進階式早期康復訓練在重癥肺炎患者中的應用

魏玲玲 王海播 郭阿茜 高勝浩

河南省人民醫院(鄭州大學人民醫院)呼吸與危重癥醫學科，鄭州 450003

重癥肺炎，又被稱為爆發性或中毒性肺炎，是由肺組織炎癥發展到一定疾病階段惡化加重形成，常引起器官功能障礙，甚至危及生命〔1〕。重癥肺炎患者多伴有呼吸衰竭，進一步可發展成急性呼吸窘迫綜合征，致死率高達76%〔2〕。有創機械通氣是重癥肺炎患者主要的治療方式，但因治療周期漫長、長期臥床狀態，容易造成患者神經肌肉功能損傷，不僅會延長住院時間，還會增加呼吸機相關性肺炎、ICU獲得性肌無力、下肢靜脈血栓的風險〔3〕。進階式早期康復訓練主要是護理人員結合患者病程進展及治療需求，有計劃、循序漸進地開展康復訓練方案，逐漸改善患者臨床癥狀，從而達到提升治療效率，降低其死亡率的目的〔4〕。目前進階式肺康復訓練已運用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)、急性呼吸窘迫綜合征患者〔5〕，并取得了良好的臨床效果。因此本研究選取110例重癥肺炎患者為研究對象，探索進階式肺康復訓練肺功能的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用樣本計算公式N1=N2=2σ(tα+tβ)/δ2對樣本量進行計算，其中N1、N2表示樣本總量；σ為均數差值；tα、tβ分別表示檢驗水準α、第二類錯誤概率β對應的u值。經過預試驗取tα值為1.96，tβ為1.28，考慮研究實際情況中存在15%失訪率，計算樣本結果；根據研究擴大相應的樣本研究量，為N1=N2=55，總樣本量為110。采用方便抽樣法，于2021年1～12月于河南省人民醫院呼吸與危重癥醫學科收治的110例重癥肺炎患者作為研究對象。基于隨機數字表法對所有患者進行隨機編號(1～110)后混合，根據抽樣的起點和規定的抽樣順序依次從隨機號碼表上抽取樣本單位號碼進行錄取，分為試驗組和對照組，各55例。將分配方案裝入密閉不透明的信封中，由一名指定的科研護士進行分組。納入標準：①所有患者均符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》〔6〕中重癥肺炎診斷標準；②經檢測呼吸頻率≤25次/min；③經急性生理與慢性健康評分(APACHE)Ⅱ檢測后，評分均≤24分，生命體征較為穩定；④患者均采用機械通氣治療，治療時間≥24 h。排除標準：①存在肺部腫瘤阻塞、結締組織病所導致的肺部疾病，如肺結核；②合并心、腎功能不全者，如腎癌；③存在嚴重意識或認知障礙，如精神分裂癥。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

在研究結束前，兩組患者不可互相交流溝通。所有參與研究護理人員均經護理專業知識和技術的培訓和考核，由護士長對整體護理質量進行監督、評估和指導，護理人員通過數據收集培訓，數據收集均由兩名護理人員通過核對無誤后進行整理。兩組患者治療周期為15 d。

1.2.1對照組實施常規護理 ①環境護理。定期進行消毒通風，保證室溫為20～22℃，濕度為60%～70%。使用加濕器時，應注意加濕器內隨時添加滅菌注射用水，不可低于最低水位線，避免燒干，切記不可使用生理鹽水和藥物。管道中的冷凝水需及時倒掉，冷凝水收集瓶應置于管路最低位置，以免冷凝水引向濕化器甚至患者氣道中。②呼吸機管理。確保呼吸機正常工作，遇到突發情況如意外脫管時，需立即上報主治醫師。保證氣管插管正確位置及人工氣道通暢，注意人工氣道濕化及有效清除氣道內分泌物，以保護氣道，防止氣道阻塞。③生活護理與氣道護理。嚴格實施無菌操作，注意手部衛生，預防感染，并強化患者口腔護理，使用碳酸氫鈉稀釋液每日清潔口腔。每日定時對患者翻身后拍背排痰，床頭抬高30°，預防胃內容物反流引起窒息；實施吸痰處理時，需采取最小壓力將痰液吸凈，時間≤15 s。吸痰時，嚴格遵守無菌操作原則，如口腔與氣管同時吸痰時，遵守先氣道后口腔的原則。④康復訓練。護理人員可結合患者恢復情況，選擇相應的呼吸康復鍛煉，如縮唇呼吸(患者取半坐位，舌尖輕頂上顎，使用鼻子緩慢吸氣，讓氣體從鼻孔進入，由1默數到3，然后舌尖自然放松，嘴唇撅起如“吹口哨”狀，使氣體緩慢吹出，由1默數到6。8次/d)。

1.2.2試驗組 在常規護理的基礎上實施漸進式早期康復訓練，內容如下。

1.2.2.1第一階段 患者符合氧合指數(PaO2/FiO2)<50%，肌力等級≤2級(肢體可在床面上移動，但不能自行移動)，且需使用藥物維持機體循環。①臨床照護。機械通氣治療(保證低潮氣量為5～7 ml/kg。而壓力支持通氣為16～21 cmH2O。復張肺時間為35～125 s/次，10次/d)。②氣道護理。妥善固定人工氣道，經口氣管插管深度為22～24 cm，翻身時需兩人合作，保持頭頸部與氣管導管活動抑制，且注意將氣管插管的壓力降至最低。③康復訓練。由護理人員以45 min/次，按照1次/d的頻率按摩患者肢體，同時密切觀察患者體征變化，如血壓、心率等，如出現缺氧嚴重時，需立即停止，并給予針對性治療措施。

