，用尼龍線（3-0號）固定肌腱和腱骨，指尖處克氏針折彎剪斷后外露。②腱性錘狀指：在患指根部用1%利多卡因浸潤麻醉，遠側指間關節過伸5°，用克氏針（1mm）從指尖處經錘狀指至中節指骨處固定，并在遠指間關節背側行“Y”切口暴露出伸肌腱斷端，止點處有≥2mm腱性組織殘留者用尼龍線（3-0號）褥式縫合，指尖處克氏針折彎剪斷后外露。止點腱性組織<2mm的，固定方法同骨折塊<遠節指骨關節面1/3的骨性錘狀指。固定時用C臂X線機透視了解固定情況。

1.2.2 術后處理 返回病房后預防性應用抗生素3d，術后12～14d拆線，復查X線觀察固定位置及錘狀指對應關系，良好者用鋁板伸直位固定患指3周，術后6周拆除指尖處外露克氏針，術后8周骨折愈合后切開患指背側拔出內置克氏針。逐步進行患指功能鍛煉，加強患指主動屈伸活動，注意勿強行被動屈曲患指。

1.2.3 隨訪 對患者隨訪18個月，在門診（或電話）對患者每月隨訪1次，指導患指功能鍛煉和了解功能恢復情況。

1.3 觀察指標

①患者一般資料：包括年齡、性別，既往史等。②輔助檢查：包括血常規、肝功能、血脂、腎功能等。③錘狀指情況：包括錘狀指類型（骨性、腱性）、損傷類型（根據傷口類型分為開放型和閉合型）、損傷位置（拇指、示指、中指、環指和小指）、損傷指節數（單節、多節）和受傷原因（切割、撞擊、扭傷和壓砸）。④手術相關情況：手術時間、術中出血量、克氏針個數、術后是否出現感染。⑤患指功能恢復情況：根據Crawford功能評定法[8]評定患者的療效，優：遠指間關節可完全伸直和屈曲，無痛；良：遠指間關節可完全屈曲，但伸直受限0°～10°，無痛；可：遠指間關節屈曲受限，并伸直受限10°～25°，無痛；差：遠指間關節伸直受限>25°或有持續性疼痛。其中可和差均屬于患指活動受限、預后不佳。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 隨訪結果

110例錘狀指患者中6例隨訪時失聯，按病例脫落處理。剩余104例中有25例術后有活動受限，為受限組，剩余79例為對照組。活動受限發生率為24.04%（25/104）。

2.2 一般資料比較

兩組年齡、性別等一般資料對比，差異無統計學意義（>0.05），但受限組病程顯著長于對照組（<0.05），見表1。

2.3 實驗室指標比較

兩組的白細胞計數、甘油三酯等實驗室指標對比，差異無統計學意義（>0.05），但受限組C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）顯著高于對照組（<0.05），見表2。

2.4 錘狀指和手術相關情況比較

兩組手術時間、術中出血量等錘狀指和手術相關情況對比，差異均無統計學意義（>0.05）。但受限組術后出現感染所占比例、腱性錘狀指所占比例、開放型錘狀指所占比例均顯著高于對照組（<0.05），見表3。

2.5 錘狀指克氏針固定術后活動受限的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，病程、CRP、錘狀指分型腱型和術后出現感染是錘狀指克氏針固定術后活動受限的獨立危險因素，見表4。

表1 兩組一般資料對比

注：1mmHg=0.133kPa

表2 兩組實驗室指標對比（）

注：WBC.白細胞計數；CRP.C反應蛋白；GLU.空腹葡萄糖；TG.甘油三酯；TC.總膽固醇；Cr.肌酐；BUN：尿素氮；ALT.丙氨酸氨基轉移酶；AST.天冬氨酸氨基轉移酶

