生育保險與基本醫療保險協同管理研究

李 琴

（黑龍江省寶山農場社會保險事業管理局，佳木斯 154302）

引 言

生育保險與基本醫療保險協同管理是必要的，也是現階段重要的研究內容，在具體分析過程中，要根據生育保險與基本醫療保險內容，全面地深入探索，總結二者協同管理的有效方案并加以論證，提高協同管理效率，促使生育保險與基本醫療保險協同管理過程能夠發揮積極作用，為人們提供良好的保障。在具體分析過程中，總結了協同管理現狀，分析了有效的協同管理方法。

一、生育保險與基本醫療保險協同管理的優勢

（一）能夠擴大制度覆蓋面，保證女性合法權益

管理工作的實施不是普通的內容，應該依據協同管理開展，而生育保險與基本醫療保險就應該如此。醫療保險參保人數，在整個數據調查中發現比生育保險人數多三倍以上，在醫療推動中加入生育保險可以涵蓋非正規部門就業的女性，讓醫保制度涵蓋人數得到增加。與此同時，社保制度的覆蓋率也有所增加，以此讓制度的作用得到真正意義上的發揮。職工生育保險在我國就是生育保險制度，主要是為了讓女性職工生育期間的合法權益得到有效保障。把生活保險與醫療保險進行合并，一方面，能夠讓繳費程序不斷簡化；另一方面，還能讓職工的利益得到有效保證，也讓女性生育權利切實得到保證。

（二）生育保險和基本醫療保險的整合能夠實現制度方面的公平

制度的公平公正依賴于生育保險與基本醫療保險的整合。具體而言，社會保險、社會救助、社會福利這三個方面都是社會保障制度呈現的主要內容。而社會保險涉及的“五險”是把生育保險與基本醫療保險合并起來，這樣覆蓋范圍當中的不公平現象得到了有效解決，而且還讓地區差異形成的橫向不平等問題得到解決。省級單位統籌或者全國統籌，都需要醫療保險的真正實現，可以縮小全國范圍的差距，促使不同地區的人能夠擁有平等的機會。統一保險的整合充分考慮制度碎片化，致使出現不公平的現象，但是其優勢也有所體現，比如可以讓制度的公平得以實現。把基本醫療保險同生育保險進行合并，實現共同發展與共同進步，不僅可以享受生育權利的專有待遇，而且還可以用這些保險項目完成統一的目標。另外，基本醫療保險和生育保險二者給付和繳費的基本方式可以互相學習，總結彼此的優點和缺點，對鑒定標準和醫療項目進行合理化與科學化的劃分。

（三）生育保險和基本醫療保險的合并能夠減少成本、提高效率

生育保險與基本醫療保險在內容上彼此具有交叉特點。在實施醫療鑒定的整個過程中，涉及的生育保險主要有生育醫療待遇和生育津貼。而生育津貼就是給職工提供基本工資，保證其可以維持基本生活，生育醫療待遇是育齡女性在醫院享受分娩前、分娩后的醫療服務。在實際開展工作時，生育就是醫療問題的一個方面，項目和內容具有重合性，導致彼此產生重合的同時，還會有成本重復計算、重復辦公的問題，融合二者后可以避免重復的工作內容，全面提高醫療機構運轉的效率，有效節約大量成本。

二、分析生育保險與基本醫療保險協同管理的現狀

管理工作比較復雜，不是單一某個人就能完成的，需要根據當前情況及管理的相關內容來完成。生育保險與基本醫療保險應該在協同管理的過程當中實現，當然最為主要的醫療保險就是生育保險和基本醫療保險，其中兩種保險都需要實施協同，互相合作、互相管理要面對的問題，這樣能夠讓社會保險制度變得更為公平化與科學化，以確保生育職工待遇的規范，因此作為工作人員，需要讓生育保險與基本醫療保險合并的速度不斷加快，綜合應用生育保險和基本醫療保險的內容。

隨著醫療管理制度的迅速發展，工作人員要讓社會保險的覆蓋率日益加快，合并生育保險和基本醫療保險的內容，讓參加基本醫療保險的職工和個體戶都能夠享受生育保險的福利待遇。高效建立生育保險與基本醫療保險合并制度，可以全面覆蓋新型醫保人員，讓勞動力在工作和生活中真正享受優質的醫療服務，推動現代醫療體系的高效建設。

在相應的階段合并生育保險和醫療保險，更有利于社會參保范圍的進一步提高。擴大參保范圍可以全面提高繳費基數總額，但是某種程度上會降低總體繳費的比例，在基金調劑中降低了用人單位的繳費率，還可以讓個人及用人單位的繳費負擔進一步減輕，而對保險覆蓋面的增加來講也有良好的效果。生育保險與醫療保險的合并，促使生育醫療費用可以直接利用社會保障卡實施刷卡的費用結算，在很大程度上減輕了生育人員墊付生育醫療費用的生活壓力，同時效果較為明顯的是降低了女性生育的負擔。

