美國多支柱長期護(hù)理保障體系籌資及待遇保障機(jī)制研究

張 蕊 張肇龍 郝春鵬

（1中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會 北京 100032 ；2澳大利亞國立大學(xué)商學(xué)院 堪培拉 2601）

美國沒有獨(dú)立的長期護(hù)理保險(xiǎn)，而是將長期護(hù)理保障服務(wù)融入Medicaid和Medicare等制度之中。本文通過追溯美國長期護(hù)理保障體系發(fā)展歷程，總結(jié)其籌資和待遇保障經(jīng)驗(yàn)，以期為我國的長護(hù)制度建立與發(fā)展提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1 美國長護(hù)保障體系的建立與發(fā)展

美國長期護(hù)理保障制度可以追溯到1935年的《社會保障法》（Social Security Act，SSA）。大蕭條期間，《社會保障法》規(guī)定對貧困老年人提供津貼，這是美國失能人員獲取正式制度保障的起源[1,2]。總的來看，美國長期護(hù)理保障制度發(fā)展可以分為初創(chuàng)時(shí)期、發(fā)展時(shí)期和轉(zhuǎn)型時(shí)期。

1.1 初創(chuàng)：老年人津貼保障

在社會化的長期護(hù)理保障制度出現(xiàn)之前，美國以家庭互助為主，親人生病、失能，都由家人照顧。隨著城市化工業(yè)化發(fā)展，家庭支持網(wǎng)絡(luò)逐漸無法應(yīng)對老年人照護(hù)需求，所以公眾捐款建造的療養(yǎng)院開始出現(xiàn)。但經(jīng)濟(jì)大蕭條中，社會慈善機(jī)構(gòu)和慈善團(tuán)體也難以應(yīng)對大量的貧困人口保障需求，所以部分地方和州政府開始承擔(dān)相關(guān)保障責(zé)任。1934年，28個(gè)州和阿拉斯加、夏威夷兩個(gè)地區(qū)都制定了老年援助相關(guān)計(jì)劃，為符合條件的老年人提供經(jīng)濟(jì)支持。但是這類計(jì)劃救助條件嚴(yán)格，主要面向沒有子女及其他法定贍養(yǎng)人的老年人，還有年齡、財(cái)產(chǎn)收入等條件，“本質(zhì)上是伊麗莎白時(shí)代窮人法的保留”，所以到1935年該類計(jì)劃實(shí)際覆蓋人數(shù)不到20萬人（Old Age Security Staff Report，1934）[3]。

隨著經(jīng)濟(jì)大蕭條的持續(xù)，部分州政府開始向聯(lián)邦政府求助，認(rèn)為需要制定一項(xiàng)聯(lián)邦保障計(jì)劃，讓老年工人“退休”而不至于陷入貧困，同時(shí)為年輕人提供更多工作機(jī)會。1935年，《社會保障法》發(fā)起老年人援助計(jì)劃（OAA），以28個(gè)州的老年援助計(jì)劃為基礎(chǔ)，由聯(lián)邦政府和州共同出資，為貧困老年人提供現(xiàn)金援助，具體待遇享受資格和待遇標(biāo)準(zhǔn)由各州自行決定。老年人援助計(jì)劃禁止向公共機(jī)構(gòu)的老年人提供援助，直接向個(gè)人提供現(xiàn)金，鼓勵(lì)老年人居家，導(dǎo)致濟(jì)貧院大量減少[3]。

1.2 發(fā)展：以機(jī)構(gòu)服務(wù)為主

老年人援助計(jì)劃的津貼水平較低，且部分老年人需要一定程度的機(jī)構(gòu)照護(hù)，促使?fàn)I利性療養(yǎng)院大量出現(xiàn)。1965年，林肯·約翰遜總統(tǒng)簽署《美國老年人法案》（Older Americans Act，OAA），設(shè)立老齡化管理局（AOA），建立面向老年人的Medicare和面向貧困人群的Medicaid兩項(xiàng)制度。在護(hù)理服務(wù)定位上，Medicare主要保障急癥護(hù)理，Medicaid主要保障機(jī)構(gòu)長期護(hù)理。因此，護(hù)理機(jī)構(gòu)成為長期護(hù)理服務(wù)供給主體，使用率大幅提高，政府長期護(hù)理支出也劇增。

Medicaid 還推出了許多新的機(jī)構(gòu)服務(wù)選擇，如1971年開始的發(fā)育障礙者中級護(hù)理機(jī)構(gòu)（ICF/DD）（1988年發(fā)展為智力障礙人群提供服務(wù)的中級護(hù)理機(jī)構(gòu)（ICF/IID））[4,5]、1972年開始的面向21歲以下兒童的精神病醫(yī)院。為防止入住護(hù)理機(jī)構(gòu)的老年人受到虐待或者被忽視，政府部門還為療養(yǎng)院及其他護(hù)理機(jī)構(gòu)制定了一系列的標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)管理，提高服務(wù)質(zhì)量。

