胸腔鏡輔助下MIPO治療創傷性多發肋骨骨折的臨床療效

李震宇,張朋朋,常亮,韓全勝,龐文勇,閔玉叢,張磊冰

(貴州省人民醫院急診外科,貴州 貴陽 550002)

多發性肋骨骨折(rib fractures,RF)是胸部最常發生的外傷,常合并連枷胸、肺挫裂傷、血氣胸而使傷情復雜,病情危重,易引發呼吸衰竭和/或循環衰竭[1-2]。RF治療方法包括保守治療與手術治療,胸廓加壓包扎、肋骨牽引、呼吸機輔助呼吸是常采用的保守治療方式。研究顯示:對創傷性RF采用保守治療時,患者疼痛明顯且持續時間較長、術后并發癥發生率較高、治療時間周期較長、骨折遲緩愈合或者畸形愈合等不足[3]。針對上述臨床問題,手術復位內固定較保守治療具有明顯優勢。但是,傳統的手術復位內固定存在手術切口大,術后感染風險較高,恢復時間較長等問題[4-5]。

隨著微創外科技術的不斷進步,電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery,VATS)的快速發展,VATS正發展成為創傷性肋骨骨折的治療技術[2.6]。近年來,手術材料學的高速發展和手術技能的快速提升,微創鋼板內固定術(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)被逐步應用于創傷性RF的治療,而這一手術治療方式的優勢也日益凸顯,逐漸得到國內外專家的青睞,但目前尚未得到廣泛推廣應用,缺乏MIPO技術治療肋骨骨折中的大量臨床研究是主要原因,因此,亟待需要前瞻性和回顧性的臨床研究評價VATS輔助MIPO 技術治療創傷性RF的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年1月至2020年12月貴州省人民醫院胸外科收治的手術治療的創傷性RF患者臨床資料,共計124例。分別采用了VATS輔助下MIPO技術(MIPO組,n=64) 和開放性肋骨骨折切開復位術(切開復位組,n=60) 。MIPO組:男性44 例,女性20 例;年齡(55.9±10.7)歲;左側、右側和雙側肋骨骨折分別為 22 例、 30 例和12例;高處墜落傷21 例,交通傷 20 例,重物砸傷10例,摔傷9 例,其他類型損傷4例。切開復位組:男性 44 例,女性 16 例;年齡(53.5±12.5)歲;左側、右側和雙側肋骨骨折分別為14 例、35 例、11例;交通傷 24 例,高處墜落傷22 例,摔傷8 例,重物砸傷4例,其他類型損傷2例。術前評估病情,充分告知患者及家屬兩種術式優缺點,綜合患者意愿及病情等情況選擇術式。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 (1) 年齡18～75周歲;(2) 胸部 CT 肋骨平掃+三維重建確診;(3)RF合并連枷胸,胸廓塌陷;(4)肋骨骨折合并肺挫裂傷及血氣胸;(5)疼痛嚴重、移位明顯的多發及單發肋骨骨折。

1.2.2 排除標準 (1) 病情危急需緊急開胸探查;(2)胸部X線或CT顯提示胸膜廣泛致密粘連;(3)不能耐受單肺通氣者;(4)VATS 術中轉開胸者;(5)合并頭部、腹部、脊柱、四肢等嚴重復合損傷患者;(6) 全身狀況無法耐受手術;(7)術前檢查有明顯手術禁忌;(8)臨床資料不完整。

1.3 治療方法

1.3.1 術前治療 常規吸氧、鎮痛、補液等治療,維持生命體征平穩。創傷性RF患者伴連枷胸,給予棉墊加壓胸帶外固定;患者伴血氣胸,可根據情況放置胸腔閉式引流管。術前均對所有患者進行胸部三維重建。

1.3.2 手術治療 手術最晚不超過2周,多于入院 7 d內完成手術。采用全身麻醉,雙腔氣管插管,健側臥位,行胸腔探查和胸內操作時,健側單肺通氣。

MIPO組:患側腋中線第7 肋間為觀察孔,放置切口保護套,胸腔鏡觀察胸內及肋骨骨折的情況。觀察孔再置入腔鏡吸引器、電鉤等行胸腔內止血、肺裂傷修補、清除積血等。再依據術前B超定位,并在胸腔鏡引導下,選取適當的切口,鈍性分離胸壁、肋間肌肉,盡量保證肌肉的完整性。游離顯露骨折斷端,盡量不剝離骨膜,復位肋骨,選用合適規格肋骨接骨板和螺釘完成固定。只固定主要的支撐肋骨,距離切口較遠,對胸廓的穩定起次要作用的肋骨可不予固定,也可對需要固定的肋骨用同樣小切口方法完成固定。

