序貫性精細康復護理在踝關節(jié)骨折患者中的臨床效果

吳珂 徐虹 郭翠

1兵器工業(yè)五二一醫(yī)院護理部，西安 710065；2兵器工業(yè)五二一醫(yī)院手術麻醉科，西安 710065；3兵器工業(yè)五二一醫(yī)院急診科，西安 710065

踝關節(jié)骨折是指在外旋轉暴力沖擊下，關節(jié)內發(fā)生錯位的骨科系統(tǒng)疾病〔1〕。據(jù)統(tǒng)計，英國于2016～2017年間，踝關節(jié)骨折發(fā)生為1.7萬例，而我國2014年疾病發(fā)生率為37.1%，若不及時加以手段治療，嚴重時還會導致患者終身殘疾，因此早期及時的臨床干預手段至關重要〔2〕。切開復位內固定手術通過加強內部穩(wěn)定，促使關節(jié)的解剖結構與功能恢復正常，成為臨床治療的首要選擇〔3〕。研究表明，術后早期的功能康復活動訓練，在加速踝關節(jié)骨折患者康復中具有重要意義，能夠促使患肢功能恢復，提高日常活動能力〔4〕。因此，采取具體化、連續(xù)性康復護理干預十分重要。但在常規(guī)康復護理干預下，護理人員系統(tǒng)化服務意識不足，忽視了患者機體恢復的個體需求，延長了患者術后康復時長，對患者心理及生理等方面產生不同程度的影響〔5〕。序貫性精細化康復護理干預靈感源于1997年丹麥哥本哈根大學Kehlet教授提出加速康復外科康復理念，聯(lián)合參照弗雷德里克·溫斯洛·泰勒20世紀初提出的以患者為核心的精細化管理，以臨床護理路徑為框架，結合患者自身實際情況，制定全面、靶向精準的康復護理措施，在提高乳腺癌術后患者自我護理管理效能，強化自身心理對于壓力的承受能力中發(fā)揮了積極推動作用〔6〕。本文旨在探討踝關節(jié)骨折圍術期患者采取序貫性精細化康復護理干預的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2021年12月兵器工業(yè)五二一醫(yī)院接收的踝關節(jié)骨折86例患者為研究對象，將其按照1～86順序編號，按照1∶1比例隨機抽取號碼，將其均分為每組43例的對照組和實驗組。入組標準：①經由CT、X線等檢查，符合踝關節(jié)骨折診斷標準〔7〕；②年齡>18歲；③臨床基礎資料無殘缺，簽署知情同意書；④具有切開內固定術適應證。排除標準：①合并病理性骨折、骨質疏松、開放性骨折或其他部位骨折；②合并內分泌、血液及神經等系統(tǒng)性疾病；③肝、腎、脾等內臟器官破裂出血；④近期有糖皮質激素類藥物服用史；⑤路徑變更或失訪。兩組患者在性別、年齡、骨折分型、教育年限、合并疾病等一般臨床基線資料情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床基礎資料比較

1.2 樣本量計算

課題設計為兩獨立組比較(率/計量資料)，樣本量計算應用以下公式計算：設定雙側檢驗水準α=0.05，β=0.10，根據(jù)預試驗中ICP數(shù)值，標準差σ=0.57，均值差δ=0.40，考慮到15%病例脫落率，代入公式計算樣本量，本研究納入86例，試驗組和對照組各取43例。

1.3 方法

護理人員根據(jù)兩組患者護理干預措施的不同，將其進行不同病室的安置，并叮囑患者及其家屬之間不做與本次護理研究內容相關的探討與溝通。

1.3.1對照組 實施常規(guī)圍術期康復護理干預。術前：護理人員將踝關節(jié)骨折發(fā)生發(fā)展、手術流程、護理注意事項等相關知識及醫(yī)院科室內環(huán)境等，對患者及家屬進行講解告知。關注患者心理情緒變化情況，適當給予患者心理疏導。術中：動態(tài)關注患者生命體征變化情況，避免發(fā)生術中低血壓、低體溫等并發(fā)癥。術后：日常巡視患側肢體病情變化，指導患者進行下肢肌肉放松、踝關節(jié)活動等康復訓練。

1.3.2實驗組 實施序貫性精細化圍術期康復護理干預。

1.3.2.1組建精細化康復護理小組 主要包括：骨科住院醫(yī)師1名、護士長1名、科室責任護士3名(含1名健康管理師)、康復治療師1名。在開展圍術期康復護理干預前，對小組護理人員進行踝關節(jié)骨折手術步驟、序貫性精細化護理原理、目的、開展流程以及意義等相關知識集中培訓學習，為期1周，結束考核合格者可開展相應康復護理干預。