1.3 轉(zhuǎn)型：從機(jī)構(gòu)服務(wù)走向居家和社區(qū)服務(wù)

Medicaid對機(jī)構(gòu)長期護(hù)理予以保障，推高了機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用。70年代開始，美國開始去機(jī)構(gòu)化（deinstitutionalization）進(jìn)程。1974年，《社會保障法修正案》授權(quán)聯(lián)邦政府資助各州提供社會服務(wù)項(xiàng)目，包括家務(wù)勞動、交通服務(wù)、成人日托、就業(yè)培訓(xùn)等。1975年，《社會保障法修正案》要求各州探索提供居家社區(qū)照護(hù)服務(wù)（HCBS），從而減少機(jī)構(gòu)護(hù)理的不合理使用。1981年，美國制定了自由選擇、居家和社區(qū)服務(wù)豁免等規(guī)則，參保者可以自由選擇自己需要的服務(wù)形式。1983年，《社會保障法》中新增1915（c）款，規(guī)定各州可以在驗(yàn)證居家和社區(qū)服務(wù)成本低于機(jī)構(gòu)護(hù)理成本的情況下，提供居家和社區(qū)服務(wù)。到2005年，居家和社區(qū)服務(wù)正式成為各州Medicaid選項(xiàng)之一，從以機(jī)構(gòu)服務(wù)為主轉(zhuǎn)向以居家和社區(qū)服務(wù)為主。

1.4 長護(hù)服務(wù)保障多樣化發(fā)展

為了保障老年人等群體的長期服務(wù)需求，減輕護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)，美國政府和社會還不斷探索新的服務(wù)模式，如老年人全包護(hù)理計(jì)劃（PACE）等，同時(shí)還開始加強(qiáng)對商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的監(jiān)管。

1.4.1 老年人全包護(hù)理計(jì)劃（PACE）。20世紀(jì)70年代，舊金山一名牙醫(yī)發(fā)現(xiàn)老年人家庭對長期護(hù)理服務(wù)的迫切需求，于是成立了一家非營利公司On Lok Senior Health Services，借鑒英國日間醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)建基于社區(qū)的護(hù)理服務(wù)體系，于1973年在舊金山設(shè)立美國第一家成人日間中心。到1990年，第一批PACE計(jì)劃獲得Medicare和Medicaid豁免，開始正式運(yùn)作。1997年，《平衡預(yù)算法案》（Balanced Budget Act）正式將PACE組織認(rèn)定為Medicare和Medicaid的服務(wù)提供方。到2023年5月，151個(gè)PACE組織在32個(gè)州和哥倫比亞特區(qū)，為6.8萬名計(jì)劃參與者提供護(hù)理服務(wù)[6]。

1.4.2 商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展與政府監(jiān)管。1974年，首個(gè)長期護(hù)理（LTC）保險(xiǎn)開始為美國的消費(fèi)者提供服務(wù)。但市場行為往往伴隨著市場失靈，所以美國政府部門開始逐漸加強(qiáng)對長期護(hù)理保險(xiǎn)市場的監(jiān)管和對消費(fèi)者的保護(hù)。1987年和1988年，全國保險(xiǎn)專業(yè)委員會（NAIC）先后發(fā)布《長期護(hù)理保險(xiǎn)示范法》和《長期護(hù)理保險(xiǎn)示范監(jiān)管》，為州監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供行動標(biāo)準(zhǔn)，維護(hù)長期護(hù)理保險(xiǎn)市場公平[7]。1996年,《健康保險(xiǎn)流通和責(zé)任法》（HIPAA）優(yōu)化長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管規(guī)則，并為符合條件的產(chǎn)品提供稅收優(yōu)惠。2005年，《赤字削減法案》進(jìn)一步優(yōu)化管理標(biāo)準(zhǔn)，保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展。

2 美國長護(hù)保障體系籌資機(jī)制

2.1 美國多支柱長期護(hù)理保障體系基本情況

美國長期護(hù)理服務(wù)資金來源可以分為公共籌資和私人出資兩大部分，其中，Medicare、Medicaid等公共籌資占比超過了70%，個(gè)人現(xiàn)金支出、私人保險(xiǎn)等私人籌資占比不到30%（見圖1）。可以發(fā)現(xiàn)，美國長期護(hù)理服務(wù)籌資以政府公共計(jì)劃為主體，商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)揮作用較為有限[8]。公共計(jì)劃中，Medicaid是長期護(hù)理服務(wù)的主要支付方，其次是Medicare。

