中晚期宮頸癌調強放療與三維適形放療的臨床療效對比研究

張明旺,張恒

(1.連云港市第一人民醫院腫瘤科,江蘇 連云港 222000;2.泰州市第二人民醫院放射科,江蘇 泰州 225300)

女性各種類型惡性腫瘤中,宮頸癌發病率位居第二位,僅次于乳腺癌[1]。據相關數據[2]統計顯示,宮頸癌全球新增病例每年高達50余萬,因宮頸癌而死亡人數≥25萬。放療是宮頸癌治療的主要手段之一,放療治療過程中,體外照射不僅包括子宮和宮旁組織,還需覆蓋淋巴引流區,以控制腫瘤的復發與轉移[3]。傳統盆腔外照射并發癥發生風險較高,現逐步被三維適形放療(3D conformal radiotherapy,3D-CRT)、調強放療(intensity modulated radiation therapy,IMRT)等技術取代。3D-CRT可設計射線方向,調整劑量分布。IMRT在3D-CRT基礎上發展起來,可通過劑量區形狀,使靶區保持與三維方向一致,減少正常組織照射量,具有凹形外觀、劑量均勻、劑量梯度緊湊等特點[4]。既往研究[5]中關于3D-CRT、IMRT在中晚期宮頸癌治療中的應用多通過實體瘤療效以及危及器官照射劑量方面評估,關于其在血液學指標方面的作用研究較少。基于此,本研究擬從外周血腫瘤相關標志物、免疫功能指標等多個方面探討二者的療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年7月至2022年8月連云港市第一人民醫院收治的151例中晚期宮頸癌患者的臨床資料,根據放療方式不同將采用IMRT放療患者納入IMRT組(n=79);將采用3D-CRT放療患者納入3D-CRT組(n=72)。納入標準:(1)符合宮頸癌篩查臨床實踐指南診斷標準[6];(2)經活檢或手術病理結果證實為IIB-ⅢB期宮頸癌;(3)無遠處轉移,Karnofsky評分>70分;(4)臨床資料完整。排除標準:(1)合并其他原發性腫瘤;(2)轉移性腫瘤;(3)合并嚴重基礎性疾病;(4)合并藥物或酒精依賴;(5)妊娠或哺乳期。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

IMRT組:(1)定位:定位前,注意膀胱充盈,排空直腸,小腸顯影,陰道內標記。大孔徑CT掃描(西門子,SOMATOM Confidence),層厚設置為5 mm,上邊緣:第二腰椎下緣;下邊緣:閉孔下緣5 cm。(2)靶區勾畫:依CT掃描圖像顯示結果,進行腫瘤區(gross target volume,GTV)、轉移淋巴結(gross tumor volume-lymph node,GTVnd)勾畫,臨床靶體積(clinical target volume,CTV)上下邊緣分別為腹主動脈分叉、閉孔下緣,并依照陰道受侵情況進行下緣延長。受浸宮旁組織,單獨勾畫CTV2。計劃靶體積在CTV外擴0.5 cm,勾畫正常組織。靶區劑量:GTV:50.4～56 Gy;GTVnd:60～66 Gy;CTV2:56～60 Gy。外照射達40 Gy后,開始后裝治療,單次劑量:6～7 Gy;總劑量:30～42 Gy/ 5～7 f。后裝照射當天禁止外照射,腔內后裝治療時,膀胱適度充盈,紗布填塞陰道,盡量將膀胱、直腸等推開,以減少危及器官受量。3D-CRT組:定位與IMRT組一致,四野箱式照射,劑量:45～50.4 Gy,后裝治療同IMRT組。化療方案:兩組均于放療開始后,進行化療(方案:單藥順鉑周方案),放療期間每周給予順鉑40 mg/m2,7d為1個周期。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評價 療效評價參照世界衛生組織實體瘤療效評估標準[7],治療結束1個月后(放療組織水腫消失,放療后持續效應消失)隨訪患者腫瘤病灶消退情況,完全緩解(complete response,CR):病灶消失,維持4周以上;部分緩解(partial response,PR):病灶體積較初始縮小≥50%,維持≥4周,無新病灶出現;穩定(stable disease,SD):病灶體積較初始縮小<50%或增大<25%,無新病灶出現;進展(progressive disease,PD):病灶體積較初始增大≥25%或出現新病灶。有效率 = (CR+PR)例數/總例數×100%。