1.3.2.2術前 護理人員對初次入院患者家庭情況、既往患病史、一般臨床資料、踝關節(jié)骨折嚴重程度等進行主觀、客觀詢問評估。借助互聯(lián)網信息技術手段檢索“踝關節(jié)骨折發(fā)生發(fā)展、臨床典型表現(xiàn)、治療措施、并發(fā)癥、手術干預流程、危害性與康復護理重要性”等相關參考文獻，并結合患者及醫(yī)院實際情況，篩選可行性、價值較高的知識點，并將其加以匯總編制，以圖片文字結合、有聲視頻及彩頁健康宣傳手冊等形式呈現(xiàn)。患者入院1 d后，責任護士至其床旁，在發(fā)放健康宣傳手冊的同時，利用視頻、圖文及3D打印的踝關節(jié)仿真模具，對患者及其家屬進行相關健康知識的剖析與講解。創(chuàng)建“踝關節(jié)骨折術后康復交流微信群”，引導患者掃碼加入，定期在群內推送與踝關節(jié)骨折相關的科普文章與術后康復護理注意事項等，督促患者進行瀏覽閱讀。護理人員在心理科醫(yī)師協(xié)助指導下，主動與患者進行交流溝通，以開放性提問的方式，鼓勵患者將自身存在的困擾與不良情緒加以闡述，在其訴說過程中，適當給予安慰與鼓勵，及時糾正患者過于偏激的想法，引導其對疾病的治療與康復等進行正確看待。護理人員通過視頻演示與現(xiàn)場指導的形式，將術后早期踝關節(jié)康復活動訓練步驟及技巧，對患者進行系統(tǒng)講述，并對早期康復訓練可加速軟骨組織的再生、繁殖與生長的重要性加以強調。

1.3.2.3術中 麻醉前，播放輕柔舒緩的音樂，保持患者心理處于相對平和狀態(tài)，減少情緒上的波動起伏。手術過程中，對患者機體各項生命體征等指標，進行動態(tài)監(jiān)測，著重關注患者機體體溫、血壓等變化情況，及時給予無菌保溫毛毯，與手術操作者進行密切配合，縮短手術耗時。

1.3.2.4術后 鼓勵患者積極參與由科室權威專家坐堂的專業(yè)知識講座，主題圍繞“踝關節(jié)骨折術后衍生癥狀的危害性”“術后康復護理的重要性與必要性”“如何自我護理管理”等，講座開展前2 d，于微信群公告講座內容與時間，群內發(fā)起參與接龍，患者簽到后可進入聆聽講座。在專家講解過程中，患者可自由提問，護理人員從旁協(xié)助將問題進行解決，每次講座時間控制在40～45 min，每周2～3次，連續(xù)2 w。護理人員著重關注患者自身疼痛感知情況，按照疼痛規(guī)范化管理的要求以及術后疼痛評分給予階梯疼痛干預手段。于患側下肢的踝關節(jié)外側和踝關節(jié)內側，各放置1冰袋，每天3次，每次冰敷20～30 min，持續(xù)冰敷2～3 d。術后護理人員增加日常病室巡視頻次，對患者病情變化進行動態(tài)監(jiān)測與告知，進行適當合理的心理放松與疏導，保證患者對于自身病情狀況的充分掌握〔8〕。手術結束24～48 h，護理人員聯(lián)合康復治療師，指導患者進行早期跖趾關節(jié)、趾間自主活動訓練，每天早晚各1次，每次10～15 min。同時，叮囑患者跟隨護理人員口令，進行大腿、小腿周圍肌群規(guī)律性放松收縮，維持3～5 s左右，1組10～15次，每天2～3組。術后48～72 h，指導患者進行踝關節(jié)以5°～10°跖屈、背伸等屈伸訓練，每個動作維持5～8 s左右，10次為1組，時間約為10～15 min，2次/d，護理人員在患者鍛煉過程中，關注患者足趾表皮顏色，從而掌握其血運情況。術后5～6 d，在以往活動的基礎上，活動幅度增加5°，訓練時間增加20～25 min。術后7～15 d，依據(jù)循序漸進的原則，逐步擴大踝關節(jié)外翻、跖屈、內旋及屈伸等活動幅度與強度，直至過渡至正常活動度。

1.4 觀察項目及評價標準

1.4.1心理彈性 責任護士于入院1 d、出院前1 d采用2003年肖楠翻譯修訂的中文版心理彈性量表 CD-RISC對患者心理彈性進行評估，主要包括力量(0～72分)、樂觀(0～16分)、韌性(0～12分)等3個維度，共25項條目，總分為0～100分，分值與心理彈性呈正比，量表經預調查Cronbach α系數(shù)為0.91〔9〕。