2.2 Medicare籌資機(jī)制

2.2.1 籌資來源。Medicare包含A、B、C、D四個(gè)部分，其中A、B和D三部分由政府籌資保障待遇[9]。A部分籌資進(jìn)入醫(yī)院保險(xiǎn)信托基金（HI），主要來源于雇主雇員和自雇人員繳納的工資稅（payroll taxes），此外，還有社會保障待遇所得稅、利息收入和A部分參保人繳費(fèi)[10]。B和D部分籌資進(jìn)入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信托基金（SMI），主要來源于國會授權(quán)資金、B部分醫(yī)療保險(xiǎn)和D部分藥品保障計(jì)劃參保人的繳費(fèi)、利息收入等[10]。

與長期護(hù)理服務(wù)待遇保障相關(guān)的主要是A部分和B部分。根據(jù)聯(lián)邦醫(yī)院保險(xiǎn)和聯(lián)邦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信托基金理事會2022年度報(bào)告，2021年，醫(yī)院保險(xiǎn)信托基金（HI）（即A部分）總收入3374億美元，其中89.7%來源于醫(yī)療保險(xiǎn)稅（Medicare taxes），7.4%來源于待遇稅，1.2%來源于參保人繳費(fèi)，1.7%來源于利息、一般稅收等其他收入[11]。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信托基金（SMI）中的B部分總收入4355億美元，其中73.2%來源于一般稅收，25.5%來源于參保人繳費(fèi)，1.4%來源于利息等其他收入（見表1）[11]。

表1 2021年Medicare A部分和B部分收入情況

2.2.2 Medicare A部分的主要收入來源為醫(yī)療保險(xiǎn)稅。醫(yī)療保險(xiǎn)稅（Medicare taxes），也叫醫(yī)院保險(xiǎn)稅（hospital insurance taxes）。《聯(lián)邦保險(xiǎn)繳費(fèi)法案》（FICA）規(guī)定，職工的醫(yī)療保險(xiǎn)稅由雇主雇員共同繳納。2022年的醫(yī)療保險(xiǎn)稅率為2.9%，雇主雇員各自分擔(dān)1.45%。其中，雇員繳費(fèi)由雇主從雇員薪水（paycheck）中直接扣除[12]。《自雇人員繳費(fèi)方案》（SECA）中要求自雇人員同時(shí)以雇主和雇員的身份繳稅，即2022年開始按照2.9%的稅率，在繳納自營職業(yè)稅時(shí)同步繳納醫(yī)療保險(xiǎn)稅[13]。

此外，《平價(jià)醫(yī)療法案》（ACA）中引入兩種醫(yī)療保險(xiǎn)附加稅來充實(shí)資金，一個(gè)是附加醫(yī)療保險(xiǎn)稅，即高收入人員需要另外繳納醫(yī)療保險(xiǎn)附加稅。2022年，個(gè)人年收入高于20萬美元或夫妻年收入高于25萬美元的，高出部分需要另外繳納0.9%的醫(yī)療保險(xiǎn)附加稅，其中雇主承擔(dān)1/5，即0.18%[14]。另一個(gè)是凈投資所得稅，也叫非勞動收入醫(yī)療保險(xiǎn)附加稅，即個(gè)人需要對凈投資收入額外繳納3.8%的附加稅。

2.2.3 Medicare B部分的重要收入來源——參保繳費(fèi)收入。Medicare中還有部分參保人的繳費(fèi)收入（premiums）。A部分中個(gè)人繳費(fèi)較少，但B部分中個(gè)人繳費(fèi)占總收入的四分之一。

如果個(gè)人或配偶在工作時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)稅并達(dá)到一定年限（至少10年），或者65歲之前獲得Medicare、享受社會保障待遇或鐵路退休委員會待遇，65歲后就不需要繳納A部分費(fèi)用，這部分人就是“A部分免保費(fèi)”人群（premiumfree Part A）[15]。如果達(dá)不到條件，就需要購買保險(xiǎn)，根據(jù)個(gè)人及配偶工作年限和醫(yī)療保險(xiǎn)稅繳稅年限，每個(gè)月支付278美元或506美元[16]。

參保人按照收入的一定比例繳納B部分保費(fèi)。2023年，根據(jù)2021年收入，從高到低分為6檔，每個(gè)月繳費(fèi)164.9美元至560.5美元不等（見表2）[16]。根據(jù)美國勞工統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，美國1.202億全職工人的平均周薪約為1070美元，按月計(jì)算，月薪約為4280美元[17]。每月繳費(fèi)水平約為薪資收入的3.85%（見表2）。

表2 2021年收入水平與2023年B部分繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

2.3 Medicaid籌資機(jī)制

Medicaid是針對低收入人群的公共保障計(jì)劃，由各州在聯(lián)邦基本政策框架內(nèi)各自管理運(yùn)行，主要由聯(lián)邦政府和州政府共同籌資。Medicaid中有長期服務(wù)和支持（long term services and supports，LTSS），是Medicaid各州實(shí)施的各類長期照護(hù)服務(wù)保障項(xiàng)目的統(tǒng)稱。2010年至2019年，Medicaid LTSS支出占Medicaid總支出的比重較為穩(wěn)定，在31%-35%內(nèi)波動[18]。

