基于歸納法和專家咨詢法的 CHS—DRG合并癥、并發癥分組探索
——以UPPP手術在DB33和DB35入組為例

李夢瀅 頊晉昆 楊 菁

（1清華大學附屬北京清華長庚醫院/清華大學臨床醫學院 北京 102218；2浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院 杭州 310020）

2019年，《國家醫療保障疾病診斷相關分組(CHS—DRG)分組方案》公開發布，提出DRG分組是將臨床過程相近和（或）資源消耗相當的病例分類組合成為若干個組別，在該理念的指導下，CHS—DRG和CHS—DRG1.1版本均主要依據“MDC+治療方式+合并癥/并發癥”進行分組和調節[1]。

現階段，國家醫保局發布ADRG組，各地方細化出DRG組，出于種種考慮，地方實際付費的DRG版本最終形成的組數較少。以北京CHS—DRG1.1為例，僅包括696組DRG，且僅647組執行實際付費，遠低于法國的2363組、日本的2347組、德國的1152組[2,3]。北京CHS—DRG1.1較少的分組不得不考慮到組內病種間差異大，且多數ADRG組內僅有根據合并癥并發癥的嚴重程度進行調節的情況，其分組的顆粒度較粗。在現有框架下，同一疾病伴有不同的合并癥，其合并癥是否在醫保合并癥并發癥分組的“包括范圍”或“除外范圍”中，顯然對具體個案的定額支付影響較大。

已有研究對DRG分組邏輯中的合并癥并發癥歸屬邏輯總結的較少，對某一病種合并同系統疾病如何影響醫療救治過程與資源消耗、醫療質量等的關注較少。本研究將以北京市C醫院成人阻塞性睡眠呼吸暫停患者行懸雍垂腭咽成形術（UPPP手術）所在的DB33（唇、腭裂修補術，伴并發癥或合并癥組）、DB35（唇、腭裂修補術，不伴并發癥或合并癥組）為例，探討影響合并癥并發癥的是主要診斷還是其他診斷，并結合臨床醫師經驗判斷，對其在現行醫保支付方式下合理入組進行討論。

1 資料與方法

1.1 樣本和資料來源

UPPP手術主要適用于阻塞平面在口咽部、鼻咽部的阻塞性睡眠呼吸暫停的成人患者，術后可改善不能耐受氣道正壓通氣治療或口腔矯治器治療無效的患者睡眠呼吸情況，降低氣道正壓通氣治療壓力進而提高持續正壓通氣治療的依從性，解決常規扁桃體摘除術和腺樣體切除術無效的氣道阻塞問題[4]。C醫院UPPP手術診療過程均嚴格按照基于診療指南的臨床路徑執行，手術3個月隨訪有效性為64%[5,6]，高于文獻報道的40%—50%[7]，樣本數據可得且質量高，具有一定的代表性和研究可行性。

研究選取了2022年3月15日至2023年3月14日C醫院UPPP手術患者中實際執行CHS—DRG付費者55人，其中18人被結算為DB33（唇、腭裂修補術，伴并發癥或合并癥組），37人被結算為DB35（唇、腭裂修補術，不伴并發癥或合并癥組）。數據來源于病案首頁系統及手術麻醉管理系統。

1.2 研究方法

本研究使用的研究方法主要包括單因素分析、歸納法、專家咨詢法和成本核算法。分組合理性使用DRG分組中的常用指標變異系數（CV，標準差與均值之比）和總體方差減少系數（RIV，子集離均差平方和與總體離均差平方和之比）表示[8]。

1.2.1 單因素分析。使用t檢驗比較實際入組和新修訂入組的UPPP手術患者在兩組間住院天數、住院費用間的差異。

1.2.2 歸納法。北京市CHS—DRG1.1手術分組的邏輯是先通過醫保結算清單的術式進入相應的ADRG組，再通過診斷信息確定實際進入的DRG組。因此，根據醫院上傳的醫保結算清單以及最終進入的分組，歸納總結出“僅分布在伴并發癥或合并癥組的診斷”以及“其他診斷”。

1.2.3 專家咨詢法。根據診療指南和專家咨詢意見，對歸納出的僅分布在伴并發癥或合并癥組的診斷以及其他診斷進行判斷，了解是否為嚴重影響患者診療服務過程的診斷以及該診斷對診療費用的影響范圍。其中專家入選標準為：碩士及以上學歷；在本專業領域從業5年及以上；具有中級及以上職稱；熟悉UPPP手術的診治和/或管理；涵蓋臨床、護理和醫院管理領域；知情同意并自愿參與本研究。專家咨詢通過在線多人會議軟件進行線上訪談的方式進行。