常規切開復位組:通常選取后外側切口,切開皮膚、皮下組織、離斷胸壁肌肉,充分暴露肋骨及斷端,經第5肋間進胸,行止血、清除血凝塊、肺裂傷修補術等。選取錯位明顯,用塑形的肋骨接骨板及螺釘完成肋骨固定。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術相關指標 比較MIPO組和切開復位組兩組患者手術實施的時間、手術中的出血量、手術切口長度、術后引流管放置時間、以及住院時間。

1.4.2 疼痛評分 疼痛評分:術后第3天、7天、6個月分別采用了視覺模擬數字評分法(VAS)進行疼痛評分的評估。

1.4.3 1年遠期預后 對患者1年遠期預后進行評估,分別評定為:痊愈、顯效、進步和無效四類。痊愈:胸壁無疼痛,無感覺異常,無呼吸功能障礙;顯效:偶感胸壁輕微疼痛,偶感胸壁感覺異常,無呼吸功能障礙;進步:時感胸壁輕微疼痛,時感胸壁感覺異常,有輕度呼吸功能障礙,胸壁外觀欠滿意;無效:胸壁感覺異常及疼痛,有呼吸功能障礙,影響生活及工作,胸壁外觀不滿意。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

如表1顯示,與常規切開復位組相比,MIPO組患者年齡、性別、致傷原因、骨折部位、肋骨骨折根數、胸部簡明創傷評分(AIS)差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組創傷性RF患者研究指標的比較

2.2 兩組患者手術相關指標比較

如表2顯示,與切開復位組相比,MIPO組患者實施的手術時間、手術中出血量、手術切口長度、引流管放置時間、住院時間差異均有統計學意義(P<0.05)。患者1診斷為右側第3～10肋骨骨折(圖1),如圖2所示,患者2診斷為左側 3～9肋骨折(圖2)?；颊?實施傳統內固定手術,患者2實施VATS輔助MIPO 技術(圖2C,圖2D,圖2E)。術后3 d復查患者肋骨 CT,患者恢復良好(圖1C、圖1D和圖2F)。

表2 兩組創傷性RF患者療效指標的比較

2.3 兩組患者疼痛評分的比較

肋骨骨折患者采用VAS進行疼痛評分的比較。兩組患者術前VAS評分差異無統計學意義(P>0.05);MIPO組術后3 d、7 d的VAS評分均低于切開復位組(P<0.05);切開復位組和MIPO組患者術后6個月VAS評分無統計學差異(P>0.05)。與術前VAS評分相比,切開復位組和MIPO組患者術后3 d、7 d和6個月VAS評分的差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 切開復位組和MIPO組肋骨骨折患者疼痛評分的比較分)

2.4 兩組患者術后并發癥發生率的比較

術后并發癥MIPO組和切開復位組分別發生8例(12.5%)和22例(36.7%)。MIPO組術后并發癥分別為:切口感染3例(4.7%),肺部感染3例(4.7%),肺不張2例(3.1%),胸腔積液0例;切開復位組術后并發癥分別為:切口感染8例(13.3%),肺部感染7例(11.7%),肺不張5例(8.3%),胸腔積液2例(3.3%)。與切開復位組相比,MIPO組患者術后并發癥發生率顯著降低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組創傷性RF患者并發癥指標的比較[n(%)]

2.5 兩組患者1年遠期療效評估

如表5顯示,胸腔鏡組患者1年遠期療效評估顯著優于傳統手術組,差異均有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組患者1年遠期預后評估比較[n(%)]