聯(lián)邦醫(yī)療援助百分比（Federal medical assistance percentage,FMAP）。聯(lián)邦政府根據(jù)聯(lián)邦醫(yī)療援助百分比（FMAP）確定各州實(shí)施Medicaid的配套資金金額。FMAP根據(jù)各州人均收入相對于美國人均收入水平確定，計(jì)算公式如下[19]：

聯(lián)邦援助百分比（FMPA）=100%－州百分比=100%－州人均收入2÷美國大陸和夏威夷人均收入2×45%

美國衛(wèi)生和公眾服務(wù)部（HHS）每年計(jì)算并公布各州的FMAP結(jié)果，最低為50%，最高為83%，人均收入越低的州，聯(lián)邦政府援助的資金越多[20]。2023財(cái)年，各州的FMAP在50%至77.86%之間，意味著各州Medicaid項(xiàng)目每支出1美元，其中50美分至77.86美分來自聯(lián)邦政府。

總體來看，2014年《平價(jià)醫(yī)療法案》實(shí)施以來，聯(lián)邦政府在Medicaid的支出中所占比重越來越高。到2021財(cái)年，Medicaid共支出7480億美元，其中69%來源于聯(lián)邦，31%來源于各州[21,22]。

2.4 美國商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)及其籌資機(jī)制

美國商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的資金來源主要是保費(fèi)，保費(fèi)收入包括個(gè)人保費(fèi)和團(tuán)體保費(fèi)，參加長期護(hù)理保險(xiǎn)可以享受稅收優(yōu)惠。

從參保人數(shù)看，目前美國最大的長期護(hù)理保險(xiǎn)承保公司是Genworth，市場占有率超過20%，參保人超過110萬；其次是John Hancock，市場占有率超過15%；然后是Met Life、Continental Cas等公司，市場占有率都在10%以下[22]。

商業(yè)保險(xiǎn)公司對投保人有條件限制，包括年齡限制、健康狀況、不可投保情形等等。隨著年齡的增長，申請購買長期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)被拒絕的概率越高，如2021年，保險(xiǎn)公司拒絕了近一半70歲以上的申請人，而40至49歲人群被拒保的比例只有12.4%。因此，長期護(hù)理保險(xiǎn)投保人主要集中于65歲以下。2021年，65歲以下投保人占比達(dá)到89%，其中50至65歲投保人占總投保人比重超過50%[22]。此外，正在使用長護(hù)服務(wù)、日常生活已經(jīng)需要幫助、患有老年癡呆等認(rèn)知障礙、患有艾滋病、患有帕金森等神經(jīng)疾病、在過去一到兩年內(nèi)有中風(fēng)病史、患有擴(kuò)散性腫瘤等人群也無法申請投保。

各公司的產(chǎn)品各不相同，參保人可以根據(jù)自己特定需求和財(cái)產(chǎn)狀況選擇合適的產(chǎn)品，實(shí)際保費(fèi)由參保人性別、購買年齡、婚姻狀況、健康條件、病史、待遇期望等多種因素綜合決定。

總體來看，女性年度保費(fèi)高于男性、參保越晚年度保費(fèi)越高、期望待遇水平越高年度保費(fèi)越高。根據(jù)美國長期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)會2023年對各個(gè)公司保單的年度價(jià)格指數(shù)調(diào)查，以初始保單待遇165000美元為例，55歲購買保險(xiǎn)的健康單身男性年保費(fèi)為950美元，女性為1500美元，夫妻則一共是2080美元。60歲和65歲購買保險(xiǎn)時(shí)，分別提高200美元至1700美元不等（見表3）[23]。

表3 保單待遇165000美元時(shí)各類人群保費(fèi)水平

3 美國公共長護(hù)保障體系待遇保障

從圖1可知，美國沒有獨(dú)立的長期護(hù)理保障制度，而是納入Medicare和Medicaid兩個(gè)公共醫(yī)療保障計(jì)劃中。兩項(xiàng)制度面向不同人群，互相補(bǔ)充，為登記參保人員提供長期護(hù)理服務(wù)保障。

3.1 Medicare待遇保障機(jī)制

3.1.1 Medicare 基金支出渠道與保障對象。醫(yī)院保險(xiǎn)信托基金（HI）主要有兩部分支出，一是A部分醫(yī)院保險(xiǎn)待遇，如住院治療、專業(yè)機(jī)構(gòu)護(hù)理（SNF）、居家護(hù)理和臨終關(guān)懷服務(wù)；二是Medicare項(xiàng)目管理支出，如支付待遇、征收Medicare稅和打擊欺詐的費(fèi)用。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信托基金（SMI）主要有兩部分支出，一是B部分和D部分待遇支出，二是Medicare項(xiàng)目管理支出，包括支付待遇和打擊欺詐的費(fèi)用[10]。