1.4.2踝關節(jié)活動度 責任護士出院前1 d使用ROM量角器對患者內翻(0°～40°)、背伸(0°～45°)、跖屈(0°～45°)、外翻(0°～40°)等踝關節(jié)活動情況進行測量。

1.4.3并發(fā)癥 觀察兩組患者創(chuàng)口腫脹、患肢疼痛、感染、踝關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者CD-RISC干預前后情況比較

入院1 d，兩組患者CD-RISC比對，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院前1 d，實驗組患者在力量、樂觀、韌性等CD-RISC得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后CD-RISC比較(分，

2.2 兩組患者踝關節(jié)活動度情況比較

實驗組患者在內翻、背伸、跖屈、外翻等踝關節(jié)活動度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者踝關節(jié)活動度情況比較

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實驗組患者在創(chuàng)口腫脹、患肢疼痛、感染、踝關節(jié)僵硬等術后并發(fā)癥發(fā)生率，與對照組相比下降趨勢較為顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

踝關節(jié)骨折作為骨科系統(tǒng)中發(fā)生率頗高的疾病之一，主要是由于踝關節(jié)與髖關節(jié)相比較，受力面積偏小，在眾多骨關節(jié)中與地面距離最短，在直接或間接暴力源的作用下，無法對其產生的力量進行緩沖，極易發(fā)生骨折。臨床治療時常采用切開復位內固定手術措施，確保骨折面精準復位，雖可有效改善臨床癥狀，但患者術后并發(fā)癥發(fā)生率仍居高不下〔10〕。分析原因發(fā)現(xiàn)，踝關節(jié)發(fā)生骨折后對周圍肌群、血管以及軟組織均會產生不同程度的損傷，此時采用切開復位治療，加重了其受損程度，導致組織保護性釋放的炎性因子增多，對周神經系統(tǒng)產生應激刺激，增加患者疼痛感知，且患者對于疾病知識了解較少，加重了煩躁、焦慮等不良情緒，術后預后效果不佳〔11-12〕。因此，采取高效率、詳細具體的康復護理干預尤為重要。

本文通過研究分析發(fā)現(xiàn)，采取序貫性精細化康復護理干預的實驗組患者對于外界壓力與負擔的耐受與承受能力逐步提升，與陳強等〔13〕研究結果相一致。可見，護理人員借助現(xiàn)代化信息檢索技術，將傳統(tǒng)健康宣教內容加以完善拓展，并以較為鮮明且直觀的宣教形式呈現(xiàn)，很好地彌補了常規(guī)康復護理干預中，護理人員一味灌輸式健康宣教，導致的疾病知識了解不全面等缺陷〔14〕。于患者術前進行一對一詳細講解，術后微信推送與專家講座等，增強患者對于疾病相關知識的理解與掌握，明確自身在機體康復中所扮演的重要角色，激發(fā)患者自我護理管理的主觀能動性，加強自我效能水平〔15〕。護理人員主動拉近與患者之間的關系，并采取循循善誘的方式，引導患者將自身不良情緒產生的原因進行傾訴，及時糾正患者對待疾病認知的偏差，樹立正確的疾病康復觀念，協(xié)助其負性情緒的正向轉化，提高患者舒適程度，增強患者心理彈性水平〔16〕。研究表明，實驗組患者踝關節(jié)活動幅度改善情況較為顯著。護理人員聯(lián)合康復治療師，將早期康復的重要性與意義，對患者進行著重講解，利于調動患者參與早期關節(jié)康復活動的積極性與主動性。促使踝關節(jié)周圍肌群功能的恢復，降低踝關節(jié)術后出現(xiàn)粘連性束帶，加大踝關節(jié)活動度〔17〕。

此外，研究還發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)康復護理干預的對照組患者相比，實驗組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較低。由此可見，患者在循序漸進的關節(jié)活動康復鍛煉下，促使外周血管腔收縮增強，利于血液循環(huán)暢通，提高機體炎性因子的代謝，降低術后創(chuàng)口腫脹與感染的發(fā)生。患者術后增加對疼痛感知管理，減輕患者疼痛應激刺激，提高患者術后康復的主動性，避免關節(jié)因長期制動而產生的僵硬〔18〕。

綜上所述，對踝關節(jié)骨折圍術期患者實施序貫性精細化康復護理干預，在促進患者心理彈性提高的同時，擴大踝關節(jié)活動幅度，降低并發(fā)癥發(fā)生，加速機體關節(jié)功能恢復，在推動社會、醫(yī)院持續(xù)發(fā)展中起到了積極作用。

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