專家咨詢法專家分布如表1所示。專家來源于6家國內耳鼻咽喉頭頸外科知名三甲或三級醫院，包括不同層級、不同類別的熟悉UPPP手術的醫務人員共14人，其中臨床一線專家7人，護理管理專家3人，醫院管理專家4人。

表1 UPPP手術有效并發癥或合并癥診斷判斷專家咨詢法成員

1.2.4 成本核算法。考慮到某一疾病的合并癥并發癥需要對費用產生足夠大的影響，才會在費用聚類時分成不同的組別。因此，本研究以不伴合并癥并發癥的情況作為基礎條件，去考察不同的診斷對UPPP手術診治費用的影響。費用影響程度分為4個區間，分別為A組：DB35組支付標準1%以內，＜155.98元；B組：DB35組支付標準5%以內，[155.98，779.90)元；C組：DB35組支付標準20%以內，[779.90，3119.60)元；D組：DB35組支付標準20%以上，≥3119.60元。考慮到部分用藥和手術/操作等存不同病情不同選擇的情況，故均以最保守的費用進行估計。

成本核算方法為作業成本法，基于北京市財政局和衛生健康委聯合下發的《北京市公立醫院成本核算辦法》原則，構建成本核算體系，核算項目成本，并根據需要匯總成相應的成本。

2 結果

2.1 55例UPPP手術患者基本情況

如表2所示，55例UPPP手術患者中，分入DB33組的患者有18人，分入DB35組的有37人。在平均住院日方面，DB33組為7.72天，而DB35組為8.49天（P=0.256）。在次均費用方面，DB33組為20527.19元，其支付標準為20781.00元，結余率為1.22%；而DB35組患者為22238.47元，支付標準僅為15598.00元，超支率為42.57%。兩組間次均費用同樣無顯著差異（P=0.303）。

表2 55例UPPP手術患者基本情況

2.2 根據歸納法總結的影響入伴并發癥或合并癥組的有效診斷

根據CHS—DRG1.1分組結果，分布于伴并發癥或合并癥組（即DB33組）的其他診斷歸納整理如表3所示，共有38個診斷是進入DB33組的潛在有效診斷。根據對臨床資源消耗和費用的影響，上述38個診斷可簡要分為四類：第一類是肝功能異常，需要增加超聲檢查、化驗和藥物治療，平均需要增加500元以上的費用；第二類是血液傳播疾病，如梅毒、乙肝，其手術需要消耗一次性刷手衣、器械洗消液等不計價耗材，平均增加300元—500元費用；第三類是處于疾病穩定期的且對UPPP手術未增加太多風險的合并癥，該類疾病需額外給予檢查和藥物治療，如低蛋白血癥、高膽紅素血癥等；第四類是不需要特殊處理的合并癥，如輕度貧血、卵巢衰竭等。

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表3 根據歸納法總結的影響入伴并發癥或合并癥組的有效診斷

綜合考慮DRG分組的組內CV值與組間RIV值的要求，僅分布在伴并發癥或合并癥組的38個診斷對臨床資源的消耗較小，均在DB35組支付標準5%以內。

2.3 根據專家咨詢法總結的影響不進入伴并發癥或合并癥組的有效診斷

專家咨詢的結果如表4所示，影響“不進入”伴并發癥或合并癥組的有效診斷共41個，也可以簡要分為四大類：第一類是需同時行其他手術的合并癥，如鼻炎、鼻中隔偏曲等，需要行鼻甲射頻消融術等手術，顯著增加臨床資源消耗；第二類是需單獨處理的合并癥，如甲狀腺功能亢進癥、支氣管哮喘等，需完善檢查化驗和內科治療，增加的醫療費用多在300元以上；第三類是需穩定病情以更好手術的合并癥，如2型糖尿病、高尿酸血癥等，需增加化驗和藥物治療，增加的醫療費用多在100元—300元；第四類是對UPPP手術無直接影響的合并癥，也因此并未給予相應的診療活動，如子宮平滑肌瘤等。

經專家論證后，僅J31.002(慢性鼻炎)、J31.004(慢性肥厚性鼻炎)、J34.201(鼻中隔偏曲)、J34.104(上頜竇囊腫)四個診斷被分入超出DB35組支付標準20%以上（≥3119.60元）的D組，原因為需行鼻腔手術。

進入并發癥或合并癥組的38個診斷，以及進入不伴并發癥或合并癥組的41個診斷合計79個診斷，值得注意的是，經專家討論，在這79個診斷中，屬于手術并發癥的僅有E87.101(低鈉血癥)與E87.601(低鉀血癥)，均為一過性并發癥，對治療費用影響極小。故本研究著重討論合并癥對診療費用的影響及其對DRG分組的影響。

