DIP付費(fèi)下急性上呼吸道感染患者住院費(fèi)用灰色關(guān)聯(lián)分析

司洪強(qiáng) 張紅艷 張東峰 周 銳

（1青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院 青島 266071；2淄博市婦幼保健院 淄博 255029；3淄博市中心醫(yī)院 淄博 255036）

DIP付費(fèi)是我國(guó)原創(chuàng)的醫(yī)保支付方式[1]，運(yùn)用大數(shù)據(jù)手段，通過(guò)“疾病診斷+治療方式”的組合進(jìn)行窮舉與聚類，形成DIP病種組，醫(yī)保部門根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)保基金總額確定每個(gè)病種組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。DIP付費(fèi)通過(guò)“總額控制，病種分值付費(fèi)”倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量、主動(dòng)控費(fèi)、合理使用醫(yī)保基金。

2020年11月，淄博市被確定為區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)(Diagnosis-Intervention Packet，DIP) 試點(diǎn)城市。經(jīng)過(guò)半年時(shí)間試點(diǎn)，2021年5月，淄博市提交的DIP“實(shí)際付費(fèi)”階段申請(qǐng)材料通過(guò)專家組評(píng)審。同年6月底，淄博市實(shí)現(xiàn)DIP實(shí)際付費(fèi)。

為評(píng)估我國(guó)DIP付費(fèi)的實(shí)際效果，本文以淄博市某三甲婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“樣本醫(yī)院”）為例，以急性上呼吸道感染為樣本病種（急性上呼吸道感染為該院兒科收治數(shù)量第一位病種，且參保患者占比較大），該病種能在較大程度上反映DIP改革的實(shí)施效果。本文通過(guò)分析改革前（2019年7月—2021年6月）和改革后（2021年7月—2023年6月）患者基本情況、診療情況、住院費(fèi)用變化情況，為深化DIP改革提供實(shí)證數(shù)據(jù)支撐和參考建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于樣本醫(yī)院病案首頁(yè)，調(diào)取字段包括患者的基本信息、診療信息、費(fèi)用信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：出院時(shí)間為2019年7月1日至2023年6月30日；出院主要診斷編碼類目為J06；醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式為城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)保留了新農(nóng)合，樣本醫(yī)院信息系統(tǒng)也未更新），累計(jì)收集病案3010例。剔除其他科室相關(guān)出院病例：急診科出院1例；綜合內(nèi)科出院2例；新生兒科出院13例；泌尿外科1例；內(nèi)分泌科3例；心血管內(nèi)科3例；神經(jīng)內(nèi)科2例；成人呼吸內(nèi)科17例；內(nèi)一科119例；耳鼻喉科2例，共得到有效病案2847例。

1.2 研究方法

利用Excel2010對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和初步整理。為避免物價(jià)指數(shù)影響，以2023年為基線，采用國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的醫(yī)療保健類居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（CPI）對(duì)2019年—2022年費(fèi)用進(jìn)行貼現(xiàn)處理（見(jiàn)表1）。根據(jù)DIP實(shí)際付費(fèi)時(shí)間，將患者分為改革前組和改革后組，采用SPSS26.0對(duì)兩組患者基本情況、診療情況、費(fèi)用情況進(jìn)行分析。采用構(gòu)成比對(duì)患者性別等分類變量進(jìn)行描述性分析，并對(duì)組間差異進(jìn)行卡方檢驗(yàn)；K-S檢驗(yàn)住院費(fèi)用呈現(xiàn)偏態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位間距對(duì)費(fèi)用等數(shù)值變量進(jìn)行描述性分析，并對(duì)組間差異進(jìn)行Mann-Whitney U檢驗(yàn)；采用灰色關(guān)聯(lián)分析[2]和結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析患者住院總費(fèi)用和分項(xiàng)費(fèi)用變化情況。

