護理風險管理聯合口腔干預對老年高血壓腦出血患者術后呼吸機相關性肺炎的預防效果

程俊,毛華

(簡陽市中醫醫院,1.護理部;2.神經外科,四川 簡陽 641400)

由高血壓引起的顱內出血即高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH),病情危重、發病急、預后不佳[1-2]。相關數據[3]顯示其發病1年后生存率僅為38%,具有高病死率、發病率及致殘率等特點。現階段治療HICH的方式主要為手術,但手術治療易損害患者腦部神經及周圍組織,引發多種并發癥[4],因此采取合理有效的措施對HICH患者術后進行干預,對預防呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)至關重要。護理風險管理是一種科學管理方式,指對風險進行識別、分析、衡量并有效處置風險,在低成本的基礎上實現最大安全保障[5]。另一方面,相關研究[6]認為引起VAP的主要致病菌來自口腔,且隨著機械通氣時間的延長,致病菌在口腔上皮細胞內定植,污染物沿插管從口腔進入氣道進而導致VAP發生,故口腔清潔是預防VAP的有效途徑。現階段將護理風險管理聯合口腔干預應用于HICH患者的相關研究較少。基于此,本研究將對HICH患者實施護理風險管理聯合口腔干預,并分析其對VAP的預防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2022年2月于簡陽市中醫醫院收治的98例HICH患者作為研究對象。納入標準:(1)符合《國家基層高血壓防治管理指南2020版》[7]與《中國腦血管病影像應用指南2019》[8]中的診斷標準;(2)入院前經頭部CT診斷為HICH;(3)腦出血24 h內住院且接受手術治療者;(4)患者年滿18歲。排除標準:(1)合并有嚴重臟器疾病或系統功能不全者;(2)存在嚴重的認知功能、聽力、語言等障礙無法完成量表填寫者;(3)凝血功能障礙或血管畸形者;(4)住院前即合并口腔感染、肺部感染者。將2017年1月至2019年6月采用常規護理的患者納入對照組(n=49);將2019年7月至2022年2月采用護理風險管理聯合口腔干預的患者納入觀察組(n=49)。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組采用常規護理,包括密切關注患者生命體征、瞳孔及意識變化;對患者進行用藥及飲食指導,囑咐家屬為其準備高蛋白、高營養及高維生素的食物;急性期絕對臥床休息,緩解期指導患者進行適當運動。觀察組采用護理風險管理聯合口腔干預,具體為:(1)護理風險評估:根據患者病情、身體素質評估患者風險事件發生率,并針對發生概率較高的風險事件給予重點關注與預防,發現老年HICH手術患者術后風險事件包括:壓瘡、深靜脈血栓、非計劃拔管以及感染。(2)護理風險處理。①護理培訓。由工作年限長、工作經驗豐富的護士長對護理人員進行培訓與考核,增強護理人員風險鑒別能力,以便術后對患者進行觀察與實施有效護理措施。②護理記錄。對護理記錄內容、要求、書寫格式等進行培訓,實行護士長、責任護士及護士三級護理記錄質量管理以降低護理風險。③風險事件預防。壓瘡預防,協助患者翻身,觀察易發部位皮膚情況,若出現發紅、發熱等情況給予泡沫敷貼;若患者出現大小便失禁、汗多則及時更換床單及衣物;指導主要照顧者為患者按摩以促進四肢血液循環;深靜脈血栓,觀察深靜脈穿刺患者是否存在肢端血運異常、皮膚紅腫等情況,若存在則及時將置管拔除;定期按摩肢體偏癱患者,待其生命體征穩定后指導其進行肢體功能訓練;非計劃拔管,管道或系帶進行有效固定并定期更換膠帶,若患者出現躁動、發熱等情況則增加膠帶更換頻率;若患者意識清醒則為其講述插管作用,意識暫時不清醒則給予患者約束帶并觀察其末梢循環情況;定期進行檢查、翻身、搬動等活動并注意防止管道滑脫與牽扯管道;感染,嚴格執行無菌操作,若患者無氣管切開,咳痰無力則給予霧化、拍背等操作,針對氣管切開患者給予無菌吸痰與加強氣道濕化操作,每日對病房進行嚴格消毒,限制探視人員數量。口腔干預具體操作為,將氣管插管移至遠端,采用抽吸式牙刷連接中心負壓,采用B型沖洗器吸取西砒氯銨含漱液(杭州民生藥業股份有限公司,H20010753)進行刷洗,順序為牙齒內外、咬合面前后上下;沖洗完成后以同樣方式對另一側進行清潔,舌面、硬腭及頰面以同樣方式進行清洗,2次/d。