2.4 顯著影響費用的合并癥：呼吸道其他手術/操作的費用與成本變化

事實上，根據《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南》的診療思想，嚴重影響UPPP手術患者住院費用的其他手術或操作可分為兩類：一類是在上氣道結構性因素，除懸雍垂腭咽平面之外，還存在鼻腔等其他氣道阻塞因素，需行其他手術以解除梗阻，如鼻甲射頻消融術等，即一次麻醉完成兩個手術；另一類是上氣道功能性因素，UPPP手術后仍需行持續正壓通氣治療以獲得更好的療效[4,9,10]，此時術后需行壓力滴定操作以明確持續正壓通氣治療時的壓力。

針對第一類行鼻腔手術的患者，在術中增加的主要費用如表5所示。經鼻內鏡鼻中隔偏曲矯正術、經鼻內鏡下鼻甲骨折外移術、經鼻內鏡中鼻甲骨折內移術、經鼻內鏡鼻息肉切除術常規術式為四選一項，但部分疑難患者將變為四選三項。其余費用均為額外增加的費用。合計增加術中費用范圍為3983.00元至5665.00元，經核算成本，合計增加的成本范圍為3548.83元至4190.14元。

表5 鼻腔手術術中額外新增費用與成本

表6 55例UPPP手術同期是否行其他手術/操作重新分組

此外，由表6可知，行呼吸道其他手術/操作組住院天數平均增加2.64天，按基礎費用186元/天計算（包括三人間床位費、Ⅱ級護理費和住院醫事服務費（三級）），額外增加成本491.04元；按成本152.05元/天計算，額外增加成本401.41元。綜上，疊加鼻腔手術費用、額外增加時長對應的麻醉監測費用、額外增加天數對應的基礎費用，同期行其他手術將最低增加費用4767.79元，最低增加成本4224.02元。

針對第二類情況，經核算自動壓力滴定費用為680元，成本為566.38元；手動壓力滴定費用為1147.60元，成本為948.72元。但值得注意的是，需要進行持續正壓通氣治療的患者，其往往伴隨著更重的氣道結構或功能異常、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病情更重，因此其費用與成本的增加可能在其他治療環節中體現。

2.5 以是否行呼吸道其他手術/操作重新分組

將上述兩類合并記為“行呼吸道其他手術/操作組”，而不包括這兩類者為“不行呼吸道其他手術/操作組”，可得到表6。

如表6所示，55名患者中，共有22名患者行呼吸道其他手術/操作，33名為不行呼吸道其他手術/操作。行呼吸道其他手術/操作組平均住院日為9.82天，次均費用為26981.01元，CV值為14.67%。不行呼吸道其他手術/操作組平均住院日為7.18天，次均費用為18143.35元，CV值為19.80%。兩組間平均住院日（P＜0.001）和次均費用（P＜0.001）均有顯著差異。且重新分組后，RIV值由0.02上升至0.58，達到國際成熟DRG版本0.5—0.7的區間[8]。

3 討論

3.1 UPPP手術對應的合并癥并發癥分組優化具有必要性

研究發現，55例UPPP手術患者實際付費時出現了伴并發癥或合并癥組平均住院日和次均費用反而低于不伴并發癥或合并癥組的異常現象，且兩組間住院天數與次均住院費用無顯著差異，醫保實際支付與實際資源消耗相差較大。55例患者除主要診斷外的79個其他診斷中，可能導致費用顯著差異的僅是需要同時行鼻腔手術的診斷，這將顯著超過任何單一僅需完善檢查化驗、給予相應保守治療的合并癥或并發癥。從臨床過程看，UPPP手術同時行其他同系統手術（鼻甲手術、鼻息肉手術等）和操作（壓力滴定等）的必要性可概括如下。

一方面，UPPP手術是氣道的結構性手術，除懸雍垂腭咽平面的手術外，還需要考慮是否存在其他氣道平面的阻塞，如果存在，則應一并解除阻塞才更有利于患者康復[4]。值得注意的是，已有研究表明，單純行鼻腔手術，解除鼻腔平面的阻塞，對于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的治療并未有太顯著的療效[4]。另一方面，UPPP手術不僅是結構性手術，還是功能性手術，手術核心在于拓寬氣道的同時保留正常的生理功能[4]。常規UPPP手術的完全有效率較低，手術常需結合持續正壓通氣繼續治療（如不做阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征手術，則因氣道阻力過大，持續正壓通氣治療依從性和耐受性極差）[10]。因此，出于支付考慮，人為將手術分為UPPP手術與鼻腔手術兩次手術，不僅可能涉及分解住院，危害醫保基金安全，也是對患者診療質量與安全的嚴重損害。

