典型國家DRG異化行為監管比較研究及啟示

張曉瑜 廖藏宜

（中國政法大學政治與公共管理學院 北京 100020）

在世界范圍內，DRG系統通常被作為提高醫院行政效率和控制醫療費用不合理增長的重要手段之一[1]。DRG付費的實施，為醫保與醫院的費用結算提供了一種新模式，在醫?；鹂偭靠刂魄疤嵯?，能夠提升基金使用效率，倒逼醫療機構提質、控費、增效。

然而，DRG付費會產生政策改革的“引致效應”①作為醫療服務費用償付方，醫保部門所制定的費用支付方式會對醫療服務供給方的行為產生“引致效應”，即醫療服務供給方會根據醫保部門制定的醫保支付方式調整自身行為邏輯。，一旦這種行為觸碰到醫?；鸨O管紅線，就會演變成異化行為[2]。異化行為是指醫療機構在醫保支付方式改革過程中，為追求經濟利益而產生“自利性”動機，導致其行為邏輯偏離合理性的行為表現。主要體現在以下三個方面：在數據質控端，實施DRG付費后，可能會產生病案質量低、分組數據不真實等問題；在醫療行為端，可能會導致危重疾病的醫療質量下降、推諉重癥、挑選輕癥、分解住院、費用轉嫁等問題；在醫院管理端，編碼高低套、低標準出入院、不合理的績效分配方案等問題也逐漸增多。

總之，DRG付費改革引發的醫療服務不良行為，本質上是對原有醫保各類違法違規行為的“延續”，是DRG明確病種組合支付標準背景下醫療機構的消極應對行為，醫療資源不合理利用加劇，在浪費資源的同時加重了患者負擔，損害了參保人合法利益。因此，建議加強對DRG付費下醫?；鹗褂玫谋O管，在DRG規范標準的指引下合理引導醫療機構服務行為，保障基金安全和有效使用。如何強化DRG付費下的醫保監管，利用沉淀的DRG大數據為醫保治理賦能，成為亟待解決的現實難題。

隨著我國DRG付費改革的推行，由于DRG的技術復雜性和付費配置政策等問題[3]，各統籌區將面臨比按項目付費更加嚴格的監管要求。我國關于DRG異化行為監管的研究大多都是基于國內的實踐探索，DRG異化行為監管尚處于理論探討過程中。本文通過總結德、美、英、日等國家DRG異化行為的具體表現，探究其監管機制，為國內DRG異化行為監管提供理論依據。

1 典型國家DRG異化行為

探討各國應對DRG異化行為的監管機制，首先要明確不同國家在DRG付費過程中異化行為的具體表現。根據國內外學者的研究，結合其他國家DRG實施情況，可以發現，DRG異化行為主要集中在數據質控端、醫療行為端和醫院管理端。

1999年，德國通過了《法定健康保險改革法案》，為法定健康保險制度（SHI）提供了法律依據，引入了疾病診斷相關分組（DRG），并于2004年在全國范圍內推行[1]。有學者指出，DRG系統的引入對臨床工作帶來較大的影響。在數據質控方面，未被正確記錄的病例，即稍有違反ICD-10編碼的診斷及根據OPS301編碼的操作和其他程序指引，則無法被正確分組。在醫療行為端和醫院管理端，DRG在中期和長期發展中也出現其他后果。例如，縮短住院時間、將服務轉移到門診、分解住院；減少服務頻次、編碼錯誤和過度治療等。在德國，地區疾病基金會的醫療審查委員會負責審計醫院賬單的編碼錯誤或過度治療行為，2009年，醫療審查委員會在初步篩查后選擇了所有醫院12%的病例進行審計，發現40%的被審計病例存在編碼錯誤或過度治療，大多體現為不必要的入院或住院時間過長。