在社會的進步與發展下，醫療保險體制與醫療環境也在跟著進步，很多地方都開始實施相應的策略，實現生育保險制度的穩定運行和制度的完善。我國各個地區的法律法規都在逐步展開建設，確保我國生育保險的法律規范。在實施生育保險基金收繳的整個過程中，當前生育保險制度是主要的選擇，根據保險類型的不同之處實施優化與管理的相關工作。而醫療保險與生育保險進行結合，要保持資金籌集的基本原則，但是在實施運行中總體醫療保險的發展原則是把收支平衡放在重要位置。總體而言，生育保險制度的積極開展，不僅是開展生育保險的時間較早，而且從社會發展的角度來看，發展是相對緩慢的，不同于其他保險的類型，整體呈現出來的狀態較為滯后。

三、生育保險與基本醫療保險協同管理的對策

（一）建立健全相關政策，拓展覆蓋范圍

雖然我國保險事業近些年得到了長足發展，但一些省市的生育保險政策仍存在一定的缺陷，甚至存在未出臺相關管理辦法的情況，政策更新、調整不及時的情況更是層出不窮。科學且完善的政策是保險覆蓋范圍能夠被順利拓寬的先決條件，故此，相關管理者需結合本省實際情況不斷改進原有生育保險與基本醫療保險政策。首先，應明確參與生育保險與基本醫療保險人員應具備的條件，并結合人口結構變化情況及時調整參保條件，使更多人員處于保險的覆蓋范圍內。其次，不同地區經濟發展水平存在明顯的差異，在制定保險支付方式時應充分考量當地經濟發展情況，全力降低女性參與生育保險與基本醫療保險的門檻，積極制定并完善各類醫療服務管理條例，確保有關部門制定的生育保險與基本醫療保險措施能夠真正落到實處。

隨著我國經濟的不斷發展，國有企業的人員組成架構發生了明顯變化，女性員工的數量呈現出明顯的上升趨勢。在國有企業現有女員工中，近六成已完成生育計劃，相關工作人員須及時掌握這一情況，對原有生育保險覆蓋對象及目標進行適當調整。一些單位對生育保險工作的重視程度不足，未及時將所有工作人員的信息輸入生育保險系統中，這無疑在一定程度上加大了適齡女性員工獲得生育保險與基礎醫療保險的難度。對于經濟發展較為落后的地區，可首先結合當地經濟發展情況、女性員工結構分布情況構建健全的醫療費用統籌體系。如果企業的發展迅猛，經濟實力較為強勁，相關管理者可聯合企業共同解決非公有制、混合制員工生育保險與醫療保險問題，借助企業的力量共同拓寬醫療保險的覆蓋范圍。

（二）提升保險服務水平，完善工作管理

以醫療機構為著手點，對現有醫療服務體系進行優化。醫療機構是落實醫療保險相關工作的核心要素，當醫療保險覆蓋范圍過大時，原有醫療機構資源已無法滿足生育保險與基本醫療保險的服務需求，故此，可將非專科醫院與全科醫院納入簽訂協議的范圍內，不斷提升醫療保險服務的綜合實力。此外，要加大生育保險與原有基礎醫療保險的融合力度，不斷結合社會發展需求完善并改良支付標準，構建健全且科學的醫療保險服務標準，降低相關機構的保險結算難度，使更多社會管理機構主動踏入醫療保險行業中，共同拓寬醫療保險的覆蓋范圍。對已參保的生育職工，企業可結合其參保狀況定期向其發放生育撫慰金，保障生育職工的工資水平不會因生育而降低，進而提高其他職工生育與參加生育保險的意愿。

（三）構建適當繳費制度，統一籌資模式

一方面，應從保險受益人角度出發、從社會經濟整體發展角度出發，不斷強化國家在推進醫療保險工作、生育保險工作過程中的主體地位，以此確保保險繳費比率的合理性。另一方面，要構建科學完善的資金管理制度，確保費率浮動具有一定的空間，以便當費率出現浮動時，各地區相關管理者可自行對繳費額度進行調整，以此推動各級政府主動積極結合本地實際發展情況，完成基本醫療保險與生育保險工作。

（四）加強醫療服務管理，統一經辦和信息服務

若將生育保險與基本醫療保險合并，則可通過設定統一定點醫療服務管理機構的方式對上述兩項保險進行統一管理，以此保障服務質量。經辦機構在制定并簽署相關協議時，要明確定點醫療機構應為被保險者提供的各項生育醫療服務，并進一步列明相關標準，以此對醫療機構進行約束。在醫療機構落實協議內容的過程中，應對其進行實時監管，避免出現實際工作內容與協議內容不符的情況。