事實上，外科手術或操作中，合并其他手術或操作對住院費用產生顯著影響的例子普遍存在。如垂體手術患者住院費用的重要影響因素包括手術/操作數量以及是否應用神經內鏡[11]；分娩中，相較于陰道分娩，如果行剖宮產手術，住院費用同樣顯著增加[12]。而各國不同DRG版本中，在將病種從ADRG向DRG分組時，考慮合并手術及操作的情況同樣普遍存在，如德國DRG分組中，同樣有多個ADRG向DRG分組時，考慮了操作或手術的情況[13]，美國MS-DRG則根據是否應用神經內鏡將垂體手術細分為兩個不同的操作組[14]。

因此，基于合并手術或操作情況進行UPPP手術的ADRG細分，具有必要性和普遍性。如圖1所示，建議在其他手術病組的細分組中，也充分考慮合并手術/操作的情況。

圖1 醫保大數據挖掘SWOT分析

3.2 謹慎處理分組設置可能存在的“供方誘導需求”與“編碼高靠”

在已實施按病種分值付費、單病種付費等按病種付費的地區，如依據手術/操作進行分組，同樣面臨支付方式引導的“供方誘導需求”行為。如剖宮產和自然分娩采取不一樣的支付標準，則將觀察到剖宮產率顯著增加的現象[12]。而更廣泛意義上的“編碼高靠”也在武漢等地區觀察到[15]。此時，如何盡可能降低支付方式改革和醫師激勵方式間的沖突對診療行為的影響，成為擺在醫療機構面前不容忽視的問題。

從制度設計方面，一是在DRG病組支付時，可參考國外經驗，設置更多維度的高等級編碼入組門檻以避免“編碼高靠”，如住院天數下限、住院費用下限、特定的適應癥等[16]；二是完善多元復合支付方式以及DRG支付的輔助工具，分散單一支付方式的弊端誘致的非預期風險。

從制度實施方面，醫療機構則應積極調整醫師激勵方式，綜合醫院的學科建設方向，構建兼顧運營效率、醫療質量、DRG病組結余等多維度的評價體系，使支付方式改革的外部激勵與醫師激勵方式的內部激勵形成合力，助力醫院實現高質量發展。與此同時，醫院還可探索建立院內醫保額度共濟機制，考慮患者年齡、合并癥并發癥指數（即CCI指數）和科室學科發展傾斜等要素，統籌分配醫院DRG總額度，緩解在“院科兩級制”下病組定額支付帶來的醫保—醫師博弈，避免出現疑難病種向支付標準不合理靠攏而出現的惡性縮減費用，也更有助于醫院引導科室的發展方向。

3.3 學習借鑒國內外其他典型做法

面對同系統合并疾病，進而同時行多個手術所致的費用上升，除依據合并手術/操作對手術/操作組進行細分組外，國內外還進行了其他有效的探索。國內現階段處理該類問題較好的方案是實施DIP付費，通過“主要診斷+手術/操作組合”的方式進行精細化分組，進而合理確定支付標準，實現精準支付，如深圳2021年的DIP分組方案中，UPPP手術根據同時行其他手術的情況，分為8個核心病種和3個綜合病種，實現差異化精準支付。而國外則通過兩個方向進行優化：一是增加DRG組數，基于住院天數等影響因素建立更為細致的分組；二是探索特定患者、特定醫療機構、特定術式的除外機制，進而避免臨床路徑成本遠超支付標準的病種，或變異較大的病種被不合理列入其他病組[17]。

因此，一方面考慮探索建立DRG病組內調節機制。根據DRG分組與付費要求，合理確定病組、病種內的變異系數。（1）如果病組實際付費時，變異系數超過界值，應考慮剔除極端值后進行付費；（2）如果剔除極端值后，病組內實際付費變異系數仍然較大，則應考慮該病組內根據病種次均費用進行付費；（3）如果病種的變異系數仍然較大，則考慮根據年齡、疾病嚴重程度等進行病種內有調節的付費；（4）合理確定特定病種從ADRG組向DRG細分組過程中的依據，而非使用統一的合并癥并發癥調節目錄，以更合理地分組與付費。

另一方面考慮從病種、醫院、患者三個層面完善DRG付費的除外機制與特病單議機制。（1）將疑難病種/技術/服務整體排除在DRG支付范圍之外，實行按項目付費；（2）將單病種出院人次最多和/或國家臨床重點學科/專科的醫院，其病種/科室實行整體除外支付；（3）建立病種疑難重癥患者識別機制，由醫院自主申報，醫保經辦部門進行審核，進行疑難病種除外支付。