1.3.2 靶區和危及器官劑量 根據治療計劃,比較兩種放療方式計劃靶體積(planning target volume,PTV)平均劑量、適形度、均勻度以及對危及器官產生的影響。適形度指數(conformity index,CI)= TVRI/ VPTV ×TVRI/VT(VPTV為靶區體積;TVRI為100%劑量覆蓋PTV;VT為等劑量曲線覆蓋全部照射體積);均勻度指數(heterogeneity index,HI)= D5%/D95%(D5%、D95%分別指靶區5%、95%體積劑量),CI趨向于1表示適形度越好;HI越小表示均勻性越佳。

1.3.3 血液指標 于治療前后,分別采集兩組空腹靜脈血6 mL,其中3 mL離心處理(3 000 r/min、10 min),分離血清,化學發光法檢測血清鱗狀細胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen,SCCA)、細胞角蛋白19片段抗原21-1(cytokeratin 19 fragment,Cyfra21-1)水平。另外3 mL用于T淋巴細胞亞群水平檢測,采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+水平。

1.3.4 急慢性放射性損傷評定 急性、慢性放射性損傷依照腫瘤放射治療組(radiation therapy oncology group,RTOG)損傷分級標準進行評估,其中慢性放射性損傷于放療后6個月進行評估,分為 0、Ⅰ、Ⅲ、Ⅲ級。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者近期療效比較

IMRT組與3D-CRT組實體瘤治療有效率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者近期療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者血清SCCA、Cyfra21-1水平比較

治療前,兩組患者血清SCCA、Cyfra21-1水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者血清SCCA、Cyfra21-1水平均較治療前降低,且IMRT組低于3D-CRT組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清SCCA、Cyfra21-1水平比較

2.3 兩組患者靶區劑量學參數比較

IMRT組HI水平低于3D-CRT組,CI水平高于3D-CRT組,IMRT組HI、CI水平均更趨接近于1(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者靶區劑量學參數比較

2.4 兩組患者危及器官平均劑量比較

IMRT組危及膀胱、直腸、小腸、股骨頭、骨髓劑量小于3D-CRT組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者危及器官平均劑量比較

2.5 兩組患者T淋巴細胞水平比較

治療前,兩組患者T淋巴細胞水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較治療前均降低,且IMRT組高于3D-CRT組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者T淋巴細胞水平比較

2.6 兩組患者急性、慢性放射性損傷發生情況比較

IMRT組急性、慢性損傷發生情況與3D-CRT組比較程度較低(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者急性、慢性放射性損傷發生情況比較 [n(%)]

3 討論

隨著宮頸癌綜合治療水平逐步提高,宮頸癌的局控率、生存率也隨之提升。放射治療是中晚期宮頸癌治療最有效的方法之一,可有效提高腫瘤局部控制率。為達到相對理想的局控效果,疾病臨床治療過程中,腫瘤區域劑量提高在所難免,傳統放療在腫瘤照射劑量提高的同時,正常組織受照劑量也隨之大幅度增加,增加了并發癥風險[8]。作為較早應用于臨床的放療技術,適形放療可通過X線照射形態調節減少其對周圍正常組織產生的影響,3D-CRT技術可基于CT薄層掃描、MRI圖像等進行精細勾畫,進一步減輕周圍組織放射損傷。然而,3D-CRT除對照射區域進行等強度照射外,還對區域外正常組織有明顯的放射作用[9]。IMRT采用逆向計劃設計,綜合考慮腫瘤以及需保護器官的位置、射野數目等因素,計算得到射束強度與分布最佳值,提高腫瘤區放療劑量和腫瘤控制效果的同時,減少周圍組織損傷,放射精密度高,靶向作用較顯著[10-11]。

