動機性訪談對成年原發性腎病綜合征患者生活質量的影響

孫文娟

南京醫科大學附屬無錫第二醫院，無錫 214000

原發性腎病綜合征(PNS)屬于一種非獨立病因的多重腎小球疾病，以改變毛細血管濾過膜損傷，腎小球的基膜通透性增加為主，約占腎小球疾病的34.0%～49.5%，是造成終末期腎臟病的重要原因〔1〕。隨著現代社會環境變化PNS成為臨床最常見的頑固性疾病之一，患者在合并免疫功能低下、脂質代謝紊亂與營養缺失的情況下，將引發感染、靜脈血栓、急性腎功能衰竭等嚴重并發癥，具有病情長期反復、難治愈的特點〔2〕。目前，針對該疾病臨床以激素療法、生物制劑及傳統中藥等長期治療〔3〕，但在疾病治療過程中，必須在患者自身管理能力強的前提下進行才能使療效得到更多提升。據相關研究調查發現，該疾病患者的自我管理能力普遍較差，有40.0%以上的患者因抑郁、焦慮等消極情緒而導致自我管理能力與生活質量較差〔4〕。動機性訪談(MI)是由治療酒精依賴患者的經驗逐漸產生的訪談技術，該模式以患者為中心，為其解決內心矛盾，從而強化其內在改變動機的干預方式〔5〕。近年來，該技術逐漸發病并應用于加強體育鍛煉、艾滋病防護、物質濫用等健康方面的研究〔6〕。本文擬探討MI對成年PNS患者生活質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年2月至2019年2月南京醫科大學附屬無錫第二醫院的50例成年PNS患者作為研究對象，采取便利抽樣法將患者分為對照組與觀察組各25例。納入標準：①確診為PNS患者；②年齡>18歲；③能正常溝通，無交流障礙者；④自愿參與并簽署同意書。排除標準：①急性腎功能衰竭者，②精神失常者，③其他重要器官不全者，④合并血液系統疾病、惡性腫瘤者。對照組男19例，女6例；年齡23～65歲，平均(46.20±13.14)歲；文化程度：小學及初中14例，高中及大學11例；病程1～5年，平均(1.16±3.50)年；居住地址：城市10例、鄉鎮15例。觀察組男16例，女8例；年齡22～67歲，平均(47.37±14.65)歲；文化程度：小學及初中10例，高中及大學15例；病程1～5年，平均(1.74±3.28)年；居住地址：城市13例、鄉鎮12例。兩組患者在性別、年齡及居住地址等基本資料方面比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予患者抗凝、抗血小板聚集等并發癥防治，提供低鹽低脂、優質蛋白飲食指導，調制病房室內溫度，控制其血脂，減少蛋白尿等對癥治療的常規護理方法，觀察組在此基礎上采取MI干預。

1.2.1成立訪談干預小組 由資歷深厚、具有專業知識水平的主治醫師、護士長各1名及專科護理人員3名共同建立護理干預小組。組內人員皆統一經過心理學專家培訓的動機性訪談的專業知識與技巧，能熟練并掌握其理論教育知識與具體實施方法。組內人員共同查閱并借鑒國內外相關文獻研究中該模式的實踐應用效果，結合該院患者個體因素及病情資料展開組內交流與討論，最后共同制定并實施干預。

1.2.2建立電子檔案，制定個體計劃 護理人員在患者入院當天帶其與家屬熟悉院內環境，熱情接待以建立良好的醫護關系，并帶患者做疾病、身體功能等相關評估檢查，根據患者的檢查結果、護理信息、門診及病房信息建立電子檔案以進行規范管理。同時選擇安靜、舒適的房間與每一例患者采取單獨交流，通過溝通了解其基本生活習慣、日常教育、經濟收入與家庭關系等具體信息。主治醫師針對不同患者的認知能力與現狀制定個性化訪談計劃。