1983年，美國國會采用了DRG制度，該制度將醫院報銷從原先基于費用支付改為基于患者診斷的固定預期支付[4]。在數據質控方面，DRG系統最初確實降低了醫療保險成本，但許多利益相關者很快就學會了通過“優化”編碼系統來增加收入。在醫療行為端和醫院管理端，美國的一項研究發現，引入DRG后，每次轉診的診斷程序和實驗室檢測數量均有減少[5]。Gay等人通過一項針對美國某州醫院227771份出院摘要的研究，比較了85歲及以上、70歲以下和70歲—84歲的住院患者接受醫療服務量的變化，也發現隨著改革推進，這三類人群都經歷了服務緊縮；三類人群中再入院率的大幅增加，表明DRG激勵措施雖然減少了住院時間，但可能導致了患者過早出院[6]。Reamer研究認為，DRG影響患者入院、住院、出院計劃和篩選病人的標準，例如低標準入院、多次入院等[7]。實際上，DRG系統獎勵的是做更多的事情（數量），而不是提供最合適的診療服務（價值）[8]。

英國衛生部于2003年開始嘗試引入新的醫院費用支付方式—按結果付費（payment by results,PbR），并制定了PbR使用指南。PbR支付的兩大基本參數是服務單元和價格，其中服務單元即醫療資源利用組（healthcare resource groups，HRGs)。PbR是英國的DRG形式，可能會鼓勵醫療服務提供方選擇輕癥病人以降低成本[9]。如果一組中的某些患者比其他患者成本更高，就會促使醫院選擇成本更低、更有利可圖的病例，轉移或避免無利可圖的病例。

日本在1998年實施了測試DRG和預付制（prospective payment system，PPS）系統有效性的試點項目，并于2003年正式引入了PPS和DRG重新排列的分組系統，稱為診斷程序組合/每日支付系統（diagnostic procedure combination,DPC/per-diem payment system,PDPS）。日本DRG系統的實施同樣增加了再入院率。正如Annear等人指出的，在新的分組系統實施后的初始階段，患者住院時間趨于減少，住院人數增加，費用更易從住院轉向門診、長期或家庭護理[10]。

新加坡1999年在公共衛生保健系統中引入DRG支付系統，這種方式使新加坡衛生部能夠更好地按照醫療資源的供需提供針對性補貼，但也使其面臨醫療質量的質疑[11]。2001年的《跨越質量鴻溝》描述了高質量與醫療保健之間存在的巨大鴻溝，DRG在安全性、有效性、及時性、效率和公平性、以病人為中心等方面的問題成為關注重點。

總體來說，不同國家最初使用DRG支付系統的目的不同，設計元素也因各國國情和社會實踐的差異而不同。例如同在亞洲，新加坡出于公平考慮，注重改善籌資機制、提高透明度和更有針對性地進行資源分配；日本建立DPC/PDPS則是為了提供高質量的醫療保健服務，并通過建立標準化的信息平臺有效地構建臨床數據庫[11]。但綜合來看，大部分實施DRG的國家都面臨著數據質控端、醫療行為端和醫院管理端的監管問題。因此，DRG異化行為監管是各國必須重視的研究課題。

2 典型國家DRG異化行為監管框架

了解各國的監管框架是進一步探討其監管機制的必要前提。

從監管模式和監管力度來說，各國監管框架和其社會傳統、醫保模式密不可分。不同醫保制度的國家和地區，采取的監管框架和模式有所不同[11]。新加坡為儲蓄型醫療保險制度，其保險基金的管理權、經營權和監督權均為政府行政部門所有，行政監管力度最大，在異化行為的監管上亦然。英國和美國的醫療保險制度，DRG的監管權雖然由政府行政部門擁有，但其經營和管理權由信托基金所有，行政監管力度相對較弱。日本為社會醫療保險模式，更注重社會各層次的綜合監管作用。德國的疾病基金會擁有保險基金全面的管理權，并且與行業協會共同制定醫療服務的質量標準，政府的監督力度較低。英、美、德總體上強調行政監管、司法監管、協議管理和自我監督相結合，跨部門合作和獨立監管相結合，新加坡則更重視行政監管和政府管理。德國擁有濃厚的跨部門合作和協議談判的傳統，英國則更傾向于獨立監管。

