心電圖aVR T波形態聯合DFR預測急性ST段抬高型心肌梗死介入治療預后的相關性研究

韓娟娟,袁燕,張風雷

(東營市人民醫院,1.特檢科;2.心內科,山東 東營 257091)

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction,ASTEMI)以持續性缺血性胸痛為典型癥狀,可伴有心悸、惡心、嘔吐、發熱等其他癥狀,是冠心病危重類型之一,病死率和致殘率極高[1]。目前,ASTEMI首選治療策略為急診經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI),可迅速恢復冠脈血流,有效挽救患者存活心肌,改善預后[2]。但因ASTEMI累積缺血心肌范圍較大,部分患者PCI術后發生主要心血管不良事件(major cardiovascular adverse events,MACE)的風險仍很高,因此早期識別高危患者并準確評估預后極為關鍵[3]。心電圖因其可提供豐富的心電信息,加上操作簡單、價格低廉,成為ASTEMI最常用的檢查手段,其aVR導聯的T波形態可反映左室廣泛心內膜血供情況,對預測心血管病變患者預后具有深遠意義[4]。血漿D-二聚體/纖維蛋白原比值(D-dimer/fibrinogen ratio,DFR)與多種心血管疾病的不良預后相關[5],但是否與ASTEMI介入治療預后相關仍不清楚。為此,本研究旨在探討心電圖aVR T波形態聯合DFR與ASTEMI介入治療患者預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年2月至2022年8月東營市人民醫院收治的98例ASTEMI介入治療患者為研究對象。根據患者術后6個月是否發生主要心血管不良事件(MACE)分為MACE組(n=19)和非MACE組(n=79)。納入標準:(1)符合ASTEMI診斷標準[6];(2)符合介入治療指南規定[7],并于發病12 h內成功行PCI治療;(3)年齡18～85歲;(4)術前行心電圖檢查。排除標準:(1)合并嚴重并發癥者,如心源性休克、惡性心律失常、心臟驟停、急性心力衰竭等;(2)合并凝血功能障礙及肝、腎、腦、內分泌等系統有嚴重疾患者;(3)惡性腫瘤、嚴重感染性疾病者;(4)伴有其他心臟疾病者,如先天性心臟病、心肌炎、心包炎、瓣膜病、變異性心絞痛等;(5)有起搏器植入史、心肌梗死病史者;(6)有心室預激、各種束支傳導阻滯或室性節律等影響心電圖檢查者;(7)拒絕參加隨訪研究及失訪者。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 包括年齡、性別、體質量指數(BMI)、吸煙史、飲酒史、疾病史、發病時間等。

1.2.2 心電圖檢查 患者入院后即刻進行床旁心電圖檢查,參數設定:定準電壓為10 mm/mV,紙速為25 mm/s,測量3個連續aVR導聯T波的振幅,取其平均值并結合T波方向觀察其形態變化,分為T波直立(振幅≥0.1 mV)和T波非直立(振幅<0.1 mV,包括正負雙向或負正雙向及低平、負向波)。

1.2.3 心臟彩超檢查 所有患者于入院后24 h內采用彩色超聲診斷儀進行心臟彩超檢查,探頭頻率為2～4 MHz,收集心功能相關指標,包括左室射血分數(LVEF)、左室收縮末徑(LVESD)和左室短軸縮短率(LVFS)。

1.2.4 實驗室指標檢測 所有患者于入院后24 h內采集患者空腹靜脈血3 mL,離心(3 000 r/min,5 min)取血漿檢測D-二聚體、纖維蛋白原水平,其中D-二聚體采用固相雙抗體夾心法檢測,纖維蛋白原采用凝血酶法檢測。

1.3 臨床預后評估

介入術后1 d至術后6個月對患者進行常規隨訪,以期間發生MACE(包括支架內血栓形成、支架再狹窄、急性心力衰竭、再發心肌梗死、腦卒中、死亡)作為終點事件進行分組,分為MACE組和非MACE組。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

隨訪結束后,有19例患者發生MACE(MACE組),發生率為19.39%(19/98),其余79例未發生MACE(非MACE組);兩組年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、疾病史及發病時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。MACE組心電圖aVR 導聯T波直立所占比例、LVEF、LVESD、LVFS及D-二聚體、纖維蛋白原、DFR水平均高于非MACE組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 各指標與MACE的相關性分析