1.2.2.2第二階段 患者PaO2/FiO2為51%～75%，肌力等級3級(肢體可抬離床面約45°，且不可完全抵抗)，仍需使用小劑量藥物維持機體循環。臨床照護。在第一階段的基礎上，將機械通氣治療提升至(6～9 ml/kg。而壓力支持通氣為18～24 cmH2O；復張肺時間為40～130 s/次，10次/d)。氣道護理。與上階段相同。康復訓練。抬臂呼氣法(患者背部著地平躺在地板上，雙手放于身體兩側，將注意力集中于腰腹，呼氣時腰腹及臀部用力，抬起臂部離開地面，同時保持背部挺直，到達頂部保持3 s停頓。吸氣時，緩慢回到起始的位置，10次/d)。

1.2.2.3第三階段 患者PaO2/FiO2>75%，肌力等級>4級(完全正常肌力)。(1)臨床照護。機械通氣治療(壓力支持通氣為16～21 cmH2O。間接性脫機)。(2)氣道護理。定時清理患者淤積痰液，并鼓勵患者進行有效咳嗽、咳痰。(3)康復訓練。①關節訓練，如手指(患者使用右手依次牽拉左手大拇指、食指等五指，然后再使用左手依次牽拉右手大拇指、食指等五指，頻率為10次/d)、腕關節(患者左臂伸直，使用右手握住腕關節開展背伸、屈曲、橈偏等動作，頻率為15次/d)。②腹肌訓練(患者取仰臥位，腹部放置1 kg重物，閉口使用鼻深吸氣，膈肌下移，腹部隆起，吸氣至不能再吸氣時，屏氣3 s。然后縮唇緩慢呼氣，腹部盡量回收，同時雙手逐漸向腹部加壓，促進氣體排出，頻率為10次/d)。

1.3 結局及評價標準

1.3.1臨床治療指標 由護理人員記錄并對比兩組患者臨床治療指標，包括癥狀緩解時間、機械通氣時間及住院時間。

1.3.2肺功能 于出院前1 d護理人員采用6 min步行試驗(6MWT)評估患者的肺功能。護理人員選擇一處長約30 m的走廊，每5 m處使用色彩鮮艷的條帶做出標記，并標明起終點。將患者帶領至起點處，測試過程中，醫護人員始終站在起點線附近，當患者開始出發時，開始計時。患者每次返回起點線時，在工作表中標記出折返次數，經過6 min，觀察并記錄患者測試距離，距離越長越好。

1.3.3日常生活活動能力 采用日常生活能力評定量表(BI)評估患者的日常生活活動能力。于干預前1 d、后40 d使用BI量表進行測評，該量表是于1995年由Dorother等設計而成，通過進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉移及平地行走等8個方面評價，評分為0～100分，分數越高，患者生活自理能力恢復越好。中文版的BI重測信度和評定者間信度佳，內部一致性好；具有結構效度、預測效度〔7〕。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療指標對比

試驗組患者臨床治療指標優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床治療指標對比

2.2 兩組患者6MWT數值對比

出院前1 d試驗組患者6MWT數值高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者6MWT數值對比

2.3 對比兩組患者BI量表評分

入院當日,兩組患者BI量表評分對比,差異無統計學意義(P>0.05);出院前1d,觀察組BL量表評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 對比兩組BI量表評分分)

3 討論

3.1 進階式早期康復訓練對臨床治療指標的影響

本研究結果顯示，試驗組各項臨床治療指標優于對照組。進階式早期康復訓練相較于其他干預方案，更重視早期康復訓練的規范性及科學性，通過循證醫學，將保證重癥肺炎康復安全為基礎，制定針對性進階式早期康復訓練，結合患者病程進展及治療需求，循序漸進地實施臨床治療、氣道管理及康復訓練等干預，確保患者在整體治療階段受到最大收益的康復保障〔8〕。通過觀察患者體征，確保護理人員能夠明確掌握患者治療需求及病程進展，促使患者及其家屬能夠積極配合護理干預的實施，從而提升整體治療效果，降低其復發率，利于縮短恢復時間和住院時間〔9-11〕。

3.2 進階式早期康復訓練對BI量表評分和6MWT數值的影響

韓銀風等〔12〕研究可知，對重癥肺炎患者實施進階式早期康復訓練，可有效提升BI量表評分及6MWT數值。試驗組患者BL量表評分及6MWT數值均高于對照組。分析其原因：護理人員通過嚴格控制呼吸機的清潔衛生，保證其始終處于無菌狀態，降低感染風險。在健康教育及心理指導雙重干預下，使患者對于疾病有明確的認知，消除其由疾病所產生的負性情緒，從而提升患者的治療依從性及心理防御能力，使其能夠積極配合，提高其日常生活能力。另外，待患者病情穩定后，護理人員以面對面的形式給予康復訓練，在患者肌肉按摩及呼吸鍛煉等干預支持下，逐漸增加局部的血液流動，被動使肌肉進行收縮和舒張運動，防止下肢肌肉出現廢用性萎縮，達到松懈關節，改善肌肉關節僵硬狀態的目的，為下床提供良好的活動基礎，最大程度上促進神經功能及肌肉功能的恢復，從而提升BI量表評分和肌力等級〔13-15〕。通過抬臂呼氣法等呼吸功能的康復訓練，可提升呼吸肌的協調度，還可間接性改善呼吸肌的質量和強度，提高骨骼肌的力量和耐力，但需注意訓練過程中，始終秉承循序漸進地提升鍛煉強度。

綜上所述，進階式早期康復訓練干預方案可顯著改善重癥肺炎患者肺功能指標，提升其生活能力，降低其住院治療時間。但因本次研究受人力與時間限制，僅針對本院重癥肺炎患者進行干預，具有一定局限性，望后續研究加以改善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突