從監管主體來說，英、美、德、日等國家的監管框架更強調監管機構和受監管機構的角色和作用，但理想情況下，醫療服務消費者也應當在監管方面發揮應有作用。信息技術的全部力量加上媒體作用有利于打破信息不對稱，確保整個系統關鍵績效指標的透明度，以便消費者能夠充分知情并針對性發聲。例如，2004年新加坡政府網站開始發布有關質量、安全和健康結果的可靠和有效的醫療服務提供者數據[12]。

3 典型國家DRG異化行為監管機制

在對各國DRG異化行為監管框架進行探討后，本文進一步結合各國面臨的數據質控端、醫療行為端、醫院管理端的DRG異化行為對監管機制進行針對性分析。

3.1 數據質控端

三類信息的妥善處理對DRG系統開發至關重要：（1）對臨床數據進行充分編碼，進一步發展分組系統和促進精確報銷；（2）以成本數據為基礎計算成本權重；（3）定期更新費用目錄中關于醫療創新技術的DRG付費信息。

新加坡所有DRG數據以及關于事故、緊急護理和?？崎T診護理的數據每年收集一次[14]。美國和日本均有成熟的衛生信息系統。美國衛生信息系統（health information technology，HIT）管理患者的臨床記錄、醫院管理數據（例如醫療資源的使用情況）、醫療質量數據（例如患者健康狀況、健康結果和患者滿意度）和安全性數據（例如不良事件和醫療錯誤情況）[14]。在日本，大約55%的急性護理住院病人被DPC系統覆蓋。DPC數據庫不僅包含行政數據，還包含所有住院、出院患者的人口統計學、診斷和醫療程序相關數據，《統計法》（The Statistics Act）將這些統計數據的使用限制為行政使用[16]。自2006年以來，英國所有的信托機構都接受了審計委員會的外部臨床編碼審計[17]，審計過程包括將患者病歷記錄的隨機樣本與信托機構的實際編碼進行比較，評估編碼的準確性以及對國家編碼和數據識別標準的遵守情況等[18]。

德國由聯邦統計局提供DRG統計服務，編碼質控更加精細[19]。為了報銷，每家醫院必須向疾病基金會提供病例數據，包括臨床數據（診斷、程序）、人口數據（年齡、性別）和行政數據（入院、手術和出院日期）。疾病基金會的區域醫療審查委員會定期檢查這些數據的編碼質量，派出團隊到隨機選擇的醫院核查其披露的醫療情況和編碼情況。在發現編碼套高情況時，醫院必須償還通過編碼套高獲得的疾病資金。如果證明醫院故意使用編碼套高作為增加利潤的手段，那么除了償還報銷費用外，醫院還需要支付與報銷總費用等額的罰款[9]。為了確保數據質量，德國數據中心會檢查成本數據集是否存在技術錯誤，驗證數據安全兼容性和加密程度，然后獨立德國國家醫院報銷研究所（Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus,InEK）進行經濟和醫療合理性檢查。具體流程如下：（1）對每個模塊的最低和最高成本（如臨床工作人員每天的費用、醫院的總費用）、模塊之間的比率（如成本中心的“麻醉”成本、成本中心的“手術室”成本）進行經濟檢查；（2）堅持按照德國DRG分類代碼進行醫療檢查；（3）檢查經濟和醫療信息之間的一致性，例如，每例髖關節置換術的費用必須反映植入物的材料成本，如果病例涉及放射學程序，則費用必須包含放射成本[9]。