3 討論

術后快速康復理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)減少手術并發癥及應激,促進患者早期康復,縮短住院天數和術后早期正?；顒覽7]。隨著胸外科手術方式的改進,肋骨骨折的治療已向微創方向發展。VATS手術作為胸外科微創手術的代表,符合快速康復外科理念。 MIPO 技術在外傷后的骨科手術治療中得到廣泛應用, 且達到了術后快速康復[8]目的。目前,VATS輔助MIPO技術正逐步發展成為創傷性肋骨骨折的治療技術[9-10]。為評價VATS輔助MIPO技術治療創傷性RF的臨床療效,本研究采用了回顧性病例對照研究,結果顯示VATS輔助MIPO內固定術創傷小、疼痛輕、術后回復快,顯著提高臨床療效,尤其對于肋骨骨折根數小于10根的患者臨床療效更好,值得臨床推廣應用。

傳統手術定位方法不精確,手術需延長手術切口,切斷表皮神經,損傷較多胸壁及肋間肌肉,損傷神經及血管,由此增加出血量及手術創傷;VATS輔助MIPO 技術鈍性分離肌肉,有效減少胸壁肌肉的損傷面積,且不用開胸器撐開肋骨,對肋間神經損傷較小,減少術中出血量、手術創傷,術后疼痛顯著減輕。VATS輔助下,胸腔清理更徹底,殘留積液少,利于早期拔出引流管,有利于肺通氣功能改善,因此,患者術后恢復快,縮短住院時間。與康伯銘等研究一致[11-13],本研究結果顯示,在兩組患者在年齡、性別、致傷原因、骨折部位、肋骨骨折根數、胸部簡明創傷評分基線一致的情況上,與切開復位組相比,胸腔鏡組患者手術時間、術中出血量、手術切口長度、引流管放置時間、住院時間差異顯著降低。同時,胸腔鏡組患者術后并發癥發生率顯著降低,胸腔鏡組術后3 d,術后7 d VAS評分均顯著降低。胸腔鏡組術后3 d,術后7 d VAS評分均顯著降低于傳統手術組。以上研究結果顯示:VATS輔助MIPO 技術在創傷性RF的治療中促進了術后快速康復。

患者術后生活質量的提升是臨床診療工作中的重要內容[14]。隨著微創外科技術的成熟,這一項內容在臨床工作中更應該受到高度重視。相對于傳統肋骨切開復位內固定,胸腔鏡輔助微創手術創傷小、切口小,但不明確是否遠期生活質量也得到顯著提升。與汪方清等[15]研究一致,本研究通過對患者術后1年的胸壁感覺、運動、疼痛、呼吸功能和美觀程度進行評價,生活及工作影響的情況進行評估,結果顯示:胸腔鏡組術后1年的預后顯著優于傳統手術組。提示:VATS輔助MIPO 技術應用于創傷性RF符合微創外科理念,顯著改善預后,提升患者術后生活質量。

微創手術是ERAS最重要的內容,但是做好圍手術期的管理也十分重要。創傷性RF患者疼痛明顯,疼痛導致患者抑制咳嗽,易于出現肺不張及肺部感染;而且,疼痛可使胸廓活動受限,加重呼吸衰竭。因此,術前和術后,采用口服、肌肉注射或靜脈等多重方式,依據個體差異,對患者進行有效鎮痛,盡可能減少患者圍手術期疼痛,促進早期康復[16]。肺部管理是創傷性RF圍手術期管理的重要內容。因肋骨骨折,患者胸廓受到破壞,患者呼吸動度受限,易引起形成肺實變或肺不張等癥狀,影響肺功能。因此,促進咳嗽排痰,保持呼吸道通暢,同時,早期使用廣譜抗生素預防感染。創傷性RF患者合并急性呼吸窘迫綜合征,保證循環穩定,盡早使用呼吸機輔助呼吸,改善肺通氣。合并連枷胸、嚴重肺挫傷、血氣胸的、老年患者,既要防止創傷性休克及臟器衰竭的發生,又要嚴格控制液體攝入,以免加重心臟負擔及肺水腫[17]。

胸腔鏡手術優勢明顯,應用廣泛,但并非適應所有患者。 經過術前檢查合并急性呼吸窘迫綜合征;懷疑心臟、大血管損傷;懷疑食管、氣管嚴重損傷,生命體征不平穩、循環不穩定,不建議胸腔鏡手術。

綜上所述,與傳統肋骨骨折切開復位內固定手術相比,VATS輔助MIPO 技術治療RF具有切口小、手術創傷小、術后并發癥少、住院時間短等諸多優點,值得臨床推廣應用。