預防乳腺癌術后患肢淋巴水腫早期康復管理的效果

劉莉 許丹丹 杜萍 周崢

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 210008

乳腺癌是一種常見的惡性腫瘤疾病，對女性身體健康危害極大，發病率呈逐年上升的趨勢。目前，實施手術治療是乳腺癌治療的首選手段，患者術后5年存活率高達96.55%，且生活質量逐漸改善〔1-3〕。淋巴水腫是乳腺癌術后常見并發癥，是指脈管外組織集聚大量液體和蛋白，淋巴系統受損，導致患側上肢出現疼痛、腫脹〔4〕。淋巴水腫是一種慢性的、不可治愈的病癥，尚無有效的治療措施，文獻報道其發生率為7.2%～82.2%，且隨著時間的推移而增加〔5〕。因此對淋巴水腫強調以預防和管理為主。目前淋巴水腫的界定為可見或明顯的組織水腫，采用上臂連續周徑測量法，健側與患側周徑相差2 cm以上，則判斷為淋巴水腫，但該方法沒有考慮到組織體液的變化，如2 cm 以下的亞臨床階段〔6〕。有研究指出，兩側臂圍未見異常及臂圍差< 2 cm者予以觀察，如有異常，及時就診〔7〕。該理論不利于淋巴水腫的早期發現。乳腺癌患者術后出現并發癥的時間具有較大不確定性，早期給予患者康復護理、預防并發癥的發生尤為重要。通過給予患者有效的康復指導和護理，有利于降低并發癥發生率，改善患者生活質量〔8〕。目前，國內研究仍缺乏對乳腺癌術后淋巴水腫預防和護理方面的研究，對預防乳腺癌術后患肢淋巴水腫更缺乏完善的康復實施流程和方案〔9-10〕。本研究團隊在查閱國內外相關文獻基礎上，制定了預防乳腺癌術后患肢淋巴水腫早期康復的管理方案，以預防術后淋巴水腫。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2019年7月在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院乳腺中心進行乳腺癌改良根治術的100例乳腺癌患者為研究對象，其中2018年6～12月50例為對照組，2019年1～7月50例為試驗組。納入標準：①年齡18～65歲；②接受單側乳腺癌根治性手術患者；③能夠正常交流，無精神障礙性疾病；④簽署知情同意書。排除標準:①復發、轉移性乳腺癌;②進行雙側腋窩淋巴結清掃的患者;③孕婦或哺乳期;④患有乳腺癌以外的癌癥。術后隨訪6個月。采用自制調查表收集一般資料(見表1)。本研究通過醫院倫理委員會審查,所有患者均自愿參加本項研究。

表1 患者一般情況調查〔n(%)〕

1.2 試驗組干預方法

1.2.1組建乳腺癌康復管理小組 由本科主任醫師1名，康復科治療師1名，營養科醫師1名，乳腺癌個案管理師1名，乳腺專科護士2名，護士長1名，組成乳腺癌康復管理小組，制訂多學科合作管理制度，有力保障預防乳腺癌術后淋巴水腫早期康復管理方案的落實。個案管理師于24 h內對新確診乳腺癌患者進行整體評估并入案，與康復管理小組成員依據預防乳腺癌術后淋巴水腫早期康復管理方案對患者進行手術前、手術后和出院后間斷訪視，實施基礎和專科項目評估，指導 乳腺專科護士實施早期康復管理方案，落實乳腺癌術后患者臂圍的監測、信息支持、康復訓練指導等，每天檢查，保證實施效果。營養師整體評估并針對異常情況給予營養建議；康復治療師協助淋巴引流康復訓練方案和患者運動處方的制定，強化關鍵環節的指導，必要時轉接門診隨訪。

1.2.2形成預防乳腺癌術后患肢淋巴水腫早期康復管理方案 以Stout等〔11〕前瞻性監測模型為理論框架，根據國際淋巴學會的淋巴水腫分級標準〔12〕，循證最佳證據〔13〕并結合科室實際情況，通過小組討論，制定預防乳腺癌術后患肢淋巴水腫早期康復管理方案，包括早期監測管理方案、教育管理干預方案、康復訓練管理方案和提高依從性管理方案。