1.2.3第一階段(自我反省) 醫護人員選取安靜、舒適的環境場地，真誠傾聽與叩問患者的一般資料、生活習慣、治療依從性等健康信息與行為，引導其將所有情緒表達出來，如：“你認為你在病情過程中最大的困擾是什么？”、“面對困擾，你是如何面對及處理的？”、“你對PNS該疾病有哪些了解？”、“平時的服藥與治療你認為是否有所效果？”、“日常飲食怎么樣？”等問題。鼓勵患者表達自身情感，引導其了解疾病知識并思考病情背后帶來的影響，逐漸將訪談話題鎖定至自我管理對治療效果與生活質量的影響。同時多讓患者自己反思是源于哪些問題造成目前的狀況，并主動表達出來，醫護人員適當推敲、引發其從新角度中獲得、體會新的認知結構與問題所在。期間采取多同情、不批評的訪談方式，使患者認識、發現自身存在問題，并重新概念化。

1.2.4第二階段(自我感受) 在第一次訪談的基礎上，此時患者會對日常不良行為保持一定注意，醫護人員通過一些訪談問題把患者引導至具體問題與觀察出的事實情況，如：“你覺得是改變了哪些行為對病情產生了影響？”“你認為哪些方面還不夠完善？”“通過自我管理，你是否還時常感覺乏力、萎靡不振？”。過程中需為患者騰出足夠空間與時間思考與感受身體因自我管理與情緒改變帶來的軀體變化。據患者闡述的存在問題進行歸納總結，并適當調整計劃、制定計劃。與患者交流不健康行為帶來的一些影響，期間采取開放式提問與溝通，強調自我管理對病情與生活質量的重要性，鼓勵患者繼續保持已做出改變的行為，并對已經發生改變的患者給予肯定與表揚。

1.2.5第三階段(相互接納、感應) 患者經過一段時間的自我管理行為，護理人員根據反饋信息幫助其解答疑惑。因自身原因引起的一系列細微變化，指導患者順其自然的接著感受與體會，患者會為已發生的變化表達類似于“就是那樣的”“是的，是的”“好的，我現在至少知道問題所在了”等肯定語句，使患者在感應在接納身體感受的同時和他們保持一定距離，感受你的感受并接納你的感受即可。當患者為自身行為與情緒做出辯解時，醫護人員耐心、認真的傾聽，采取理解態度，同時著重舉例已成功事例與經驗，語言激勵患者堅持。最后針對患者現存問題給予相應指導，如“你感覺心理與生理發生了哪些變化？”“你還有那些不明白的地方？”“你會為改變這個行為做些什么？”，表揚患者做的好的方面，激勵患者繼續堅持下去。對于尚有不足的地方，避免對患者的行為進行批判與評論，以免引起患者的對立情緒，可適當給出正確、科學的建議，必要時可強制患者執行。

1.3 觀察指標

①自我管理：選取自我管理行為量表〔7〕。該量表共有包括26個條目選項，分別從癥狀管理、情緒管理、康復鍛煉、日常生活管理及資源利用5個維度對兩組患者進行評比。分數26～130分，分數越高代表患者自我管理行為越好。②不良情緒：采用心理彈性量表(CD-RISC)〔8〕評估兩組患者干預后的心理彈性水平。該量表共有25個條目，采用5級評分法，通過量表中的堅韌性、自強、樂觀這3個維度進行評分對比。總分為100分，得分越高說明患者心理彈性水平越好。③生活質量：選取生命質量測定量表(QLQ-C30)〔9〕。該量表共有39個條目，本研究選取其中認知功能、情緒功能、角色功能及軀體功能這4個維度上對兩組患者干預前后的生活質量進行評分比較，各項維度滿分100分，分值越高說明患者的生活質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的自我管理行為情況比較

干預后，觀察組患者的自我管理行為有效高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者自我管理行為評分比較(分，

2.2 兩組患者的不良情緒評分比較

干預后，觀察組患者心理彈性水平明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者心理彈性評分比較(分，