待遇保障人群方面，Medicare為三類人群提供保障，第一類是65歲及以上老人，第二類是65歲以下殘疾人，第三類是患有終末期腎病（ESRD）、需要透析或移植的永久性腎衰竭人群[24]。

3.1.2 Medicare待遇保障項(xiàng)目。Medicare主要保障醫(yī)療相關(guān)護(hù)理，如住院治療、專業(yè)護(hù)理、家庭健康護(hù)理、養(yǎng)老院護(hù)理、臨終關(guān)懷等[25,26]，并且明確非專業(yè)個(gè)人護(hù)理，如協(xié)助進(jìn)行洗澡、穿衣、吃飯、上下床或椅子、走動、洗浴等日常活動，以及滴眼藥水等健康相關(guān)護(hù)理，都不納入Medicare的保障范圍[27]。

Medicare的A和B部分分工協(xié)作，對不同服務(wù)提供方分類管理，制定待遇保障項(xiàng)目清單。A部分的服務(wù)提供方有住院機(jī)構(gòu)、專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)、長期護(hù)理醫(yī)院、臨終關(guān)懷和居家健康護(hù)理（見表4）。B部分主要保障一些測試新療法/新藥物有效性和安全性的臨床研究費(fèi)用、救護(hù)車費(fèi)用、租購耐用醫(yī)療設(shè)備的費(fèi)用、住院期間從其他醫(yī)療服務(wù)提供者處獲得的服務(wù)、門診治療以及耐用醫(yī)療設(shè)備（DME）、精神疾病住院期間從醫(yī)生等其他提供方獲取服務(wù)的費(fèi)用、精神疾病門診費(fèi)用、部分門診處方藥費(fèi)用等等。

表4 Medicare A部分保障項(xiàng)目

此外，Medicare還對不同服務(wù)提供方制定了負(fù)面清單，即這些服務(wù)提供方提供某些服務(wù)時(shí)，Medicare不予以保障，費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。如住院時(shí)私人護(hù)理、私人房間（除非醫(yī)療必要）、房間內(nèi)的電視或電話、剃須刀、鞋襪等個(gè)人護(hù)理用品等，居家健康服務(wù)的24小時(shí)居家服務(wù)、送餐服務(wù)、購物/清潔等家務(wù)勞動、幫助洗澡/穿衣/洗浴等監(jiān)護(hù)或個(gè)人護(hù)理項(xiàng)目等，臨終關(guān)懷時(shí)的治療、處方藥、非臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)提供的服務(wù)、食宿、門診或住院護(hù)理服務(wù)、救護(hù)車運(yùn)輸?shù)确?wù)，都不納入保障范圍。

3.1.3 Medicare護(hù)理服務(wù)保障水平。Medicare A部分對住院、入住專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)和長期護(hù)理醫(yī)院的患者，按照入住天數(shù)分別設(shè)置個(gè)人負(fù)擔(dān)水平。其中，第一階段，患者剛?cè)胱C(jī)構(gòu)的時(shí)候，個(gè)人0負(fù)擔(dān)；第二階段，個(gè)人開始定額負(fù)擔(dān)；第三階段，入住機(jī)構(gòu)超過3個(gè)月，個(gè)人承擔(dān)全部費(fèi)用。醫(yī)院、專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)和長期護(hù)理醫(yī)院的不同階段的天數(shù)設(shè)置存在差異。對于臨終關(guān)懷和居家健康服務(wù)，除了住院護(hù)理和醫(yī)療設(shè)備等項(xiàng)目，個(gè)人0負(fù)擔(dān)（見表5）。

表5 Medicare A部分保障水平

B部分一般設(shè)置免賠額（起付線），超過免賠額之后，個(gè)人需要負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用，一般為20%。

3.2 Medicaid LTSS的待遇保障機(jī)制

3.2.1 長期護(hù)理服務(wù)的兩種主要模式——機(jī)構(gòu)服務(wù)和HCBS服務(wù)。Medicaid LTSS具體包括機(jī)構(gòu)服務(wù)（institutional）和居家/社區(qū)服務(wù)（HCBS）。1988年以來，Medicaid LTSS中，機(jī)構(gòu)服務(wù)支出占比越來越低，HCBS服務(wù)支出占比越來越高。2013年，Medicaid建立48年后，HCBS支出開始超過機(jī)構(gòu)服務(wù)支出。2019年，二者支出占比分別為41%和59%[18]（見圖2）。