1.2.2.1早期監測管理方案 按照國際淋巴學會將淋巴水腫分為4個階段：0期為潛在的亞臨床階段，淋巴系統變化但未見患肢腫脹；Ⅰ期是腫脹的初始階段，是短暫的和可逆的；Ⅱ期是腫脹的恒定階段；Ⅲ期是腫脹的嚴重階段，組織變得堅硬和纖維化。患側上肢腫脹，兩側臂圍差距≥2 cm并排除其他疾病者，即診斷為淋巴水腫〔14〕。而兩側手臂之間的體積差異不到10%或臂圍差<2 cm，并且在4種自我報告的癥狀中至少有一種(腫脹、沉重、緊繃和麻木)診斷為亞臨床淋巴水腫，因此以淋巴水腫亞臨床階段作為篩查的目標，根據美國物理治療協會和荷蘭醫療保健改善研究所建議〔15〕，結合臨床實際，建立預防乳腺癌術后患肢淋巴水腫早期監測管理流程(圖1)和乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后早期護理策略(表2)。

圖1 早期監測管理方案

表2 乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后早期護理策略

1.2.2.2教育支持管理方案 在循證基礎上依據乳腺癌相關淋巴水腫預防行為臨床實踐指南〔16〕和美國淋巴水腫網18 項淋巴水腫預防原則〔17〕，乳腺專科護士制作預防淋巴水腫教育手冊，內容包括：①決不能忽視上肢或胸部的水腫輕微加重，及時報告上肢的水腫；②保持患肢皮膚清潔干燥，注意皺褶和手指間隙，洗浴后擦潤膚露；③避免做增加患肢阻力的劇烈重復運動，如擦洗或推拉；④不提過重的物體(3 kg)；⑤避免患肢皮膚損傷，如割傷、灼傷、運動傷、昆蟲咬傷、抓傷等；避免穿刺，如抽血、注射或靜脈輸液；觀察感染的跡象和癥狀；⑥修剪指甲時避免任何損傷；⑦體重控制(BMI≤25)，進食高蛋白、低脂肪、高維生素、營養豐富的食物；堅持至少每周3次，每次30 min鍛煉，如步行、游泳、瑜伽、跑步等；保證每天至少7～8 h睡眠。

1.2.2.3康復訓練管理方案 在研究小組康復科治療師的幫助和指導下，參考以家庭為基礎的預防淋巴水腫的居家鍛煉計劃〔18〕，建立促進淋巴引流康復訓練方案，由乳腺專科護士錄制預防淋巴水腫操操作視頻，經過醫院云隨訪系統發送給患者手機端，因設置提醒功能，方便患者每日進行康復訓練。出院前護士與患者和家屬建立聯系，落實康復訓練方案并做好康復訓練日記。護士定期隨訪，記錄情況反饋評價表，保障患者居家期間患肢康復訓練的效果。訓練內容包括：①腹式呼吸訓練：雙手放在腹部。通過鼻子呼吸，讓腹部上升并保持5 s。然后用嘴呼氣，使腹部變平。②頸部運動訓練：盡量把頭向前彎曲，下巴緊貼胸部；把頭向上仰，看著天花板；頭轉向右邊，使右耳盡量靠近右肩部；頭轉向左邊，使左耳盡量靠近左肩部。每次練習至少保持5 s。③胸肌伸展練習：胸部直立，做擴胸運動，使肩胛骨內旋。④卷肩運動：向前向后卷肩運動保持5 s。⑤肩部伸展運動：身體直立，盡可能把雙側手臂向前、向上推，然后將患側手臂置于身體側面盡可能向上推，再將兩臂從一側拉到另一側，肘部呈90°。將患側手臂放在身體前面，肘部呈90°；每個動作至少保持5 s。⑥二頭肌強化練習：身體坐直。 用手掌朝上，在患側手中握一個500 g水瓶，將患側手臂放在身體前面，肘部呈90°，把重物卷曲到胸部，向后傾斜，保持至少5 s。⑦前臂旋前/旋后練習，坐于直立位，將患側手臂放在桌面上，肘部伸直，手掌向下和向上轉動，保持至少5 s。⑧手腕強化練習：坐于直立位，在患側手中握一個500 g水瓶，手掌朝下。 向上舉起手再放下。然后向上向下轉動手掌。 每次練習堅持至少5 s。⑨手部開合練習：坐于直立位，將患側的手舉到心臟上方，肘部保持在90°，打開和閉合手指，保持至少5 s。每天練習3次，促進患肢淋巴引流。