1.3 觀察指標

1.3.1 VAP發生情況 統計兩組患者護理期間VAP發生情況,VAP診斷:CT或X線顯示進展性磨玻璃影、浸潤影或實變影且符合《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》中的診斷標準[9]:(1)發熱,體溫>38 ℃;(2)外周血白細胞計數范圍<10×109/L或>10×109/L;(3)膿性氣道分泌物,符合兩項及以上即為VAP。

1.3.2 口腔細菌檢出情況 護理前后進行口腔分泌物取樣,由醫師按照標準進行細菌培養計數與細菌定性。

1.3.3 格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分[10]、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分[11]GCS評分包括肢體運動、睜眼反應及言語反應3個條目,依次對應6分、4分、5分,3個條目分數相加即為GCS總分,分數越高昏迷程度越輕;量表共包含上下肢運動、意識、凝視、感覺等15個指標,分值范圍為0～20分,NIHSS總分<13分則表明患者預后良好,≥13分則表明患者病情嚴重,分數越高神經功能受損越嚴重。

1.3.4 并發癥發生情況 統計兩組護理期間并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者VAP發生情況比較

干預期間,對照組發生VAP 21例(42.86%),觀察組發生VAP 8例(16.33%),觀察組VAP發生率低于對照組(χ2=8.277,P=0.004)。

2.2 兩組患者口腔病原菌檢出情況比較

兩組患者口腔護理前檢出病原菌包括G-桿菌與G+桿菌,其中以G-桿菌中的銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌以及G+桿菌中的金黃色葡萄球菌為多;護理前兩組口腔細菌檢出情況比較,差異無統計學意義(P>0.05);護理后,兩組病原菌總株數均下降,且觀察組少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者口腔病原菌檢出情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者GCS評分及NIHSS評分比較

護理前,兩組患者GCS評分及NIHSS評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05);護理后,兩組患者GCS評分均上升、NIHSS評分均下降,且觀察組GCS評分高于對照組,NIHSS評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者GCS評分及NIHSS評分比較分)

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較

護理期間兩組并發癥發生率比較,差異有統計學意義(χ2=6.078,P=0.014)。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

隨著老年化進程的不斷加快,我國腦血管疾病發病率呈逐年上升趨勢。目前手術為治療HICH的主要方式之一,但患者術后易出現多種并發癥,其中以VAP在臨床中較為常見,嚴重的肺部感染可對患者預后及生命安全造成影響[12]。另外,HICH患者需行機械通氣治療,此時患者病情危重、免疫力低下且大量使用抗生素易造成菌群失調,導致患者口腔細菌繁殖,增加口腔感染風險,增加VAP發生情況[13],故采取有效的術后護理與口腔干預可在一定程度上改善患者預后,進而降低VAP發生風險。本研究采用了護理風險管理聯合口腔干預對HICH患者術后進行干預。

HICH患者術后牙菌斑積累,口腔衛生情況差,口腔菌落平衡被打破,牙菌斑的細菌通過氣管插管管道進入患者呼吸道引發感染,易增加VAP發生率。兩組VAP發生情況及口腔病原菌檢出情況結果顯示:干預期間,觀察組VAP發生率16.33%低于對照組的42.86%(P<0.05);兩組患者口腔護理前檢出病原菌包括G-桿菌與G+桿菌,其中以G-桿菌中的銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌以及G+桿菌中的金黃色葡萄球菌為多;護理前兩組口腔細菌檢出情況比較,差異無統計學意義(P>0.05);護理后兩組病原菌數量均下降,觀察組總株數少于對照組(P<0.05),提示兩種方式聯合護理可降低VAP發生率并減少口咽部細菌數量,究其原因:護理風險管理通過結合患者自身情況與分析可預知風險事件,制定對應護理措施,實施無菌操作,可有效避免因不當操作或不到位護理引發的護理風險事件[14];另外VAP的發生與插管操作、導管氣囊分泌物滯留、呼吸系統免疫功能等多種因素密切相關,口腔干預可通過改善患者口腔衛生情況,降低口腔中的病原菌數量,進而降低因口腔內致病菌群引發的VAP發生率[15]。兩組GCS評分及NIHSS評分比較,結果顯示:護理后,兩組GCS評分上升、NIHSS評分下降,觀察組GCS評分高于對照組,NIHSS評分低于對照組,提示兩種方式聯合可改善患者神經功能及預后,促進患者康復。分析其原因可能為通過對護理人員進行培訓增強其在護理過程中的時間性、預見性及順序性,根據患者實際情況對對風險事件評估與合理預測,有助于護理人員在第一時間采取針對性措施,讓患者術后神經功能提升,改善預后效果。護理期間,觀察組并發癥總發生率低于對照組,提示護理風險管理與口腔干預可降低并發癥發生情況。

綜上,護理風險管理聯合口腔干預可降低HICH患者術后VAP發生率、改善患者神經功能與預后,同時降低患者術后并發癥發生率。