表4 錘狀指克氏針固定術后活動受限的多因素Logistic回歸分析

3 討論

錘狀指多是由創傷導致手指的伸肌腱Ⅰ區斷裂或遠節指骨基底部背側撕脫骨折[9]，使指終末伸肌的連續性中斷，出現遠指間關節屈曲畸形、末節關節主動背伸功能缺失，發病率約占肌腱和韌帶損傷的9.3%[10]。現今臨床上采用手術治療錘狀指最常用的固定方式是克氏針固定[11]。但由于錘狀指有不同的分類、分型及損傷程度，導致錘狀指患者行克氏針固定術后患指功能恢復程度不同，部分患者會出現患指活動功能受限[12]，嚴重影響了患者預后和日常生活質量。而目前對如何能早期預測患者術后發生患指功能受限研究不足，仍是現今臨床治療面對的難點問題。盡早發現患者術后功能受限有助于早期調整治療方案，對患指功能恢復和改善預后均有重大意義。

本研究納入研究的110例錘狀指患者有25例患者術后出現活動受限，活動受限發生率為24.04%。觀察兩組患者臨床資料對比發現，受限組病程長于對照組。有研究發現肌腱不愈合率與受傷到制動的時間呈正比，間隔的時間越長，不愈合率愈高，特別是間隔時間>72h的，不愈合率明顯升高[13]。主要是因為病程越長，肌腱及骨損傷越容易出現損傷固定及畸形愈合，再次手術會造成二次傷害，導致手術操作難度大、術后并發癥多，治療效果不確定，使得術后發生活動受限的概率明顯增高。因此，有研究發現，對于病程超過12周者，應首選保守治療，保守效果不好的患者再次選用手術治療[12]。

受限組患者中腱性錘狀指和開放型錘狀指所占比例均較高。說明腱性錘狀指和開放型錘狀指發生活動受限的可能性更大。主要是因為腱性錘狀指和骨性錘狀指兩組愈合機制不同，腱性錘狀指主要是由于伸肌腱斷裂導致的，其斷端多欠規整，且局部血供受損，骨–腱潛在愈合力差[14]。而且在損傷發生的24h內，損傷處即發生炎癥反應，早期既有血管生成、腱細胞增殖及Ⅲ型膠原合成，持續形成瘢痕肌腱，愈合時容易發生骨膜–肌腱–皮膚粘連，容易形成畸形愈合，導致活動受限。骨性錘狀指愈合時的炎癥期多在傷后2周發生，同時出現炎性細胞和修復細胞流入骨折部位，出現橋接愈合組織等，發生臨床愈合。而骨性錘狀指多合并不完全的肌腱撕裂，部分肌腱仍附著在遠節指間關節背側關節囊上，也有助于損傷愈合。克氏針固定術后更有利于骨折損傷出愈合恢復，出現活動受限的概率更小。而開放型錘狀指患者由于傷口暴露，細菌、灰塵等更容易進入傷口，導致損傷處炎癥發生劇烈，更多的炎癥因子如CRP等分泌增多，導致周圍血管組織等損傷加劇，愈合減慢，術后恢復差、容易出現各種并發癥，導致活動受限發生率高。也導致了受限組的CRP、術后出現感染所占比例、腱性錘狀指所占比例和開放型錘狀指所占比例均高于對照組。

多因素Logistic回歸分析提示，病程、CRP、錘狀指分型和術后出現感染是錘狀指克氏針固定術后活動受限的獨立危險因素。這提示了上述因素均與錘狀指克氏針固定術后活動受限有明確的相關性。病程越長的患者術后恢復越差，而腱性錘狀指、術后出現感染和CRP主要與損傷處炎癥有關，炎癥越劇烈的患者術后預后越差，越容易發生錘狀指。

綜上所述，病程、CRP、腱性錘狀指和術后出現感染影響錘狀指克氏針固定術后活動受限的危險因素，早期監測有助于調整治療方案，改善預后。

[1] ORMAN O, BAYDAR M, ?PTE? M, et al. A new custom-made plate preparation method for bony mallet finger treatment and a comparison with extension block technique[J]. Jt Dis Relat Surg, 2021, 32(3): 617–624.

[2] GUMUSSUYU G, ASOGLU M M, GULER O, et al. Extension pin block technique versus extension orthosis for acute bony mallet finger; a retrospective comparison[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2021, 107(5): 102764.

[3] 趙文韜, 趙民. 骨性錘狀指的手術治療進展[J]. 實用手外科雜志, 2021, 35(1): 83–86.

[4] 張新占. 改良雙克氏針加壓固定治療骨性錘狀指療效及其影響因素分析[J]. 中國醫師進修雜志, 2022, 45(3): 242–246.