1.2.2.4依從性管理方案 患者入組后，為增強患者參與康復的意愿，制定依從性管理方案：①對于文化程度低，健康行為意識薄弱的患者，安排一名家屬共同參與，取得配合。②指導并教會患者和家屬康復管理項目，并書寫預防乳腺癌術后患肢淋巴水腫監測日記，內容包括每周淋巴引流康復訓練時間、次數、臂圍、心情、存在的問題、恢復效果等。對項目完成效果良好的患者給予鼓勵和表揚，激發患者參與康復的積極性。③制作圖文并茂的預防淋巴水腫康復訓練手冊。將康復項目制作成視頻、圖片對動作進行分解，幫助患者快速理解并掌握康復訓練方法。④加強同伴教育。針對乳腺癌術后心理壓力大和焦慮、抑郁的患者，在做好心理護理的同時，每季度定期組織病友討論會，互助分享康復過程中的感想，并保持延續護理渠道通暢，建立患者微信群，對患者實施長期隨訪及居家康復指導。

1.2.3實施預防乳腺癌術后患肢淋巴水腫早期康復管理方案

1.2.3.1培訓護理人員 針對臨床護理人員進行培訓，由個案管理護士對臨床護士進行理論知識、操作技能和動作要領的講解，進行實際案例情境模擬，給予相應的指導，最后進行綜合能力的考核。經考核合格，可成為康復管理團隊成員，并由臨床護士對康復管理方案進行評價，分析其存在的問題，提出相應的改進建議。

1.2.3.2實施方法 針對確診乳腺癌的患者，個案管理師指導乳腺癌患者掃描醫院健康照護APP，進入云隨訪信息系統，加入科室微信群，在云隨訪系統建立患者個人檔案，錄入一般信息、基礎及專科評估內容，個案管理護士與醫生共同評估患者并依據治療方案將符合手術指征的患者納入云隨訪系統手術組，術前1 d乳腺專科護士對患者淋巴水腫危險因素、家庭社會支持情況進行評估，提供教育手冊和團隊成員介紹。術后當日在云隨訪系統錄入手術日期、手術方式并設定隨訪日期，由護士指導患者進行康復訓練，向患者及其家屬講解訓練時間、訓練方法、訓練目標，訓練結束后評估患者的訓練情況。患者出院后系統根據設定隨訪日期自動發送健康教育信息和康復訓練提醒，個案管理師根據監測結果做好隨訪記錄，使用早期康復評價表記錄康復情況。個案管理師對認真完成護理目標的患者給予表揚，針對個性化問題和異常情況，康復管理小組共同分析原因找出解決辦法，發揮多學科團隊小組的作用，提高康復的效果。

1.3 對照組干預方法

對照組乳腺癌患者入組后采用常規護理模式，責任護士指導患者加入鼓醫健康照護APP，依據美國淋巴水腫網中的18 條預防原則對患者進行全面普及教育，定期發送乳腺癌術后健康教育相關知識，給予乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后患者常規護理，包括健康宣教、飲食指導、患肢康復訓練指導以及并發癥預防、自我護理技能培訓，教會并指導患者進行臂圍監測，如有異常，就診淋巴水腫門診，出院后1 w由責任護士常規給予電話隨訪，再次住院時，護士詢問每天鍛煉情況并給予必要的指導。