2.3 兩組患者的生活質量評分比較

干預后，觀察組患者的生活質量顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者生活質量比較

3 討論

PNS是由于自身免疫系統異常所造成的免疫復合物沉積于腎臟，從而增加患者的腎小球濾過膜通透性，導致其大量蛋白通過尿液排出，最終引發高脂血癥、低白蛋白血癥、水腫的“三高一低”腎病綜合征〔10〕。PNS大量且持續的蛋白尿可加重腎小管-間質的損傷，導致腎小球硬化而產生嚴重并發癥，若無法得到有效治療與控制，腎功能將呈慢性或急性進展，最后達到終末期腎病〔11〕。PNS發病機制與血小板活化、遺傳、免疫功能、環境及凝血系統多種因素有關，該發病率在成人中是3/100 000人/年，兒童發病率是成人PNS發病率的15倍，屬于成人與兒童中最常見的臨床腎小球疾病之一〔12〕。由于PNS具有遷延、治療困難及易復發等特點，容易造成嚴重心包積液、全身水腫、胸腹水等各臟器功能影響，且常出現肺動脈栓塞、感染等并發癥〔13〕。

MI由Miller博士在一項戒酒研究中首次提出〔14〕，該內容以表達移情、顯示分歧、化解阻抗和激發自我效能的四個核心原則，近年來逐漸發展為系統理論，被廣泛應用于慢性病管理中〔15〕。MI強調以患者為中心，認為訪談雙方的人際關系對方談效果具有重要作用及影響，通過一系列溝通方法與技巧，營造支持性、友好的治療環境，幫助患者發現并克服、解決自身矛盾心理，發現改變自我行為的潛在能力與動機，最終使患者形成良好的自我健康管理與習慣，以提高其生活質量〔16〕。

自我管理水平與生活質量偏低是困擾|PNS患者，影響臨床療效的重要因素與問題，自我管理能力是一種行為能力與自控力，通過這種行為監測及管理自身疾病、體征，減少疾病對患者自身社會功能、人際關系與情感的影響。據相關研究表明，提高患者自我管理能力對其生活質量具有重要意義〔17〕。由于PNS需要反復治療，在此過程中患者因一定激素注入、透析效果、治療經費與長期的治療時間改變了患者生活習性，從而使患者產生抑郁、焦慮、消極等負面情緒，從而影響患者病情恢復〔18〕。本研究開展一系列的動機性訪談干預，護患關系是治療轉歸的臨床基礎，對任何治療都非常重要，因此，本研究在患者入院當天帶其與家屬熟悉院內環境，熱情接待以建立良好的醫護關系，根據患者檢查結果、護理信息、門診及病房信息建立電子檔案以進行規范管理，主治醫師針對不同患者認知能力與現狀制定個性化訪談計劃。通過第一階段的真誠傾聽與叩問，鼓勵患者主動表達自身疾病困擾與感受，引導其積極反省病情背后的問題，期間采取多同情、不批評的訪談方式〔19〕，使患者認識、發現自身存在問題，并重新概念化；第二階段騰出足夠時間與空間，使其感受疾病背后帶來的情緒帶來的軀體變化，充分意識到行為習慣改變對病情到來的諸多益處，鼓勵患者繼續堅持，持之以恒的行為改變；第三階段的相互接納、感應，當患者為自身行為與情緒做出辯解時，醫護人員認真、耐心的傾聽其表達心理想法與不良情緒，采取理解態度，同時著重舉例已成功事例與經驗，語言激勵患者堅持。對于患者尚有不足的地方，避免對其行為進行批判與評論，以免引起患者的對立情緒，可適當給出正確、科學的建議，必要時可逼迫患者強制執行〔14〕。本研究結果表明，以上干預措施能有效緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒，患者自我管理行為的改變對其病情與生活質量造成一定影響。

綜上所述，對成年PNS患者實施動機性訪談干預，能有效增強患者自我管理行為能力，并明顯改善其心理彈性水平及提高生活質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突