Spearman分析顯示,T波形態、LVESD值、D-二聚體水平及DFR值與MACE的發生均呈正相關關系(P<0.05)。見表2。

表2 各指標與MACE的相關性分析

2.3 影響ASTEMI患者介入術后發生MACE的多因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示,T波形態、LVESD值、D-二聚體水平及DFR值均為ASTEMI患者介入術后發生MACE的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響ASTEMI患者介入術后發生MACE的多因素Logistics回歸分析

2.4 心電圖aVR T波形態聯合DFR預測ASTEMI介入治療患者預后的ROC曲線分析

ROC曲線顯示,T波形態、DFR預測ASTEMI介入治療患者預后的曲線下面積(AUC)分別為0.774、0.672,二者聯合預測的AUC為0.851,聯合預測價值更高。見圖1。

3 討論

ASTEMI中常見的危重類型為急性前壁心肌梗死,病變血管主要涉及左前降支的不同節段、左主干、左回旋支、右冠狀動脈等,通常伴隨多部位梗死[8]。ASTEMI患者病情進展迅速,尤其是老年患者,因合并多種基礎性疾病,更容易發生多支血管病變加重病情,進一步影響其心室正常功能,對患者近遠期預后造成嚴重威脅[9]。因此,早期準確評估ASTEMI患者冠狀動脈病變的相關情況,對保護心肌、預防并發癥以改善患者預后極其重要。

隨著心電學的不斷發展及相關研究的不斷深入,心電圖aVR作為右上限唯一導聯,已被證實在多種心血管疾病的診斷中有著較高的應用價值。其矢量方向為-150 °,投影軸方向的長軸于左下方指向右上方貫穿心臟,于右肩方向看則面對著左室腔,故aVR導聯正常情況下顯示的波群為負向P-QRS-T,主要反映室間隔基底部和右室流出道的心電活動信息[10]。而左前降支第一間隔支主要為室間隔基底部供血,當其近側發生急性閉塞或三支冠脈嚴重病變時,均會中斷室間隔基底部血供,促使心肌細胞因缺血缺氧出現損傷,發生能量代謝異常,進而干擾細胞的生理性復極化,使得aVR導聯中恰好面對這些缺血或梗死區域并代表復極化的T波出現相應改變,即由倒置變為直立[11]。鄭曉斌等[12]研究發現,與aVR導聯T波倒置組比較,T波直立組患者心臟功能更差,平均住院時間更長。這表明aVR導聯T波形態在預測ASTEMI患者預后中有一定的應用價值。D-二聚體為纖維蛋白的降解產物之一,其水平升高提示機體內存在繼發性纖維蛋白溶解亢進和血栓形成,可作為纖溶指標反映體內的高凝狀態,常用于監測血栓相關性疾病的發展進程[13]。纖維蛋白原是一種凝血因子,可增加血液粘滯性和外周阻力,促進血栓形成、血管阻塞,其水平隨凝血系統激活而上升,可作為凝血指標用于評估ASTEMI患者危險分層及預后[14]。本研究發現,MACE組心電圖aVR 導聯T波直立所占比例、LVEF、LVESD、LVFS及D-二聚體、纖維蛋白原、DFR水平均高于非MACE組,且其中T波形態、LVESD值、D-二聚體水平及DFR值與MACE的發生均呈正相關,進一步分析T波形態、LVESD值、D-二聚體水平及DFR值均為ASTEMI患者介入術后發生MACE的獨立危險因素。與鄭曉斌等[12]、單和英等[15]研究結論相似,提示心電圖aVR導聯T波直立及D-二聚體、DFR水平可能進一步影響ASTEMI患者心臟功能狀態,與MACE的發生相關,是導致預后不良的獨立危險因素,針對這類患者臨床在進行急診PCI的同時應及時給予相應的預防和治療措施以改善預后。另外,徐佳等[16]研究發現,DFR作為反映纖溶/凝血平衡的一項新指標,用于診斷成栓性疾病的價值不低于D-二聚體,甚至更高。為此,本研究將心電圖aVR T波形態與DFR聯合用于預測ASTEMI介入治療患者預后,既能直觀的顯示患者心電活動信息,評估心肌再灌注損傷情況,又可較靈敏反映介入治療后的溶栓效果,以便盡早預防新的血栓形成影響冠脈血流恢復,從而更加全面的評價疾病本身,故二者聯合預測價值更高。

綜上,心電圖aVR T波形態和DFR水平與ASTEMI介入治療患者預后相關,且是獨立危險因素,二者聯合對患者預后具有較高的預測價值。