為計算成本權重，InEK通過德國醫院收集成本和績效數據。所有德國醫院都有義務每年向數據中心提供與醫院相關的結構數據（包括醫院類型、所有權、床位數量、學員人數、醫療人員數量和醫療總費用等）和與病例相關的績效數據（包括診斷、醫療程序、入院原因、出院日期等）。英國于1999年推出NHS成本核算手冊，規定了適用于NHS醫院的強制性成本核算做法，增強了成本信息收集的一致性，并由成本計算專家組成英國臨床成本計算標準協會（The Clinical Costing Standards Association of England,CCSAE），制定臨床成本計算標準并管理患者信息和成本計算系統（patient-level information and costing system,PLICS）。如果DRG系統使用高質量的成本數據，并且擅長創建具有相似成本且不易被操縱的患者分組，可以極大程度減少異化行為。如果同組內患者間差異未得到充分控制，費用支付過高或太低，都會產生強烈的異化行為動機。理論上，創造的分組越多越同質，必須在資源同質性和控制分組數量之間取得平衡。從2005年到2011年，德國DRG分組數量增加了約40%，英國增加了一倍多，法國增加了兩倍多，荷蘭從10萬個下降到約4000個。分組數量越少，則更易將系統調整至最新狀態，并可靠地計算平均成本[26]。

為推動醫療創新，德國醫學文件信息局（Deutschen Institutfür medizinische Dokumentation und Information，DIMDI）負責維護開發醫療操作分類編碼（Operationen und Prozedurenschlüssel,OPS），并引入新的診斷和治療方案。DIMDI開發的程序允許InEK、聯邦質量保證辦公室（Bundesgesch?ftsstelle für Qualit?tssicherung,BQS）和其他專業醫療協會等機構提交分類建議后進行討論評估和進一步審議，成功被采納的建議會產生新的或被修改的代碼。OPS和國際疾病分類（international classification of diseases,ICD）每年更新一次，新技術按順序附加到現有的醫療編碼目錄中。在日本，“直通式支付”（pass through payments）被用于資助新設備、新藥物、新治療技術或現有技術的新應用，資助年限為三年，且價格應事先商定，并與新技術的額外成本直接相關。對醫療服務提供方的創新技術的經濟激勵程度取決于成本以及對患者疾病的改善情況[9,20]。

在數據質控方面，德國雖然是典范，但為了更好地反映住院治療的當前成本，其病例費用目錄每年更新，加上特定醫療服務的提供往往依賴于特殊的基礎設施，這使人們無法預測DRG對某些治療的長期貢獻作用。同時，德國衛生保健系統建立在分散決策基礎上，其專業基金、醫療服務提供者和疾病基金會的自治結構因越來越缺乏透明度和公共問責制而受到審查[21]。此外，其數據庫碎片化使得對衛生系統性能的全面評估變得困難，眾多的倡議和共存方案意味著缺乏系統的評估、全面的部門參與[19]。

3.2 醫療行為端

3.2.1 醫療質量監管。由于DRG付費以平均治療費用為基礎，鼓勵醫院削減開支可能會造成醫療質量下降。為此，各國立法者引入或強化了醫療質量監管措施。

德國醫療質量監管系統包括強制性質量報告、外部質量保證、質量管理體系和最小容量閾值[9]。具體內容如下：（1）強制性質量報告。2002年，《病例費用法》（Fallpauschalengesetz,FPG）引入醫院質量報告，醫院必須按照聯邦聯合委員會（Gemeinsamer Bundesausschuss,G-BA）的規定，每兩年提交一次質量報告，這些報告可以在網上公開獲得。（2）外部質量保證。自2000年以來，德國醫院必須參與由聯邦質量保證辦公室制定的比較質量保證方案，該方案旨在比較全國范圍內醫院的醫療質量，這顯然增加了醫院的工作負擔。（3）質量管理體系。《社會法典》（Sozialgesetzbuch,SGB）是德國社會保險的基礎，規定了不同部門的法定保險，其中最重要的SGB V為SHI系統制定了監管框架。1999年，立法者引入SGB V中的第135條a款，要求醫院啟動并自由選擇建立任意一種質量管理體系。然而，大多數患者無法區分不同質量體系的認證，經常發生認知上的混淆。（4）最小容量閾值。聯邦聯合委員會負責制定目錄，規定每個醫生或醫院提供的最低服務數量。