1.4 評價指標

1.4.1淋巴水腫發生率 采用上臂連續周徑測量法，比較兩側上肢連續周徑測量值之間的差異和判斷淋巴水腫狀態。患者坐在一把椅子上，肘關節彎曲到90°。用固定卷尺測量，上臂連續周徑測量法的方法為自手腕至腋窩每隔4 cm 測量 1 次周徑，對比患側與健側的測量結果。任何一個部位患側與健側周徑相差2 cm或以上，即判斷為有淋巴水腫，臂圍差=手術側手臂的周長-正常手臂的周長。

1.4.2上肢功能障礙評定量表(DASH) 該 量 表 由Hudak等〔19〕研究，主要用于評價手術前后上肢功能及日常活動能力。DASH 調查表分為 A、B 兩個部分，A 部分 23 個問題，主要了解患者近一周從事日常活動能力，B 部分有 7 個問題，主要調查患者近一周上肢不適癥狀。 每個問題分為 5 個等級，按照Likert 5級評分法，對應得分為 1～5 分，得分越低，表示上肢功能越好。中文版量表經檢驗，內容效度為 0.92，量表 Cronbach α 系數為 0.91。

1.4.3生活質量測評核心量表(EORTC QLQ-C30) 量表含 30 個條目，由 5 個功能子量表(軀體、角色、認知、情緒與社會功能)共28個條目組成〔20〕。分為 4 個等級，其中“從沒有”計 1 分，“有一點”計 2 分，“較多”計 3 分，“很多”計4分。總體健康狀況子量表，共2個條目，分為 7個等級，根據其回答選項，計為1～7分；依照 EORTC 生命質量評分手冊，計算出各項原始分與標準分。總體健康狀況領域分值越高表示生命質量越好，功能性評分得分越高表示功能問題越多。除認知功能外，各個領域的內部一致性信度均>0.7，重測相關系數均>0.7，因子分析顯示有較好的結構效度。

1.5 資料收集方法

干預前對患者進行一般資料評估，結合患者住院病歷資料，統計臨床分期、病理類型、腋窩淋巴結情況、手術切口類型、腋窩淋巴結清掃水平、化療等；由專業的護理人員按上述水腫測量方法獲得患者雙上肢臂圍差值，在乳腺癌術前、術后、1個月、3個月、6個月護士分別測量兩組患者臂圍、應用DASH量表測量患者患肢功能;乳腺癌術后3個月、6個月護士應用EORTC QLQ-C30問卷對患者生活質量進行測評。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 兩組臂圍差、淋巴水腫發生率比較

早期康復管理干預實施前、實施后1個月，兩組臂圍差比較，差異無統計學意義(P>0.05)，實施后3個月、6個月兩組臂圍差比較，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表3。比較兩組干預前、干預后6個月淋巴水腫發生率，對照組淋巴水腫發生率高于試驗組(對照組16%vs.試驗組0)，差異有統計學意義(χ2=8.696，P=0.003)。

2.2 兩組上肢功能障礙評定量表(DASH)比較

早期康復管理實施前，兩組DASH評分情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，實施后1、3、6個月，試驗組上肢功能障礙(DASH)得分均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)，見表3。

2.3 兩組生活質量測評核心量表 (QLQ-C30)比較

早期康復管理干預實施前，兩組患者生活質量測評核心量表(QLQ-C30)評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，干預實施后3個月、6個月試驗組軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能得分情況均高于對照組，總體評價得分情況優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)；術后3個月、6個月生活質量各維度評分及總體評價組間比較，試驗組優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預前后QLQ-C30生活質量情況比較