本研究比較3D-CRT、IMRT放療技術在中晚期宮頸癌中的應用效果,療程結束后,兩組療效均較顯著,3D-CRT、IMRT通過靶區設定和放射線照射,有效抑制腫瘤細胞復制,誘導癌細胞凋亡,達到局部控制率改善的目的,但兩組治療有效率無明顯差異,不同于鄧鵬等[12]研究結果,這可能是本研究納入樣本量有限,導致結果存在一定的偏倚,尚需擴大樣本量作進一步證實。SCCA由子宮組織中提取,是一種腫瘤糖蛋白相關抗原,正常情況下血清含量較低,而當癌變發生后,細胞降解可導致大量SCCA釋放入血,其表達水平受腫瘤浸潤生長情況影響。CYFRA21-l是細胞角蛋白19片段,正常血清中往往以寡聚物的形式存在,正常組織中含量很低,而在腺癌、鱗癌中含量明顯升高。血清SCCA、CYFRA21-l表達水平可反映腫瘤生長情況,為腫瘤療效評估和復發提供量化參考。本研究中,IMRT組治療后血清SCCA、CYFRA21-l水平低于3D-CRT組,表明IMRT治療更有利于抑制腫瘤細胞增殖與分裂,控制病情進展,效果優于3D-CRT。本研究也顯示IMRT組治療后CI相對更趨向于1,且HI水平低于3D-CRT組,適形度、均勻性更佳,與楊東明等[13]研究結果一致,IMRT有效勾畫靶區與危及器官,實施精準放療,在中晚期宮頸癌治療中應用效果較顯著。

腫瘤細胞增殖過程中往往伴有機體免疫應答減弱表現,機體免疫水平與其對腫瘤的負擔呈現正相關,免疫抑制越強,腫瘤負擔也隨之加重[14]。T淋巴細胞是胸腺中成熟淋巴細胞,執行細胞免疫功能,外周血T淋巴細胞水平可側面反映機體免疫功能變化。本研究顯示,療程結束后,兩組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+低于治療前,且3D-CRT組CD3+、CD4+和CD4+/ CD8+水平低于IMRT組,說明3D-CRT、IMRT治療均會引起中晚期宮頸癌患者免疫抑制,但IMRT的影響相對于3D-CRT較小,IMRT優化照射野參數,控制放射后損傷細胞修復,保護危險器官,減輕放射損傷,具有較好的增益效果。宮頸處于盆腔下部位置,和周圍組織毗鄰,且結直腸、小腸、膀胱、輸尿管等,均對射線敏感性較高,因此周圍組織放射損傷也較為常見。Kim等[15]研究顯示, IMRT可降低腫瘤鄰近膀胱、直腸受量,保證腫瘤劑量覆蓋,并通過減少膀胱、直腸、小腸、骨髓受照劑量降低相關放療并發癥發生風險。本研究中IMRT組危及膀胱、直腸、小腸、股骨頭、骨髓劑量小于3D-CRT組,IMRT組急慢性放射損傷程度相對較輕,表明IMRT能夠在一定程度上減輕重要器官損傷,IMRT可根據腫瘤形態、大小進行方案設計,通過多個放射源調整各個射野劑量,保證靶區高劑量的同時,最大限度降低周圍正常組織受量,降低放療毒副反應。

綜上,中晚期宮頸癌IMRT放療可提高腫瘤靶區適形度,實現靶區劑量優化,減輕危及器官急慢性損傷,降低血清腫瘤相關指標SCCA、Cyfra21-1水平,效果優于3D-CRT放療。