美國也有許多關于醫療質量的報告，這些報告主要包括聯邦政府要求的高質量報告和聯合委員會等私人組織的自愿報告[5]。其醫療保險和補助服務中心（Centers for Medicare &Medicaid Services，CMS）實施了諸如質量保健改進措施等項目，旨在鼓勵醫療保健提供者提升其醫療保健質量[22]。

英國質量和創新調試（the commissioning for quality and innovation,CQUIN）支付框架于2009年4月生效，將提高質量的激勵措施納入其支付系統，如果醫院質量指標顯示良好，DRG支付系統可以增加支付費用[9]。

日本由各縣負責醫院的年度檢查[16]，與英、美、德等國家類似，也有針對醫療質量問題的懲罰措施，如降低DRG報銷率等。日本醫學專業委員會是一個由醫生領導的非營利性機構，每三年調查一次住院病人和門診病人的診療經歷并公開報告[23]。

新加坡長護制度從傳統的關注結構、方法轉向關注過程和結果，包括監測臨床指標和醫療錯誤[13]。為方便醫療質量的比較，新加坡衛生科學管理局（Health Sciences Authority,HSA）匯編國際監管機構的重要做法，并使用一致的問卷格式和標準化術語[24]。然而，新加坡將DRG支付下的再入院率作為醫院質量評估要素的方法，仍然缺乏嚴格的方案論證、公眾參與和患者賦權[25]。

3.2.2 其他異化醫療行為監管。為控制再入院率和防止提前出院，英格蘭地區對于入院/出院后30天內再次入院的患者，不再支付保險費用，且醫院只能獲得超過規定入院人數全額收費的30%，以避免入院人數過度增加[26]。德國醫院的保險收入受到預算限制，醫院只能保留超出預算部分的35%。德國G-DRG系統通過兩種操作來防止患者提前出院：一是每年更新病例費用目錄并重新計算補償異常值成本權重，即通過補償昂貴的服務以及扣除出現異常值期間的付款；二是出院30天內因同一原因重新入院，由原DRG報銷，不獲得額外資金[26]。

各國通過設置報銷條件等來規避不適當的提前出院和多次不必要入院等風險，但異化行為監管不只與DRG有關，還與整個醫療體系的運作和管理有關。以日本為例，其醫保系統的特點之一是可以免費獲得醫保設施，人均住院床位數量更多，醫生數量相對較少，造成平均住院時間更長。日本雖欲嚴格控制醫保成本，減少DRG異化行為，但未兼顧對醫療組織的治理，造成了資源供需不匹配，并阻礙了對DRG異化醫療行為問題的追究和問責[16]。

3.3 醫院管理端

自1996年以來，為防止出現DRG不當支付，美國CMS設置了索賠審查程序，這些程序包括預付費時或付款后的措施[27]。預付費時的索賠計劃包括國家正確編碼倡議計劃（National Correct Coding Initiative,NCCI）和異常編輯計劃（Medically Unlikely Edits,MUEs）。NCCI計劃的制定是為了示范正確編碼，并控制不當編碼。MUEs則表示單個醫院應當在同一服務日期向單個患者提供的服務，每一筆索賠款都將根據該代碼的MUEs值單獨計算[28]。付款后的索賠計劃則包括綜合誤差率測試（comprehensive error rate testing,CERT）計劃和恢復審計承包商（recovery audit contractor,RAC）計劃。CERT計劃旨在根據《不當支付信息法》要求，計算國家醫療保險服務費錯誤率。CERT隨機選擇一小部分醫療保險索賠樣本，審查索賠和醫療記錄，以確保樣本符合醫療保險覆蓋范圍、編碼和賬單規則。RAC計劃則是一種更直接的成本控制方法，收取醫院因DRG多支付的款項，并償還少付的款項[29，30]。進行索賠審查時，RAC有義務根據醫療保險政策、法規和人工指令等執行審查程序；在沒有醫療保險政策的情況下，RAC根據公認的醫療標準和實踐來審查索賠。2006年開始，經過DRG相關培訓的特殊反欺詐人員通過分析數據確定潛在的DRG異化行為問題，發現欺詐案件并轉介到執法部門[31]。