[5] 陳閔昌, 沈利平, 朱紅夷, 等. 改良雙克氏針治療新鮮骨性錘狀指畸形[J]. 中國社區醫師, 2021, 37(23): 24–25.

[6] GARG B K, RAJPUT S S, PURUSHOTTAM G I, et al. Delta wiring technique to treat bony mallet finger: No need of transfixation pin[J]. Tech Hand Up Extrem Surg, 2020, 24(3): 131–134.

[7] 劉宏君, 馮清波, 張文忠, 等. 腱性錘狀指的治療[J]. 中華整形外科雜志, 2019(7): 674–676.

[8] CRAWFORD G P. The modlded polythene splint for mallet finger deformities[J]. Hand Surg Am, 1984, 5(2): 231–237.

[9] KOOTSTRA T, KEIZER J, VAN H, et al. Delayed extension block pinning in 27 patients with mallet fracture[J]. Hand(N Y), 2021, 16(1): 61–66.

[10] CAVANAUGH P K, WATKINS C, JONES C, et al. Effectiveness of quickcast versus custom-fabricated thermoplastic orthosis immobilization for the treatment of mallet fingers: A randomized clinical trial[J]. Hand(N Y), 2021, 4(3): 146–151.

[11] OZTURK T, ERPALA F, ZENGIN E, et al. Comparison of interfragmentary pinning versus the extension block technique for acute Doyle type 4c mallet finger[J]. Hand Surg Rehabil, 2022, 41(1): 131–136.

[12] WANG W C, HSU C E, YEH C W, et al. Functional outcomes and complications of hook plate for bony mallet finger: a retrospective case series study[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2021, 22(1): 281.

[13] 韓春明, 郭明珂, 朱稷興, 等. 改良雙克氏針加壓固定治療陳舊性骨性錘狀指療效觀察[J]. 中華手外科雜志, 2019(5): 345–346.

[14] LEE S K, KIM Y H, MOON K H, et al. Correlation between extensionblock K-wire insertion angle and postoperative extension loss in mallet finger fracture[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2018, 104(1): 127–132.

Analysis of early predictive factors for postoperative limitation of motion of mallet finger after Kirschner wire fixation

1.Graduate School of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310051, Zhejiang, China; 2.Department of Orthopedics, Liangzhu Branch, First Affiliated Hospital of Zhejiang University Medical College, Hangzhou 311100, Zhejiang, China

To analyze the early predictive factors of postoperative limitation of motion of mallet finger with Kirschner wire fixation.A total of 110 patients with mallet finger who visited Liangzhu Branch of First Affiliated Hospital of Zhejiang University Medical College from January 2019 to January 2021 were analyzed. All patients underwent Kirschner wire fixation. They were divided into restricted group and control group according to the restriction of the activity of the patient’s finger. General data and finger movements were compared between the two groups. Multivariate Logistic regression was used to analyze the relationship between the related indexes and the limitation of movement after the operation of Mallet Finger Kirschner wire fixation.Among the 110 patients with mallet fingers included in the study, 6 cases fell off, 25 of the remaining patients showed postoperative activity restriction and were divided into the restricted group, and the remaining 79 patients were the control group. The incidence of activity restriction was 24.04%. There was no significant difference in age, white blood cell count (WBC), operation time and other clinical data between the two groups (>0.05). But the course of disease in the limited group was longer than that in the control group (>0.05). The proportion of C-reactive protein (CRP), postoperative infection, tendinous mallet finger and open mallet finger in the restricted group were higher than those in the control group (<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that the course of disease, CRP, mallet finger tendon type and postoperative infection were independent risk factors for limited mobility after mallet finger fixation.The course of disease, CRP, tendinous mallet finger and postoperative infection are the risk factors that affect the mobility limitation after mallet finger fixation with Kirschner wire. Early monitoring and classification are helpful for clinical adjustment of treatment plan and improvement of prognosis.

Hammer finger; Kirschner wire; Limited activity; Multivariate Logistic regression analysis

R686

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.26.010

杭州市科技局農業引導項目（20220919Y097）

路大明，電子信箱：953134277@qq.com

（2023–02–08）

（2023–03–31）