圖2 1988年至2019年Medicaid中機(jī)構(gòu)支出和HCBS支出占比情況

（1）機(jī)構(gòu)長期護(hù)理。Medicaid LTSS的機(jī)構(gòu)長期護(hù)理為入住機(jī)構(gòu)的人員提供全面照護(hù)，主要有護(hù)理機(jī)構(gòu)（NF），支出占比達(dá)到了80%；其次是心智障礙者中級護(hù)理機(jī)構(gòu)（ICF/IID），支出占比為11.8%。此外，還有針對21歲以下精神科住院服務(wù)和針對65歲以上精神疾病患者的精神健康機(jī)構(gòu)等[18,28]。

（2）居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)（HCBS）。居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)是在家庭或社區(qū)內(nèi)提供照護(hù)服務(wù)。《社會保障法》1915（c）條規(guī)定，在家庭和社區(qū)中提供LTSS服務(wù)，作為機(jī)構(gòu)護(hù)理的替代方案。到2018年，大多數(shù)州至少實(shí)施了一個(gè)1915（c）豁免計(jì)劃，大多數(shù)項(xiàng)目是針對老年人和自閉癥（ASD）、智力障礙（ID）、發(fā)育遲緩（DD）患者及其他殘障人群[18]。所以，1915（c）豁免計(jì)劃支出占HCBS支出比重最高，達(dá)到50.7%；其次是個(gè)人護(hù)理支出，支出占比21.7%[18]。此外，還有HCBS管理式長期服務(wù)和支持（MLTSS）、社區(qū)優(yōu)先選擇、居家健康服務(wù)、康復(fù)服務(wù)等，支出占比均不到10%[18]。

3.2.2 Medicaid LTSS 待遇保障對象。Medicaid是一項(xiàng)救助制度，根據(jù)收入和家庭規(guī)模，為兒童、孕婦、低收入老年人、殘疾人等人群，部分州擴(kuò)大范圍至低收入成年人[29]。大多數(shù)情況下，需要符合以下條件之一：滿65歲、患有社會保障管理局定義的永久性殘疾、失明、孕婦、孩子或孩子的父母/看護(hù)人。

享受Medicaid LTSS服務(wù)需要進(jìn)行財(cái)務(wù)資格認(rèn)定和功能資格認(rèn)定。財(cái)務(wù)資格是對申請人的月收入水平和家庭資產(chǎn)情況進(jìn)行審核，單身人士、已婚夫婦與已婚分居人士的財(cái)務(wù)資格標(biāo)準(zhǔn)各有不同。功能資格即根據(jù)個(gè)人獨(dú)立完成日常活動（ADL）和工具性日常生活活動（IADL）的能力判斷個(gè)人所需的護(hù)理服務(wù)等級（NHLOC）[30]，具體評估指標(biāo)和評估標(biāo)準(zhǔn)也因州而異。

3.2.3 Medicaid待遇保障項(xiàng)目。聯(lián)邦政府規(guī)定了15項(xiàng)強(qiáng)制性待遇項(xiàng)目和28項(xiàng)可選擇待遇項(xiàng)目，要求各州提供機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家健康服務(wù)、臨終關(guān)懷等項(xiàng)目[31]，并且提供了兩個(gè)基本服務(wù)包：傳統(tǒng)服務(wù)和替代福利計(jì)劃（ABPs）。此外，各州還可以使用豁免權(quán)為特定人群定制保障計(jì)劃，如亞利桑那州的長期照護(hù)系統(tǒng)（ALTCS）。

亞利桑那州ALTCS可以提供的HCBS服務(wù)內(nèi)容包括成人日托、家庭送餐、協(xié)助洗浴/穿衣/吃飯/移動等個(gè)人護(hù)理服務(wù)、個(gè)人緊急響應(yīng)系統(tǒng)（PERS）、個(gè)案管理、家庭安全和無障礙改造、打掃衛(wèi)生/洗衣/做飯/購物等家務(wù)勞動、臨終關(guān)懷、喘息護(hù)理、物理/語言/呼吸治療、臨時(shí)護(hù)理等等。居家人員可以選擇代理機(jī)構(gòu)（AWC）獲取服務(wù)，代理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)雇傭、培訓(xùn)、管理和解雇護(hù)理人員，也可以通過自助護(hù)理服務(wù)（SDAC）計(jì)劃自主選擇照護(hù)人員提供服務(wù)，個(gè)人承擔(dān)雇傭、培訓(xùn)、管理甚至解雇護(hù)理人員的責(zé)任[32]。

3.3 Medicaid與Medicare在療養(yǎng)院服務(wù)保障中的制度銜接

美國護(hù)理機(jī)構(gòu)費(fèi)用較為高昂，根據(jù)Genworth2021年的護(hù)理成本調(diào)查結(jié)果，專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)半私人房間的月均費(fèi)用為7908美元[33]，接近人均月收入的2倍，Medicare只保障短期內(nèi)與醫(yī)療相關(guān)的專業(yè)護(hù)理服務(wù)，如果個(gè)人既需要專業(yè)護(hù)理，還需要長期的生活照護(hù)支持，那么就需要由Medicaid、MediGap、Medicare優(yōu)勢計(jì)劃（MA）或私人長期護(hù)理保險(xiǎn)等措施共同予以保障，此時(shí)涉及各項(xiàng)制度的待遇銜接。