日本醫院每月向索賠審查和報銷組織（The Claims Review and Reimbursement Organizations,CRROs）提交DRG報銷申請，專家委員會審查所有索賠，并監測醫院對規則的遵守情況，但索賠和補償標準存在巨大差異。于是，日本越發強調醫院管理的透明度和組織績效。2017年7月，衛生、勞動和福利部（Ministry of Health,Labour and Welfare，MHLW）提出了CRROs改革計劃，開發了利用信息通信技術和人工智能來審查索賠數據的自動化系統，并確定索賠數據的統一審查標準。醫院審查不合格則會招致MHLW區域分支機構的紀律處分，這些紀律處分從個別指導到現場檢查、取消合同不等[16]。

針對醫院管理端可能存在的異化行為，索賠審查和報銷組織以及反欺詐部門的建立和相關人員的培養必不可少，美國注重線上系統審查與線下人工審查相結合，預付費和付款后審查相結合，將審查貫穿DRG運作全過程。相對而言，日本針對醫院管理的審查體系還在完善中。

3.4 不同國家DRG異化行為監管機制的總結與啟示

總體來說，英、美、德、日等國家和地區在長期的醫療保險反欺詐實踐和醫療異化行為監管中積累了豐富經驗，建立了完善的醫療保險和醫療服務法律體系和聯合執法機制。在數據質控端、醫療行為端和醫院管理端，各國監管機制圍繞著編碼填寫的真實正確性、住院資質的充分性、醫療服務的足量性以及醫療資源投入的合規性等展開。具體措施包括跨部門合作、專業人才參與、信息技術賦能、協商談判機制、清晰的執法流程和法律責任規定等，針對DRG異化行為監管的技術性和針對性更強。上述國家在長期的DRG異化行為監管過程中，形成了與本國醫療保障制度、經濟社會發展狀況等相適應的監管經驗。通過分析這些典型國家的監管模式，可以為完善我國DRG異化行為監管制度體系提供思路與參考。

4 對我國DRG付費異化行為監管的政策建議

不同的支付系統有不同的優缺點。DRG支付系統的優點體現在提高效率、透明度和減少平均住院時間[32]。缺點是在數據質控端、醫療行為端、醫院管理端存在較早出院、費用轉嫁、選擇病人、編碼高低套等異化行為。監測和評價對于政策實施非常重要，建議密切關注DRG支付是否達到衛生系統效率和公平的預期目標，建立完善相應的監管框架和機制[11]。

4.1 對我國DRG付費異化行為監管框架的政策建議

在監管框架上，雖然醫療機構自我監管舉足輕重，但單主體的努力不足以實現有效監管，需要建立醫患關系之外的監管結構來保護公眾利益，并使服務提供者的行為與預期目標保持一致。考慮到臨床判斷的專業性和醫患關系的微妙性，排除過度侵入性監測，政府也面臨著與患者相同的信息不對稱問題，政府監管的有效性也有限，需要綜合利用各種監管機構和監管手段。

建議我國強化監管的立法支撐，建立中央到地方的多層次監管機構，設計多元、全面的監管標準。在監管方式上，可以結合行政監管、司法監管、協議管理和自我監督，協調跨部門合作和獨立監管，確保對整個醫療服務系統關鍵績效指標的有效監管。

4.2 對我國DRG付費異化行為監管機制的政策建議

4.2.1 數據質控端。在監管機制上，就數據質控層面來說，根據國際經驗，各國應該建立統一的相對權重標準。為更好地評估各類患者的治療效果，建議我國根據各地的消費水平、定價模式、醫院的診療方式等因素，并結合全國的相關大數據，將各個地域、各個等級的醫院納入考慮，從而實現更加準確公正的評估治療結果。綜合各國數據質控經驗可以看到，成熟的數據質控不僅需要強大的衛生信息系統和技術、與數據統計使用權限和利用相關的法制支撐，還需要針對DRG異化行為進行特殊數據監管；不僅要關注人口數據、行政數據、臨床數據，還要關注數據編碼質量、成本權重的計算、醫療創新信息的更新利用、DRG對某些治療的長期貢獻等；需要進行經濟和醫療合理性審查，并針對編碼不合理行為設置相關和適當的懲罰措施，以不斷優化技術分組和支付標準。同時，強化透明度和公眾問責制，避免數據碎片化。