3 討論

3.1 早期康復管理方案有助于預防乳腺癌術后患肢淋巴水腫的發生

淋巴水腫是乳腺癌術后最常見的并發癥之一，以循證護理為依據，查詢國內外相關文獻，結合本院臨床實際工作情況，制定預防乳腺癌術后患肢淋巴水腫早期康復管理方案。本研究結果顯示，兩組患者術后6個月淋巴水腫發生率比較，試驗組顯著低于對照組，差異有統計學意義；手術前、手術后 1個月兩組患者上肢臂圍差比較均無統計學意義，手術后3個月兩組患者臂圍差高于術后1個月，這可能因為上肢淋巴水腫是一種慢性并發癥，其發生和發展具有隱匿性，且多發生于術后 3 個月之后〔21〕；試驗組術后3個月、術后6個月患者臂圍差均顯著低于對照組，差異有統計學意義。本研究發現，試驗組相較于對照組預防乳腺癌術后淋巴水腫各項訓練的主動性更高，可能因為試驗組基于前瞻性監測模型的護理模式，通過亞臨床淋巴水腫的早期篩查和監測，術后制定早期預防淋巴水腫護理干預目標，且個案管理師通過與患者的溝通，及時啟動預防淋巴水腫消腫治療干預措施，糾正患者疾病認知中存在的問題，提高了患者對疾病的認識和掌握程度，使患者更主動進行訓練，并且及時反饋，保證安全達標。對照組患者處于被動接受康復目標的狀態，且術后忙于適應引流管護理、傷口護理及各項治療副作用的管理，對預防患肢淋巴水腫護理目標認識不夠全面，較被動接受康復訓練。

3.2 早期康復管理方案有助于減輕乳腺癌患肢術后淋巴水腫的癥狀

本研究結果顯示，患者實施早期康復管理方案1個月、3個月、6個月后，試驗組DASH 評分均顯著低于對照組，干預實施6個月DASH評分最低，患側上肢功能障礙癥狀(腫脹、麻木、沉重、僵硬等)顯著低于對照組，差異均有統計學意義，提示術后早期開展康復管理可預防淋巴水腫，特別是對亞臨床淋巴水腫早期監測與隨訪是成功的關鍵。研究表明，管理淋巴水腫最首要的是阻止淋巴水腫的發展，而對患者宣教是預防淋巴水腫的重要因素，提示患者掌握淋巴水腫危險因素的重要性〔22-23〕。Fu等〔24〕調查乳腺癌相關淋巴水腫癥狀的影響因素，并對患者就如何減少乳腺癌相關淋巴水腫及其癥狀進行了教育，結果發現，接受教育組患者淋巴水腫發生率及其癥狀的嚴重程度均明顯減少。本研究通過建立以前瞻性監測模型為基礎的早期監測、教育支持、康復訓練管理方案，使患者掌握預防乳腺癌術后早期淋巴水腫有效康復的流程和方法，通過提高依從性管理，大大提高患者自我管理能力，患者積極主動參與預防淋巴水腫管理，有助于減輕乳腺癌術后患肢功能障礙，預防乳腺癌術后患肢淋巴水腫的發生。

3.3 早期康復管理方案有助于提高乳腺癌術后患者生活質量

本研究結果顯示，兩組患者術前生活質量差異無統計學意義，試驗組患者術后3 個月、6 個月生活質量與對照組比較差異有統計學意義，提示早期康復管理方案有助于提高乳腺癌術后患者生活質量。乳腺癌手術治療因手術創傷造成疼痛、患肢功能受限、乳房切除等問題，不僅給患者帶來軀體痛苦，對患者心理、社會、家庭、情感等狀況也造成一定的損害，嚴重影響患者的生活質量。本研究表明，早期康復管理方案以前瞻性監測模型為基礎，通過術前評估與教育、術后早期康復管理包括教育支持、淋巴引流康復訓練、飲食指導、體育運動以及持續監測等方法，促進患者學習健康的行為與技能，最終達到減輕痛苦、促進康復、提高生活質量的目的，與Binkley等〔25〕、柳平霞等〔26〕等研究結果一致。由此可見，預防乳腺癌術后淋巴水腫早期康復管理方案可有效改善患者的生活質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突