美國將患者入住機(jī)構(gòu)的天數(shù)分為第1天至20天、21天至100天和100天以上三個(gè)時(shí)間段。對于只滿足Medicare資格的患者，第1天至20天由Medicare全額支付專業(yè)護(hù)理費(fèi)用，第21天至100天由個(gè)人支付200元/天的共付額，第100天之后由個(gè)人或商業(yè)保險(xiǎn)支付費(fèi)用。對于只滿足Medicaid資格的患者，由Medicaid全額支付專業(yè)護(hù)理費(fèi)用和長期監(jiān)護(hù)費(fèi)用。當(dāng)同時(shí)滿足Medicaid和Medicare資格的患者入住（有提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)資質(zhì)的）療養(yǎng)院時(shí)，第1天至20天由Medicare全額支付專業(yè)護(hù)理費(fèi)用，第100天之后由Medicaid全額承擔(dān)費(fèi)用，第21天至100天，200元/天的共付額由Medicaid支付，其他由Medicare承擔(dān)[34]。如果有MediGap、Medicare Advantage Plan等補(bǔ)充保障計(jì)劃，則是由相關(guān)補(bǔ)充保障計(jì)劃分擔(dān)個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任。

4 美國長護(hù)保障體系存在問題

美國各項(xiàng)制度之間在保障人群和保障內(nèi)容上分工明確，同時(shí)，為控制長期照護(hù)支出，美國CMS還發(fā)布了工具包，鼓勵(lì)各州探索各種HCBS服務(wù)模式，逐漸強(qiáng)化居家和社區(qū)照護(hù)服務(wù)，形成機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的替代方案。但是，美國長期護(hù)理保障體系在籌資和待遇保障上依然存在一些問題。

4.1 籌資壓力大且改革困難

美國的長期護(hù)理服務(wù)主要由非正式人員負(fù)擔(dān)，而正式制度保障中，主要籌資來源是財(cái)政預(yù)算。在人口老齡化大潮下，這無疑會不斷加大政府財(cái)政壓力。到2020年，美國長期護(hù)理服務(wù)的年度支出達(dá)到了4751億美元，占個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出的14.1%[8]。美國也嘗試做出一些改革，如在2010年出臺《社區(qū)生活援助服務(wù)和支持法案》（CLASS），要求待遇享受人員在獲得護(hù)理服務(wù)之前支付保費(fèi)，但這個(gè)法案在2011年就被廢除，從未生效。

美國長期護(hù)理服務(wù)籌資改革困難重重，主要面臨著一個(gè)關(guān)鍵問題，即政府在長期護(hù)理服務(wù)保障中扮演什么樣的角色。一種觀點(diǎn)認(rèn)為長期照護(hù)是個(gè)人的責(zé)任，政府只在個(gè)人及家庭無力承擔(dān)時(shí)才發(fā)揮作用；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為長期照護(hù)是社會與公眾的責(zé)任，政府應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮重要作用[35]。

4.2 商業(yè)長護(hù)保險(xiǎn)發(fā)展有限

雖然美國是商業(yè)醫(yī)療保障模式的代表，但商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展卻遠(yuǎn)遜于醫(yī)療保險(xiǎn)，在長期護(hù)理籌資中占比不到10%。第一個(gè)原因是長期護(hù)理保險(xiǎn)逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)更高。根據(jù)美國長期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)會的數(shù)據(jù)，商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)投保人從投保到享受待遇的平均時(shí)長為178個(gè)月（14.8年）。中青年的失能風(fēng)險(xiǎn)較低，長期護(hù)理服務(wù)需求往往是多年以后的事情，難以主動投保。長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人主要是退休年齡前后的老年群體。另一個(gè)原因是長期護(hù)理待遇享受期限不確定。美國商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)申請賠付待遇的人群中，有67%的索賠因投保人死亡而結(jié)束，20%的索賠因康復(fù)結(jié)束，只有13%使用完保單待遇[22]。所以只有很少一部分人群擁有商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)，且往往是高收入人員[36]。