加大對生育醫療服務行為的規范力度是提高生育醫療服務質量的有效方式。當生育保險與基本醫療保險合并后，可通過醫保支付來完成生育醫療費用的繳納，此時生育醫療費用將被清晰的分成不同的項目，如產前檢查等，費用的支出與結算將更加清晰。有關人員可借助醫保智能監控系統對生育醫療費用的收取情況進行實時監控，確保其增長處于合理范圍內。

生育保險與基本醫療保險合并后，相關支出應納入同級財政預算，由基本醫療保險經辦機構負責對相關流程進行統一監管。借助當前已有醫療保險信息系統平臺，對生育保險與基本醫療保險進行同級管理，及時掌握相關信息，明確生育保險的推廣情況與繳納人員數量變化情況。

四、提高生育保險與基本醫療保險協同管理水平的建議

（一）加強宣傳培訓

通過對原有基本醫療保險相關工作者展開培訓的方式，提高其業務能力與綜合素養，加深其對生育保險與基本醫療保險的理解能力，確保其對相關政策具有較深層次的理解，避免出現因兩項保險合并致使生育費用報銷困難的情況。一些與生育保險、基本醫療保險相關部門的工作人員對二者的合并抱有較強的抵觸心理，此時有關管理者可在部門內加大宣傳力度，助力相關工作人員切實了解二者合并的必要性。

二者合并后，一些職工會因對相關政策不了解而對參保心生顧慮，相關部門可積極通過下發宣傳冊、借助媒體平臺發布有關知識、舉辦專題講座等方式加深職工對有關政策的理解程度，打消其參保顧慮。通過進行科學有效的宣傳培訓，必然能進一步提高工作效率，也有利于加強生育保險與基本醫療保險協同管理。因此，需要制定完善的培訓方案，加強培訓管理，提高宣傳工作水平。

（二）加強監督檢查

一些用人單位出于僥幸心理未能依據有關要求及時為其部門內工作人員參加兩項保險，對于這類單位，一經查處應進行行政罰款與通報批評，在業內樹立反面典型，對其他用人單位起到警醒作用。若用人單位已為其部門內工作人員參加兩項保險但繳納金額不足，則可限定其在規定時間內完成保險費用的補繳工作，若其未能在規定時間內繳納剩余保險費用，則可對其處以一定金額的罰款。監督檢查工作的強力推進可以有效保障女職工的合法權益不受侵害。

有效提高監督檢查水平是必要的。作為相關工作人員，要結合有效的協同管理模式，構建良好的監督檢查方案，從而全面開展生育保險與基本醫療保險協同管理，進一步為相關工作的開展提供有效支持。

（三）加強研究指導

生育保險與女職工的生存、就業、未來發展息息相關，也與社會中男女職工在就業時能否受到平等對待有著密切的關系。生育保險與基本醫療保險的合并所涉及的工作內容十分龐雜，需要各部門積極配合共同完成。為確保兩項保險的合并工作能夠順利完成，相關部門可以邀請專家，就兩項保險合并后的繳納方式、津貼發放方式等問題進行深入研究，不斷完善現有生育保險制度，確保其具有高度的合理性與實踐性。為了保證生育保險與基本醫療保險協同管理成效，需要進行全面的研究指導，提高協同管理水平，構建完善的協同管理體系，進一步為全面開展生育保險與基本醫療保險協同管理工作提供有效保證。

（四）精心組織實施

各部門應切實意識到生育保險與基本醫療保險合并對當地未來發展的重要性，在落實合并工作時，應切實掌握當地原僅參保生育保險、原僅參保基本醫療保險、原兩項保險均參保三個不同群體之間的差異與內在聯系，明確可對落實兩項保險合并工作產生影響的各項因素，如員工的支付能力、待遇水平的變化等，進而制定針對性措施，降低兩項保險合并工作的落實難度，確保兩項保險可以順利合并。在實施精心組織過程中，要全面考慮生育保險與基本醫療保險協同管理工作開展實效，有針對性地進行有效管理，從而才有利于提高協同管理的效率。

結 語

總之，隨著社會的不斷發展，人們的生活質量不斷提高。保險是促進社會穩定發展的重要部分，如何提高生育保險與基本醫療保險協同管理水平，更加需要相關工作人員深入研究，并制定良好的協同管理機制，創新管理方式，不斷加強宣傳，提升保險服務質量與水平，從而保證切身權益。希望通過以上分析，能加強生育保險與基本醫療保險協同管理研究水平，進一步為二者協同管理提供有效建議。