右美托咪定對合并冠心病的老年髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期心肌損傷的影響

楊歡,韓靜霏,雷彥燕,姜巧巧,鄧?yán)?鄒田田

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科,新疆 烏魯木齊 830054 )

近年來隨著社會人口老齡化發(fā)展,行髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者越來越多。但老年患者常伴隨基礎(chǔ)疾病,機(jī)體儲備功能降低,對手術(shù)及麻醉的耐受性差[1]。合并冠心病的老年患者,由于本身心臟儲備功能低下,加上手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和血流動力學(xué)波動,易誘發(fā)心肌缺血再灌注損傷,影響患者預(yù)后[2]。研究[3]顯示,在非心臟手術(shù)患者中,出現(xiàn)心肌損傷者的心血管不良事件風(fēng)險比未出現(xiàn)心肌損傷者顯著增高。因此,對于合并冠心病的老年髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,采取有效措施保護(hù)圍手術(shù)期心肌損傷有著重要意義。右美托咪定是臨床麻醉的常用輔助藥物,作為一種α2腎上腺素能受體激動劑,能夠產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用,減輕手術(shù)應(yīng)激。研究[4-5]報道,右美托咪定可通過減輕炎性應(yīng)激反應(yīng)和對抗缺血/再灌注損傷而有效保護(hù)心肌損傷。但針對合并冠心病的老年髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,右美托咪定是否能夠發(fā)揮心肌損傷保護(hù)作用尚不清楚。本研究擬探討右美托咪定對合并冠心病的老年髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期心肌損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月至2023年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的80例擇期行髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年冠心病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)擬行髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù);(2)年齡≥65歲;(3)合并冠心病;(4)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18.5～30.0 kg/m2;(5)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為II級或III級。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近1個月內(nèi)有心絞痛發(fā)作史者;(2)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者;(3)凝血功能障礙者;(4)合并嚴(yán)重精神異常者;(5)合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者;(6)有酗酒史者;(7)有右美托咪定使用禁忌癥者。按照麻醉方式不同將患者分為對照組與右美托咪定組,每組各40例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn),入組對象均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

入室后,對患者予以常規(guī)生命體征的監(jiān)測,建立外周靜脈通路。實施蛛網(wǎng)膜下腔與硬脊膜外聯(lián)合麻醉,患者采取側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾后,選擇L3-4間隙進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,給與0.50%羅哌卡因注射液(瑞典AstraZeneca AB)1.5 mL,將麻醉平面控制在T8-10。術(shù)中右美托咪定組予以右美托咪定(辰欣藥業(yè)股份有限公司)靜脈泵注,開始時劑量為2～4 μg·kg-1·min-1,10 min后按0.2～0.4 μg·kg-1·min-1劑量維持輸注;對照組予以等容量生理鹽水泵注。術(shù)中控制患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)的波動在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)。手術(shù)結(jié)束前30 min,右美托咪定組停止右美托咪定泵注,對照組停止生理鹽水泵注。術(shù)畢,兩組均予以關(guān)節(jié)腔周圍局部封閉,控制疼痛視覺模擬評分(VAS)≤3分。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、手術(shù)切皮后30 min及術(shù)畢抽取患者靜脈血3 mL,經(jīng)離心(4 ℃、3 000 r/min,離心半徑為13.5 cm,10 min)獲得血漿,用于氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB) 、肌鈣蛋白(cTn) I的檢測,其中NT-proBNP的檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法,CK-MB、cTn I的檢測方法為干式電化學(xué)免疫法。記錄兩組患者術(shù)前、手術(shù)切皮后30 min及術(shù)畢時MAP、HR。記錄兩組術(shù)后30 min鎮(zhèn)靜-躁動評分(sedation-agitation scale,SAS),SAS評分根據(jù)分值分為危險躁動(7分)、很躁動(6分)、躁動(5分)、安靜合作(4分)、鎮(zhèn)靜(3分)、很鎮(zhèn)靜(2分)、不能喚醒(1分);并記錄兩組術(shù)后4 h VAS評分,評估越高說明患者疼痛程度越重。記錄兩組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)和術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組心肌損傷標(biāo)志物比較

術(shù)前,兩組血清CK-MB、cTnI及NT-proBNP水平均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。手術(shù)切皮后30 min和術(shù)畢時,兩組血清CK-MB、cTnI及NT-proBNP水平均增高(P<0.05),但右美托咪定組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清心肌損傷標(biāo)志物比較

