醫護患三位一體護理模式對老年科心臟監護室患者下肢深靜脈血栓發生的影響

呂靜,夏文蘭,余秋麗,楊肖敏,郁辰馨,朱至愷,梁笑

(復旦大學附屬華東醫院心臟監護室,上海 200040)

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)指血液瘀滯在靜脈系統不能回流凝固而形成血栓的一種疾病[1]。文獻[2]報道,重癥監護室患者DVT發生率高達30%。心臟監護室(cardiac intensive care unit,CCU)主要是收治急危重癥心血管系統疾病患者的場所,這類患者因血管內皮損傷、多種侵入性操作及特殊藥物使用等因素導致DVT發生風險更高[3-4]。因此,如何預防DVT發生是臨床醫護關注的重點,且相關研究[5]證實,早期采取積極有效的護理措施能有效降低DVT發生率。傳統護理方案是由醫護執行DVT風險評估和干預,雖有一定的效果,但效果并不理想。醫、護、患三位一體護理模式是指將醫師、護士、患者三者作為疾病控制的主體,三者互為聯動為實現同一護理目標而共同努力的護理模式[6]。目前,臨床上有醫護患三位一體護理模式在DVT防治中的報道[7],但尚無對老年CCU患者的相關報道,而高齡更是DVT的高危人群[8]。因此,本研究對老年科CCU患者實施醫護患三位一體護理模式,并探討其對DVT發生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月至2022月11月復旦大學附屬華東醫院收治的122例患者作為研究對象。納入標準:(1)入院時經影像學檢查深靜脈通暢,明確無DVT;(2)年齡≥75歲;(3)患者生命體征處于相對穩定狀態;(4)CCU住院時間≥2 d;(5)臨床資料完整。排除標準:(1)既往有DVT史者;(2)近1月服用過影響凝血功能的藥物或凝血功能障礙者;(3)合并類風濕或惡性腫瘤疾病,嚴重肝、腎功能不全者;(4)妊娠、哺乳期女性。按照護理方式的不同分為對照組和觀察組,每組各60例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均由同一醫師團隊進行治療和護理,均干預7 d。

1.2.1 對照組 實施CCU血栓防治常規護理,包含:(1)保持病房適宜溫濕度,注意下肢保暖;(2)密切觀察患者雙下肢皮膚、色澤、溫度、足背動脈搏動,有無腫脹、疼痛等情況,如有異常及時報告醫師;(3)抬高雙下肢15～30 °,2 h翻身1次,并進行雙下肢按摩,2次/d,每次20～30 min;(4)病情穩定后,協助患者進行下肢屈伸、旋轉運動;(5)遵醫囑給予患者鎮痛、抗凝等治療。

1.2.2 觀察組 在血栓防治常規護理基礎上實施醫護患三位一體護理模式,具體如下,(1)成立醫護患三位一體護理小組。建立患者-責任護士-主管醫師三位一體的預防小組,由護士長擔任組長。干預前,組長組織主管醫師及責任護士進行相關培訓。培訓內容包括:DVT相關疾病知識、血栓防治的重點措施及流程、DVT風險評估及分級、三位一體護理模式的價值及具體操作方法。培訓后進行考核,考核通過后方可參與本研究。(2)普及疾病相關知識,做好健康宣教。患者入組后,由責任護士床旁一對一進行健康宣教,讓患者了解DVT發生原因、危害及預防方法(疼痛控制、康復鍛煉等)。病房電視播放DVT相關知識,每日上午、下午各播放1次,每次20～30 min。(3)風險評估及分級。入院時,責任護士根據Caprini風險評估量表[9]對患者進行風險評估及分級,且主管醫師再次確認評估,結合患者血栓風險制定個性化干預方案。(4)根據患者風險級別,采取不同預防性護理措施,如觀察下肢腫脹、疼痛等情況(異常時報告醫師處理);避免在下肢穿刺;穿戴循序減壓彈力襪;適當使用間歇性充氣壓力泵;加強功能鍛煉,如踝泵運動、股四頭肌等長收縮等;遵醫囑使用抗凝、鎮痛藥物,做好疼痛護理;對患者不良情緒進行疏泄,消除其消極信心,樹立治療的信心;必要時,行雙下肢彩超及其他相關檢查,確定有無DVT,并做好專科救治準備。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者DVT疾病相關知識水平比較 分別于干預前后采取科室自制的DVT疾病知識調查表評估兩組患者DVT疾病相關知識水平。此調查表包含血栓概念、病因誘因、疾病危害及干預措施4個方面,每個維度評分25分。分值越高,表明患者DVT疾病相關知識水平越高。