4.2.2 醫療行為端。完善的醫療質量監管既要有政府的身影，也要有社會團體和第三方機構的參與；既要有外部質量管理體系，也要有內部質量管理體系；既進行強制性醫療質量審核（德國為典型），也進行自愿的醫療質量審核（日本為典型）。醫療質量監管離不開完善的質量管理體系、全面權威的質量評估標準和方案以及相應的激勵措施。此外，還需要警惕過于繁雜的質量管理可能對醫院造成的過度負擔和不同質量認證混淆問題。

我國可以借鑒許多典型國家的做法，利用DRG支付系統引導、激勵醫院提高醫療質量，懲罰不符合標準的醫療質量和服務行為，進行連續細化的數據和指標監測。首先，將提高質量的激勵措施納入DRG支付系統。其次，引導更多的醫院活動在日間托管中心和門診環境中進行。一些歐洲國家，如英國、德國和瑞典，在精神病院和康復醫院中也引入DRG支付。第三，開發捆綁支付系統，以更好地協調多個醫療服務提供者之間的質量激勵措施。

4.2.3 醫院管理端。需要強調統一的審查標準和醫院組織治理的重要性，索賠審查和報銷組織、反欺詐部門的建立和相關人員的培養必不可少。要注重線上線下審查相結合，預付費和后付款審查相結合，將審查貫穿DRG付費運作全過程。當然，針對醫療行為端的其他異化行為和醫院管理端的各種可能問題，需要建立完善的監管指標體系、高效準確的衛生信息系統、完善的法律法規和有效的懲罰措施。

（1）完善的監管指標體系。我們需要的是一種新的全面的監管范式，涉及第三方質量檢測機構、社會團體以及醫療服務消費者，通過跨部門合作、專業人才參與，借助信息化手段、協商談判機制等構建一個多方合作的層疊監管網絡和監管指標體系。就監管內容來說，要建立事前、事中、事后的全流程監管體制；不僅要監測醫療服務的可負擔性，還要檢測其安全性和可及性；不僅要追求醫療服務的效率和成本控制，還要重視其質量和價值。

（2）高效的衛生信息系統。各國傾向于結合強大的信息系統，創建相對完整的監管指標系統，確保DRG的實時監控，并引入針對性的激勵和處罰措施，以實現更好的監管結果。建議我國更加重視數據的可得性、及時性、準確性，充分發揮數據系統對病案分類改進、編碼體系調整、費用與質量監管、政策制定與監測的支撐作用。

（3）完善的法律法規。陳雙慧等人運用舞弊三角理論分析負向醫療行為的成因發現，醫療機構在改革過程中面臨的壓力和醫生自我合理化的想法是導致異化行為的原因。此外，來自各利益相關者的信息不對稱、法律和法規不完善以及改革進程中的控制效率低下也是重要因素[33]。英、美、德、日等國都有涉及DRG監管的法律支撐，如德國的《病例費用法》《護理人員賦權法案》，日本的《醫療保健法》等。

（4）有效的懲罰措施。加大查處力度和降低執法成本有利于降低DRG 改革背景下異化醫療行為的發生，并增強對醫療保險承辦單位的監管能力。建議借鑒國外醫療機構DRG異化行為的風險防止實踐，通過政府和第三方規制，減少DRG異化行為；根據過往醫院的情況和醫?？傤~限制，醫院可以對超過預算業務的收入按適當比例預留，以防止頻繁再入院和過度治療，從而逐步優化支付與監管機制，減少DRG不合理異化行為。