4.3 機(jī)構(gòu)與非機(jī)構(gòu)護(hù)理之間難以平衡

上世紀(jì)70年代以來，美國一直鼓勵(lì)居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)發(fā)展，通過嚴(yán)格把關(guān)入住護(hù)理機(jī)構(gòu)人員的評估和管理、限制床位供應(yīng)、Medicaid支付政策限制等方式，減少機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的使用。但是鼓勵(lì)居家和社區(qū)護(hù)理有可能增加接受護(hù)理人員的數(shù)量，從而提高護(hù)理成本[37]。因此，雖然HCBS服務(wù)取代了機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)，但是總體的LTSS支出仍然在不斷增長，2019財(cái)年較2018財(cái)年增長25.9%，其中機(jī)構(gòu)支出增長21.8%，HCBS支出增長35%，高于Medicaid總支出的增長率19.3%[18]。所以這也引發(fā)討論，即居家和社區(qū)服務(wù)是否真的可以在改善服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)降低護(hù)理服務(wù)成本。

5 美國長護(hù)保障對我國的啟示

在美國，65歲以上老人中，有近一半的人需要不到1年的護(hù)理服務(wù)，20%的人需要5年以上的護(hù)理服務(wù)[38]，所以護(hù)理服務(wù)是不可或缺的。同時(shí)，長期護(hù)理服務(wù)需求是無限的，導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)支出迅速增長。Medicaid作為救助型保障制度安排，僅覆蓋有限的低收入人群，其中長期護(hù)理服務(wù)支出增速也高于醫(yī)療服務(wù)部分的支出增速，表明如果進(jìn)一步擴(kuò)大保障人群范圍或提高保障水平，都將會帶來巨大的資金壓力。我國人口總量是美國的4倍以上，但GDP仍有較大差距，因此，不管是資金的籌集，還是制度的保障，我們既要盡力而為，也要量力而行。

5.1 建立多支柱、多層次長期護(hù)理服務(wù)保障體系

提供失能人員護(hù)理保障的形式不僅有保險(xiǎn)，還有稅收等等，可以采取多種制度保障形式，建立多支柱、多層次的長期護(hù)理保障體系。推廣實(shí)施法定長期護(hù)理保險(xiǎn)，擴(kuò)大參保范圍，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。豐富籌資渠道，通過慈善互助、社會捐贈等形式，吸納社會資金進(jìn)入長期護(hù)理保險(xiǎn)基金，強(qiáng)化基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。對無能力參加法定長期護(hù)理保險(xiǎn)的特困和低收入人群予以兜底保障。探索以專項(xiàng)稅收的方式籌資，對弱勢群體的長期護(hù)理需求予以保障。在政府法定長期護(hù)理保險(xiǎn)之外，充分調(diào)動社會力量，引導(dǎo)市場科學(xué)合理設(shè)計(jì)長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，為部分有購買能力的人群提供護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。發(fā)展社會化保障機(jī)制的同時(shí)，將正式護(hù)理服務(wù)保障和非正式護(hù)理支持有機(jī)結(jié)合，滿足不斷增長的長期護(hù)理服務(wù)需求[39]。

5.2 明確制度定位和保障內(nèi)容

在多支柱多層次保障體系中，厘清政府、家庭和社會等主體之間的責(zé)任邊界，明確各項(xiàng)制度的職能定位，確定醫(yī)療相關(guān)護(hù)理和長期非醫(yī)療相關(guān)護(hù)理的保障范圍，使得各項(xiàng)制度平穩(wěn)銜接，提高制度保障效能和資金使用效率。根據(jù)家庭成員完成護(hù)理服務(wù)需要協(xié)助的程度確定保障項(xiàng)目，讓有需要的家庭和失能人員享受真正需要的、有必要的護(hù)理服務(wù)，支持家庭發(fā)揮家庭保障功能，減輕家庭成員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照護(hù)壓力，提高制度保障項(xiàng)目的性價(jià)比。

5.3 平衡機(jī)構(gòu)服務(wù)和居家社區(qū)服務(wù)供給與使用

目前，我國49個(gè)試點(diǎn)城市各自探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，基本納入了機(jī)構(gòu)護(hù)理或居家護(hù)理，有的地區(qū)兩者的待遇水平一致，有的地區(qū)機(jī)構(gòu)護(hù)理待遇保障水平高于居家護(hù)理，對于服務(wù)供給體系發(fā)展和失能人員及家庭的選擇有一定的引導(dǎo)。因此，在當(dāng)前基金收入總量有限的情況下，需要平衡機(jī)構(gòu)服務(wù)和居家社區(qū)服務(wù)的供給和使用。

目前并沒有充足的經(jīng)驗(yàn)可以證明居家社區(qū)服務(wù)還是機(jī)構(gòu)服務(wù)可以顯著降低成本。在實(shí)際政策實(shí)施中，需要充分考量機(jī)構(gòu)服務(wù)和居家社區(qū)服務(wù)的成本，重視對服務(wù)質(zhì)量和健康產(chǎn)出的評估測量，研究不同類型服務(wù)對老年人的健康結(jié)果影響和成本投入情況[40]，結(jié)合當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)服務(wù)和居家社區(qū)服務(wù)的供給能力和發(fā)展方向，明確政策導(dǎo)向。