1.3.2 兩組患者治療依從性比較 分別于干預前后采取科室自制的護理依從性量表評估兩組治療依從性。在治療過程中,患者完全遵從醫囑,配合翻身、拍背、踝泵運動等功能鍛煉方法定義為完全依從;患者在治療過程中偶有不配合行為,但基本上完成全部護理措施定義為部分依從;患者經常性不配合治療工作,未能完成全部護理措施定義為不依從。依從性良好率=(完全依從+部分依從)例數/總例數×100%。

1.3.3 兩組患者DVT風險分級比較 分別于干預前后采用Caprini 風險評估表評估患者DVT風險分級。0～1分為低危;2分為中危;3～4分為高危;≥5分為極高危。

1.3.4 兩組患者DVT發生率比較 根據患者干預期間風險分級、實驗室檢查及患者主訴腓腸肌疼痛行雙下肢彩超檢查確定有無DVT。

1.3.5 兩組患者其他不良反應比較 記錄兩組患者干預期間下肢腫脹疼痛、皮下瘀斑、血液高凝狀態等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者DVT疾病相關知識水平比較

干預前,兩組患者DVT疾病相關知識總分及各維度評分比較,均無統計學差異(P>0.05)。干預后,兩組患者DVT疾病相關知識總分及各維度評分均升高,且觀察組均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者DVT疾病相關知識水平比較分)

2.2 兩組患者治療依從性比較

觀察組治療依從性優良率為96.67%,高于對照組的83.33%(χ2=5.926,P<0.015)。見表3。

表3 兩組患者治療依從性比較[n(%)]

2.3 兩組患者DVT風險分級比較

干預前,兩組DVT風險分級比較,無統計學差異(P>0.05)。干預后,觀察組DVT風險分級優于對照組,中危及以上比例低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組患者DVT發生率比較

干預期間,觀察組DVT發生2例(3.33%),對照組DVT發生10例(16.67%),觀察組DVT發生率低于對照組,差異有統計學意義(χ2=5.926,P=0.015)。

2.5 兩組患者其他不良反應發生率比較

觀察組總不良反應發生率為11.67%,低于對照組的26.66%(χ2=4.357,P=0.037)。見表5。

表5 兩組患者其它不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

DVT是CCU患者常見并發癥,是導致患者致殘或致死,也是影響患者臨床結局的主要因素之一[10]。相較于普通病房患者,CCU患者發生DVT風險更高。研究[11]表明,對DVT高危人群開展針對性護理干預措施,能減少DVT發生率,改善患者預后。本研究對CCU患者實施醫護患三位一體護理模式對DVT預防有利。

本研究顯示,干預后觀察組血栓概念、病因誘因、疾病危害及干預措施等DVT疾病相關知識的評分均高于對照組;觀察組治療依從性優良率高于對照組。由此表明,醫護患三位一體護理模式能提高CCU患者對DVT的認知,提高患者治療依從性。分析原因,首先,三位一體護理模式加強了醫師、護士、患者三者間的聯動與協助[12],相較于傳統DVT防治中由醫師主導治療、護士指導宣教及患者被動接受,三位一體護理模式將患者與醫護放在同等重要位置,充分調動患者積極學習DVT相關疾病知識,變被動為主動,提高患者治療依從性。其次,三位一體護理模式加強醫師和護士之間溝通,有助于及時發現潛在的護理問題,且醫師參與能提高護理的專業性,提高患者信任度及治療信心,進而提高患者治療依從性。陸軍燕等[13]研究顯示,醫護患三位一體健康教育能提高電視胸腔鏡患者自我管理能力與治療,降低并發癥發生率。

本研究中,干預后,觀察組DVT風險分級優于對照組,中危及以上比例低于對照組,觀察組DVT發生率低于對照組。由此表明,醫護患三位一體護理模式能降低CCU患者DVT風險分級,進而減少DVT發生率。分析原因,首先是三位一體護理模式能加強醫護患三者聯動,確保主管醫師與責任護士持續動態評估患者病情變化,分析潛在風險,以便及時改進干預方案,防止DVT的發生;其次是向患者強調DVT防治的重要性,指導患者配合功能鍛煉與治療,并通過多途徑健康宣教,提高患者醫療參與感,進而進一步降低DVT發生風險。這與于國富[14]研究結果一致。

下肢腫脹疼痛一般考慮是下肢回流靜脈受阻[15];皮下瘀斑一般與手術損傷、制動、凝血功能異常或藥物使用等有關[16];血液高凝狀態是引起DVT的重要因素之一[17]。本研究中,觀察組總不良反應發生率小于對照組,說明三位一體護理模式可改善患者下肢血液回流情況,降低不良反應發生率。原因可能與三位一體護理模式促進醫護患三者聯動,提高患者治療依從性,主管醫師與責任護士持續動態評估患者病情有關。

綜上,醫護患三位一體護理模式能提高老年科CCU患者DVT疾病相關知識和治療依從性,降低DVT風險分級和DVT發生率,具有較好的臨床應用價值。