表1 各年份費(fèi)用貼現(xiàn)計(jì)算情況

2 結(jié)果

2.1 DIP付費(fèi)方式改革前后患者基本情況

改革前組有患者782例，改革后組有患者2065例。兩組患者在性別、現(xiàn)住址、有無(wú)并發(fā)癥、有無(wú)操作等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。改革后患者年齡段、住院天數(shù)分組情況發(fā)生變化。其中3歲及以下的住院患者占比降低，4歲及以上年齡住院患者占比增加；住院天數(shù)小于7天的患者占比增加，住院天數(shù)7天及以上患者占比降低，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 DIP改革前后急性上呼吸道感染住院患者基本情況[例（構(gòu)成比，%）]

2.2 DIP改革前后患者住院費(fèi)用變化情況

改革前住院總費(fèi)用平均值為3493.98元，改革后住院總費(fèi)用平均值為3177.94元，下降9.04%。住院總費(fèi)用在1000元/例—1999.99元/例費(fèi)用段占比由改革前的17.01%增長(zhǎng)至改革后的22.52%，住院總費(fèi)用在2000元/例—2999.99元/例費(fèi)用段占比由改革前的27.37%增長(zhǎng)至改革后的30.70%，住院總費(fèi)用在3000元/例—3999.99元/例費(fèi)用段占比由改革前的26.21%降低至改革后的22.95%，4000元/例及以上費(fèi)用段患者占比也基本呈下降趨勢(shì)（見(jiàn)表3）。

表3 醫(yī)保DIP改革前后急性上呼吸道感染住院患者總費(fèi)用分層情況[例（構(gòu)成比，%）]

改革前后住院總費(fèi)用中位數(shù)分別為3137.54元、2845.69元，降低291.85元(9.30%)。其中，一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)降低114.64元（18.65%），護(hù)理費(fèi)增加9.89元（4.67%），實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)增加77.38元（9.62%），非手術(shù)治療費(fèi)增加74.22元（721.98%），西藥費(fèi)降低136.25元（26.79%），中成藥費(fèi)降低88.75元（61.51%），檢查一次性材料費(fèi)降低148.37元（77.36%），治療一次性材料費(fèi)降低88.12元（100.86%），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表4）。

表4 DIP改革前后急性上呼吸道感染患者住院總費(fèi)用及各分項(xiàng)住院費(fèi)用情況

2.3 DIP改革前后患者住院費(fèi)用灰色關(guān)聯(lián)分析

改革前，與住院總費(fèi)用關(guān)聯(lián)最大的是西藥費(fèi)，關(guān)聯(lián)度為96.54%，其次為一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，關(guān)聯(lián)度最差的是非手術(shù)治療費(fèi)，關(guān)聯(lián)度為66.90%，各分項(xiàng)費(fèi)用關(guān)聯(lián)度及排名見(jiàn)表5。改革后，與住院總費(fèi)用關(guān)聯(lián)最大的是一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，關(guān)聯(lián)度為94.81%，其次為護(hù)理費(fèi)和中成藥費(fèi)，關(guān)聯(lián)度最差的是檢查一次性材料費(fèi)，關(guān)聯(lián)度為61.41%。

2.4 DIP改革前后患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

2019年下半年至2023年上半年（結(jié)構(gòu)變動(dòng)值取的是半年平均值），急性上呼吸道感染患者住院費(fèi)用總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為52.30%。其中，一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、一般治療服務(wù)費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)、非手術(shù)治療費(fèi)、治療一次性材料費(fèi)呈現(xiàn)正向變動(dòng)；護(hù)理費(fèi)、臨床診斷費(fèi)、西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、檢查一次性材料費(fèi)呈現(xiàn)負(fù)向變動(dòng)（見(jiàn)表6）。對(duì)住院費(fèi)用正向結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率的前三位依次為：實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)、治療一次性材料費(fèi)、非手術(shù)治療費(fèi)；對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)負(fù)向結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率的前三位依次為：臨床診斷費(fèi)、檢查一次性材料費(fèi)、西藥費(fèi)（見(jiàn)表7）。

表6 急性上呼吸道感染患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及結(jié)構(gòu)變動(dòng)度