2.2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前,兩組MAP和HR無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。手術(shù)切皮后30 min和術(shù)畢時,兩組MAP和HR均增高(P<0.05),但右美托咪定組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛評分比較

相比于對照組,右美托咪定組術(shù)后30 min SAS評分和術(shù)后4 h VAS評分均降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后30 min SAS評分和術(shù)后4 h VAS評分比較分)

2.4 兩組不良反應(yīng)和術(shù)后住院時間比較

兩組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。右美托咪定組術(shù)后住院時間略短于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)和術(shù)后住院時間比較

3 討論

右美托咪定可抑制手術(shù)應(yīng)激,抑制血流動力學(xué)波動,在心血管手術(shù)中應(yīng)用能夠抵抗缺血再灌注損傷,已被證實具有心肌保護(hù)作用[6-7]。但目前關(guān)于其對非心臟手術(shù)后心肌損傷的影響尚不清楚。本研究結(jié)果表明,右美托咪定能夠減輕合并冠心病的老年髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期心肌損傷,有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示,與對照組進(jìn)行比較,右美托咪定組在手術(shù)切皮后30 min和術(shù)畢時血清CK-MB、cTnI及NT-proBNP水平均降低,提示右美托咪定對合并冠心病的老年髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期心肌損傷有保護(hù)作用。髖/膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大,會引起患者出現(xiàn)明顯應(yīng)激反應(yīng),使其出現(xiàn)心血管功能改變[8]。對于合并冠心病的老年患者而言,由于本身機(jī)體心臟儲備功能低下,在手術(shù)應(yīng)激作用下,交感神經(jīng)興奮性增高及血流動力學(xué)波動等因素,常常會導(dǎo)致心肌損傷的發(fā)生[9]。血漿心肌酶含量是反映心肌損傷狀況的重要指標(biāo)。CK-MB是一種肌酸激酶同工酶,廣泛存在于心肌組織,其檢測對于心肌損傷的檢測有著重要意義[10]。cTnI在心肌損傷檢測中有較高敏感度、特異度,當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧時,cTnI進(jìn)入血液中的含量隨之,因此cTnI能夠反映心肌損傷嚴(yán)重程度[11]。NT-proBNP是可靠的心功能評估指標(biāo),心肌發(fā)生急性缺血、缺氧時,也可導(dǎo)致血液NT-proBNP表達(dá)上調(diào)[12]。NT-proBNP還是左心室收縮功能損傷的重要指標(biāo),其檢測有助于患者心功能的評價[13]。于右美托咪定除了具備鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用外,還能夠抑制交感神經(jīng)興奮性,降低炎癥應(yīng)激水平,減少循環(huán)中氧自由基的產(chǎn)生[14],因而能夠發(fā)揮保護(hù)心肌功能的作用。

血流動力學(xué)是影響圍術(shù)期心肌損傷的重要因素,維持血流動力學(xué)穩(wěn)定有助于保護(hù)圍術(shù)期心肌損傷[15]。本研究結(jié)果顯示,與對照組比較,右美托咪定組在手術(shù)切皮后30 min和術(shù)畢時MAP和HR均降低,表明右美托咪定能夠減輕合并冠心病的老年髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學(xué)波動,這可能是右美托咪定能夠通過激活神經(jīng)節(jié)突觸前膜α2受體,使得腎上腺素分泌減少和交感神經(jīng)興奮性抑制,從而有助于血流動力學(xué)的穩(wěn)定是其發(fā)揮心肌保護(hù)作用的重要原因之一[16-17]。

本研究結(jié)果還顯示,相比于對照組,右美托咪定組術(shù)后30 min SAS評分和術(shù)后4 h VAS評分降低,表明右美托咪定能夠產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果,與既往報道[18-20]一致。本研究還表明右美托咪定還能夠在一定程度上縮短患者術(shù)后住院時間,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與樣本量不足有關(guān),需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗證。另外,本研究中,兩組不良反應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)差異,說明右美托咪定術(shù)中輸注是安全的。

綜上,對于合并冠心病的老年髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,術(shù)中輸注右美托咪定能夠減輕其圍術(shù)期心肌損傷,有利于患者術(shù)后恢復(fù),且安全性良好,值得臨床推廣。