表7 急性上呼吸道感染患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

3 討論

3.1 DIP改革對(duì)降低患者住院天數(shù)有促進(jìn)意義

研究發(fā)現(xiàn)，DIP改革后住院天數(shù)小于7天的患者占比明顯增加，提示DIP改革對(duì)降低患者住院天數(shù)產(chǎn)生一定的作用，這和劉敬[3]等的研究結(jié)果一致。鐘碧霞[4]等研究發(fā)現(xiàn)，住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用最重要的因素，因此，縮短住院天數(shù)是控制住院費(fèi)用的重要措施。DIP付費(fèi)采用“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的原則，改變了傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須轉(zhuǎn)變觀念，主動(dòng)提質(zhì)增效，加快床位周轉(zhuǎn)，縮短患者住院天數(shù)，才能降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，降低患者住院費(fèi)用，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。目前，樣本醫(yī)院通過(guò)兒科亞專科建設(shè)，成立兒科呼吸、兒科消化、兒科神經(jīng)等病區(qū)，集中優(yōu)勢(shì)資源，加強(qiáng)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，做到對(duì)不同病情患者及時(shí)分診、快速確診，有效減少了患者住院無(wú)效等待日，減輕了患者的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 DIP改革在一定程度上降低了患者住院費(fèi)用

醫(yī)保支付方式改革是通過(guò)建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，擠掉醫(yī)療費(fèi)用中的水分，讓有限的醫(yī)保基金發(fā)揮最大作用，真正降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏。本研究發(fā)現(xiàn)，患者住院費(fèi)用分層在DIP改革后出現(xiàn)明顯變化，具體表現(xiàn)為住院總費(fèi)用小于3000元患者占比明顯提升，這和政策初衷相一致。樣本醫(yī)院通過(guò)主動(dòng)加強(qiáng)費(fèi)用管理，積極適應(yīng)DIP改革，將原有的藥品、耗材由收入變成了成本；通過(guò)建立專職運(yùn)營(yíng)隊(duì)伍，成立醫(yī)保物價(jià)管理委員會(huì)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中的引領(lǐng)和杠桿作用，相關(guān)職能科室各負(fù)其責(zé)、各司其職、相互配合，確保醫(yī)療質(zhì)量提升，保障醫(yī)保基金安全。需要注意的是，雖然樣本醫(yī)院在控制住院費(fèi)用方面取得一些成效，但根據(jù)2022年醫(yī)保核心病種目錄庫(kù)，急性上呼吸道感染患者次均費(fèi)用為2679.12元，樣本醫(yī)院次均費(fèi)用為3177.95元，仍存在較大超支風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要進(jìn)一步做好費(fèi)用管理，在保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的同時(shí)，爭(zhēng)取更多醫(yī)保基金支持[5]。

3.3 DIP付費(fèi)改善了住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)，仍可進(jìn)一步優(yōu)化

研究顯示，改革前西藥費(fèi)與住院總費(fèi)用關(guān)聯(lián)度最大，改革后一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)成為最大關(guān)聯(lián)因素，而且體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)呈現(xiàn)正向變動(dòng)，說(shuō)明一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)在住院費(fèi)用占比中有所提升，DIP改革初見(jiàn)成效。然而，一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)在正向結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率中僅排名第四位，建議醫(yī)院及相關(guān)部門適當(dāng)調(diào)整體現(xiàn)勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值的收費(fèi)項(xiàng)目，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。護(hù)理費(fèi)在DIP改革后關(guān)聯(lián)度上升至第二位，卻呈現(xiàn)負(fù)向變動(dòng)，需引起相關(guān)部門重視。護(hù)理工作在兒科急性上呼吸道感染治療中作用舉足輕重，注射、換藥工作繁忙，建議提高其勞務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)。王建[6]等也建議相關(guān)部門進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，避免醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)值與價(jià)格的不對(duì)應(yīng)。另外，值得注意的是，實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)呈現(xiàn)正向變動(dòng)，臨床診斷費(fèi)呈現(xiàn)負(fù)向變動(dòng)，不符合降低檢查檢驗(yàn)價(jià)格、提高勞務(wù)性價(jià)格的改革初衷。建議醫(yī)院加強(qiáng)考核和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，避免過(guò)度檢查，另外加強(qiáng)科室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，減少不必要的檢查項(xiàng)目和頻次，降低檢查費(fèi)用。